Abstract
Doelstellingen. Het doel van deze studie was de veiligheid en doeltreffendheid te onderzoeken van borststimulatie als interventie om postdatisme te voorkomen en als hulpmiddel bij het spontaan op gang komen van de bevalling. Methoden. Primigravidas met cephalische presentatie, zonder hoog-risico factor, werden gerekruteerd tussen 36 en 38 weken zwangerschap. 200 patiënten werden gerekruteerd en gerandomiseerd in twee groepen (n = 100). Borststimulatie werd geadviseerd aan de ene groep, maar niet aan de andere groep. Bishop’s scoring werd uitgevoerd bij 38 weken en herhaald bij 39 weken zwangerschap. Maternale en foetale uitkomsten werden vergeleken in de twee groepen. Resultaat. De Bishop’s score veranderde van 3,12 (±1,01) naar 3,9 (±1,08) in de controlegroep en van 3,02 (±0,82) naar 6,08 (±1,29) in de borststimulatiegroep na één week ( waarde < 0,0001). De zwangerschapsduur bij de bevalling was 39,5 (±2,3) weken in de controlegroep en 39,2 (±2,8) weken in de interventiegroep ( waarde: 0,044). Er was een verhoogde kans op een vaginale bevalling in de interventiegroep (P-waarde: 0,046). Duur van de bevalling, hyperstimulatie, aanwezigheid van meconium bevlekte liquor, postpartum bloeding, en neonatale uitkomsten waren vergelijkbaar in beide groepen. Conclusie. Borststimulatie bij laag-risico primigravidas helpt bij cervicale rijping en verhoogt de kans op een vaginale bevalling.
1. Inleiding
Spontane aanvang van de bevalling heeft betere maternale en foetale resultaten en meer kans op vaginale bevalling in vergelijking met geïnduceerde bevalling. Om de mogelijke foetale en neonatale nadelige gevolgen van postdatisme te ondervangen, wordt inductie van de bevalling veelvuldig toegepast. Veel niet-farmacologische methoden zijn gebruikt voor cervicale rijping sinds eeuwen in verschillende culturen en een recent onderzoek suggereert dat een aanzienlijk deel van de vrouwen deze methoden gebruiken om de bevalling op te wekken . Borstmassage en stimulatie van de tepels is zo’n methode die door sommige auteurs is bestudeerd, hoewel het onderzoek beperkt is. Borststimulatie bevordert het vrijkomen van oxytocine uit de hypofyse achteraan, wat leidt tot het rijpen van de baarmoederhals. Er is geen bewijs dat borststimulatie een levensvatbare methode is voor weeënopwekking. Weinig studies hebben een abnormaal foetaal hartritmepatroon aangetoond na borststimulatie bij hoog-risico zwangerschappen. Primigravidas hebben meestal minder gunstige cervicale bevindingen in vergelijking met multigravidas en hebben meer kans op interventies voor cervicale rijping. Daarom kozen wij primigravidas met een laag risico voor onze studie. Borststimulatie is niet zo snel als farmacologische methoden om de bevalling op te wekken en daarom is de juiste timing voor het starten van deze interventie belangrijk. Cochrane reviews in 2012 suggereren dat bevalling na 41 weken zwangerschap geassocieerd is met meer perinatale risico’s. Borstmassage is cultureel meer aanvaardbaar bij Indiase vrouwen. Wij adviseren in ons centrum al tientallen jaren borststimulatie bij laagrisicopatiënten na 38 weken zwangerschap en hebben gunstige resultaten gezien. De doeltreffendheid en veiligheid van borststimulatie zijn nog niet bewezen en daarom werd deze studie uitgevoerd om het gunstige effect van borststimulatie weer te geven en om de techniek van deze manoeuvre te standaardiseren.
