Bronchial Thermoplasty in Severe Asthma: Best Practice Recommendations from an Expert Panel

Abstract

Bronchiale thermoplastiek (BT) is een bronchoscopische behandeling voor patiënten met ernstig astma die symptomatisch blijven ondanks optimale medische therapie. In dit “expert best practice” artikel worden de achtergrond en praktische aspecten van BT belicht. Gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studies hebben aangetoond dat BT veilig en effectief is in het verminderen van ernstige exacerbaties, het verbeteren van de levenskwaliteit, en het verminderen van bezoeken aan de spoedafdeling. Vijf jaar follow-up studies hebben bewijs geleverd van de functionele stabiliteit van met BT behandelde patiënten met persistentie van een klinisch voordeel. De Global Initiative for Asthma (GINA) richtlijnen stellen dat BT kan worden overwogen als een behandelingsoptie voor volwassen astmapatiënten bij stap 5. De selectie van patiënten voor BT vereist een nauwe samenwerking tussen interventie-pulmonologen en specialisten op het gebied van ernstig astma. De belangrijkste criteria voor de selectie van patiënten voor BT zullen worden besproken. BT-therapie wordt toegediend in 3 afzonderlijke bronchoscopiesessies met een tussenpoos van ten minste 3 weken, waarbij verschillende regio’s van de long afzonderlijk worden behandeld. Patiënten worden gedurende 5 dagen behandeld met 50 mg prednisolon per dag of een equivalent daarvan, waarbij de behandeling 3 dagen voor de procedure wordt gestart. De procedure wordt uitgevoerd onder matige tot diepe sedatie of algehele anesthesie. Bij bronchoscopie wordt een katheter voor eenmalig gebruik met een mandje door het instrumentkanaal ingebracht en wordt de energie afgegeven door een radiofrequentie (RF) generator (AlairTM Bronchial Thermoplasty System). BT maakt gebruik van temperatuurgeregelde RF-energie om de remodellering van de luchtwegen te beïnvloeden