2. Methoden
De studie werd uitgevoerd in een tertiair zorgcentrum van Noord-India over een periode van zes maanden in 2012. Er werd ethische goedkeuring verkregen van de institutionele ethische commissie van het Maulana Azad Medical College, New Delhi, waar de studie werd uitgevoerd. 200 opeenvolgende zwangere vrouwen die een prenatale kliniek bezochten, werden gerekruteerd tussen 36 en 38 weken zwangerschap na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming voor inclusie in de studie. Ze kregen uitleg over de risico’s en voordelen van de procedure, inclusief de kans op een vroege bevalling. De inclusiecriteria waren primigravida met cephalische presentatie, zonder enige hoge risicofactor. Deze hoge risicofactoren waren zwangerschapsdiabetes, hypertensie, ongecontroleerde hypothyroïdie, medische aandoeningen of een voorgeschiedenis van onvruchtbaarheid. 200 patiënten werden gerekruteerd en gerandomiseerd in twee groepen van 100 elk door middel van een computergegenereerde volgorde. Bij alle patiënten werd bij 38 weken zwangerschap een baseline cervixscore met Bishop’s score uitgevoerd, samen met een bekkenbeoordeling. Eén groep werd aangewezen als interventiegroep en kreeg borstmassage vanaf 38 weken zwangerschap. In een poging de techniek te standaardiseren, kregen de patiënten een twee minuten durende video te zien van de borstmassagetechniek, waarbij de hele borst van de periferie naar het midden, inclusief de tepel, werd gemasseerd met inheemse olie. De vrouwen werd geadviseerd drie keer per dag 15 tot 20 minuten lang elke kant van de borst te masseren. Zij kregen het advies dagelijks een dagboek bij te houden van de manoeuvre en dit te laten zien bij een volgend bezoek. De andere groep kreeg geen interventie. De patiënten werd aangeraden wekelijks op te volgen in de prenatale kliniek en zich onmiddellijk te melden op de verloskundige spoeddienst in geval van buikpijn, lekkage of bloeding per vaginum, of in geval van verminderde foetale bewegingen. Bij 39 weken werd de Bishop’s score herhaald om de verandering in cervicale scores in beide groepen te zien. Alle vaginale onderzoeken werden door dezelfde auteur uitgevoerd om bias van de waarnemer uit te sluiten. Het bekkenonderzoek voor Bishop’s score werd bij de meeste patiënten door een van de auteurs gedaan. De patiënten die de manoeuvre niet hadden uitgevoerd zoals geadviseerd, werden uitgesloten van het onderzoek. De patiënten die minstens drie massages van elk 10 minuten hadden uitgevoerd, werden in de studie opgenomen. De maternale en foetale resultaten werden in beide groepen geobserveerd. Het medisch personeel dat de bevalling van deze patiënten leidde, werd geblindeerd voor de interventie. De studieopzet wordt weergegeven in figuur 1.
Maternale uitkomsten werden geëvalueerd in de vorm van verandering in de Bishops-score na 1 week in beide groepen: zwangerschapsduur bij bevalling, begin van de bevalling (spontaan/geïnduceerd), inductie voor postdatisme, wijze van bevallen (vaginaal/LSCS), LSCS voor mislukte inductie, duur van de bevalling, bewijs van hyperstimulatie, bewijs van met meconium bevlekte liquor tijdens de bevalling, postpartumbloeding, en tevredenheid van de moeder. Postdatisme werd gedefinieerd als een zwangerschapsduur van meer dan 41 weken. De zwangerschapsduur werd berekend aan de hand van een echografie van het eerste trimester indien de vrouw een dergelijke echografie had. Als er geen eerste trimesterscan beschikbaar was en de vrouw zeker was van haar laatste menstruatie met eerdere regelmatige cycli, gebruikten we die voor de berekening van de zwangerschapsduur. De duur van de bevalling omvatte zowel de eerste (latente en actieve) als de tweede fase van de bevalling. Inductie werd uitgevoerd met intracervicale dinoprostone-gel (maximaal drie doses), gevolgd door oxytocine-infuus. Mislukte inductie werd gedefinieerd als het niet overgaan naar de actieve fase van de bevalling na 12 uur amniotomie en/of oxytocine-infusie. Ons ziekenhuis volgt het beleid van actieve behandeling van de bevalling bij alle patiënten; daarom werd het toegepast in beide studiegroepen. Strikte inclusiecriteria, strikte diagnose van de bevalling, vroege amniotomie, frequente beoordeling van de bevalling om de voortgang te verzekeren, en hoge dosis oxytocine voor dystocie zijn de componenten van actief beheer van de bevalling. Het optreden van hyperstimulatie (enkele weeën die 2 minuten of langer duren of een weeënfrequentie van vijf of meer in 10 minuten) en postpartum hemorragie (bloedverlies na de bevalling met hypovolemie tot gevolg of waardoor een vrouw symptomatisch wordt door bloedverlies) werden waargenomen in beide groepen.
Neonatale uitkomsten werden waargenomen in de vorm van Apgar score < 7 na vijf minuten, noodzaak van neonatale intensive care unit (NICU) opname, neonatale morbiditeiten zoals sepsis, asfyxie, geelzucht, ademnood, en foetale of neonatale dood.
De maternale en foetale uitkomsten in beide groepen werden vergeleken. SPSS versie 17 en Microsoft Excel 2007 werden gebruikt voor statistische analyses. χ2-test werd gebruikt voor de vergelijking van categorische variabelen en Student’s -test werd gebruikt voor de vergelijking van continue variabelen. waarden < 0,05 werden als significant beschouwd. Odds ratio’s zijn vervolgens berekend.
3. Resultaten
Er waren 100 vrouwen in elke groep. Eén patiënte ging verloren voor follow-up in de geen-interventiegroep en de rest van de patiënten () werd geanalyseerd. De karakteristieken van de patiënten in de interventie- en de geen-interventiegroep staan vermeld in tabel 1. Maternale en foetale uitkomsten zijn vermeld in respectievelijk Tabel 2 en Tabel 3. De significante resultaten waren verandering in Bishop’s score na één week, de zwangerschapsduur bij de bevalling, en de wijze van bevallen. De borststimulatie groep had betere resultaten dan de geen borststimulatie groep in termen van deze hierboven vermelde parameters. De Bishop’s score in de controlegroep veranderde van 3,12 (±1,01) naar 3,9 (±1,08) na één week en van 3,02 (±0,82) naar 6,08 (±1,29) in de borststimulatiegroep en deze bevinding was significant ( waarde < 0,0001). De zwangerschapsduur bij de bevalling was 39,5 (±2,3) weken in de controlegroep en 39,2 (±2,8) weken in de interventiegroep ( waarde: 0,044). Er was een verhoogde kans op een vaginale bevalling in de interventiegroep ( waarde: 0,046). Een keizersnede wegens mislukte inductie kwam 3,63 keer vaker voor in de controlegroep dan in de borststimulatiegroep, hoewel de resultaten statistisch niet significant waren. Andere indicaties voor een keizersnede in beide groepen waren cephalopelvic disproportie, foetale nood, en meconium bevlekte liquor in de vroege bevalling. Inductie voor postdatisme kwam ook vaker voor in de controlegroep. Postpartum bloeding werd waargenomen in zes procent van de gevallen in de controlegroep, maar niet in de interventiegroep. Er werd geen significant verschil waargenomen in foetale uitkomst in beide groepen.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Gestationele leeftijd: periode van de zwangerschap; LSCS: keizersnede in het onderste segment. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NICU: Neonatale Intensive Care Unit. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Borststimulatie manoeuvre was aanvaardbaar voor 92 patiënten in interventiegroep en zij klaagden niet over enig ongemak. Vijf patiënten hadden problemen met privacy en ruimte om deze manoeuvre uit te voeren. Drie patiënten klaagden over ongemak tijdens het uitvoeren van de borststimulatie.
4. Discussie
Borststimulatie is een niet-farmacologische methode die kan worden gebruikt voor het rijpen van de baarmoederhals en het verhogen van de kans op het begin van de bevalling en dus het vermijden van inductie van de bevalling voor postdatisme. Andere potentiële voordelen zijn het voorkomen van langdurige bevalling en postpartum bloeding. Veel onderzoekers hebben gepleit voor stimulatie van de tepels als inductiemethode, maar wij zijn van mening dat massage van de hele borst, inclusief de tepels, een meer haalbare en aanvaardbare methode is voor Indiase vrouwen, omdat deze cultureel meer aanvaardbaar is. Onze ervaring is ook dat patiënten zich meer op hun gemak voelen bij borststimulatie dan bij tepelstimulatie, die soms pijnlijk is. Inductie van de bevalling wordt geassocieerd met een hogere kans op een keizersnede. Borstmassage op korte termijn kan de noodzaak van weeëninductie verminderen met de kans dat de patiënt spontane weeën krijgt voor 41 weken zwangerschap. Het kan ook de kans op een keizersnede verlagen door de inductie voor postdatisme te verminderen en ook de kans op een succesvolle inductie te verhogen. Cochrane systematic reviews, 2012, concludeerde dat weeëninductie na 41 voltooide weken is geassocieerd met minder perinatale sterfgevallen in vergelijking met voortzetting van de zwangerschap na . Cochrane Systematic Reviews, 2010, analyseerde zes onderzoeken en concludeerde dat borststimulatie gunstig lijkt bij laag-risico termijnzwangerschappen, maar verder onderzoek is nodig om de veiligheid ervan te evalueren.
Bishop’s score is een goede indicator van pre-inductie van cervicale status en een voorspeller van vaginale bevalling; vandaar dat het werd gebruikt voor het bestuderen van het effect van interventie op cervicale status in onze studie. De resultaten van onze studie toonden een significante verandering aan in de Bishop’s score na één week in de borststimulatiegroep in vergelijking met de controlegroep. Er was een gemiddelde verandering van 3,60 ± 1,2 in Bishop’s score na een week bij de interventiegroep proefpersonen in vergelijking met 0,78 ± 0,1 bij de controlegroep proefpersonen in onze studie. In een andere studie, uitgevoerd bij 200 primigravidas die het effect van unilaterale borststimulatie evalueerden, was er een gemiddelde verandering van 3,90 ± 2,39 punten in cervicale score bij de proefpersonen van de studiegroep vergeleken met 0,50 ± 0,67 bij de proefpersonen van de controlegroep. Bij een cross-over studie met 78 van de oorspronkelijke 200 patiënten was er bij de studiegroep (ex-studiegroep) een gemiddelde verandering in cervicale score van 3,84 ± 2,24 vergeleken met de controlegroep (ex-studiegroep), (1,43 ± 1,08) . Onze resultaten waren in samenhang met deze studie en het toont aan dat borststimulatie een duidelijke rol heeft in cervicale rijping.
Cesarean sectie was significant minder in borststimulatie groep in vergelijking met controlegroep (8% versus 20,4%) die statistisch significant was ( waarde: 0,046) hoewel volgens de Cochrane reviews, 2010, geen significant verschil werd ontdekt in het percentage keizersnedes (9% versus 10%, RR 0,90, en 95% CI 0,38 tot 2,12) in deze twee groepen . Een ander voordeel van borststimulatie is de vermindering van het aantal postpartum bloedingen. Geen van de patiënten had een postnatale bloeding in de interventiegroep in vergelijking met 6,12% patiënten in de controlegroep in onze studie. Een belangrijke vermindering van het percentage postpartum bloedingen werd gerapporteerd (0,7% versus 6%, RR 0,16, en 95% CI 0,03 tot 0,87) in Cochrane Reviews.
Intrapartum hyperstimulatie met of zonder niet geruststellende foetale hartslag is gerapporteerd dat hoger is in borststimulatie groep in vergelijking met controlegroep in sommige studies, terwijl andere geen significant verschil hebben gerapporteerd. In onze studie een patiënt had hyperstimulatie in borst stimulatie groep en geen in de controlegroep. Aanwezigheid van meconium bevlekte liquor was ook niet significant verschillend in beide groepen in onze studie zoals ook waargenomen in andere studies. We vonden ook dat de foetale resultaten vergelijkbaar waren in beide groepen. Vergelijkbare resultaten met betrekking tot de foetale resultaten werden ook waargenomen in andere studies. Onze studie rapporteerde geen nadelige maternale of foetale effect in borst stimulatie groep en dus vonden we dat borst stimulatie veilig is in laag-risico primigravida.
Het nut van borst stimulatie in hoog-risico zwangerschappen met inbegrip van grote multipara’s en vorige keizersnede is bestudeerd en bewezen effectief te zijn, maar de veiligheid bij deze patiënten moet verder worden geëvalueerd. Wij hebben geen hoog-risico patiënten in onze studiegroep opgenomen omwille van de uniformiteit van de gegevens. Cochrane-reviews suggereren ook dat het niet moet worden gebruikt bij vrouwen met een hoog risico totdat de veiligheid volledig is geëvalueerd. De verwijzing naar vermindering van postpartum bloedingen in de Cochrane Review omvat studies waarin tepelstimulatie intrapartum werd uitgevoerd, wat mogelijk niet van toepassing is op deze studie, waarin borststimulatie ruim voor de bevalling werd uitgevoerd. Daarom omvatten andere potentiële voordelen preventie van langdurige arbeid en postpartum bloeding, die moeten worden opgehelderd.
Maternale tevredenheid was 92% en zelfs degenen die niet tevreden waren hadden milde klachten. Er werd geen stopzetting van de interventie of terugtrekking uit de studie gemeld in deze proef. Borststimulatie is ook gunstig in termen van economische aspecten in vergelijking met andere farmacologische middelen. Het kan gemakkelijk worden gebruikt in settings met weinig middelen om verdere kosten te verminderen, omdat het de kans op inductie voor postdatisme (Odd’s ratio: 3,16) en keizersnede voor mislukte inductie (Odd’s ratio: 3,63) minimaliseert.
De sterke punten van de studie zijn dat er zeer weinig gerandomiseerde trials zijn. Uniformiteit van gegevens en standaardisatie van de manoeuvre hebben plaatsgevonden. De resultaten zijn bemoedigend voor gebruik in settings met weinig middelen. De beperkingen zijn dat de steekproefomvang kleiner is. Er kan sprake zijn van vertekening bij de rekrutering van proefpersonen die gemotiveerd zijn om deel te nemen en van vertekening bij de interventie, waarbij proefpersonen die naar de massagegroep zijn gerandomiseerd, ertoe kunnen zijn aangezet andere interventies te proberen, aangezien er geen placebo-arm is. De beoordeling van de cervicale verandering was subjectief. Echter, om deze waargenomen bias te minimaliseren, voerde één auteur het vaginale onderzoek uit. Deze studie moet gerepliceerd worden in hoog-risico groepen waar het aantal keizersneden hoog is. Verdere studies zijn aangewezen.
Borststimulatie bij primigravidas met een laag risico helpt bij het rijpen van de baarmoederhals en het tijdig op gang komen van de bevalling zonder gebruik van enige farmacologische middelen. Zelfs als de patiënten in de borststimulatiegroep geen spontane weeën krijgen, zijn er verhoogde kansen op succesvolle inductie voor postdatisme en vaginale bevalling omdat de Bishop’s score waarschijnlijk hoger is. Er waren geen maternale of foetale risico’s aan verbonden zoals waargenomen in deze studie. Daarom kan het routinematig gebruik van borststimulatie bij primigravidas met een laag risico een veilige, efficiënte en kosteneffectieve interventie zijn om nadelige perinatale effecten geassocieerd met postdatisme te vermijden. Borststimulatie is economisch voordelig in vergelijking met andere farmacologische middelen; vandaar dat het nuttig is in settings met weinig middelen.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.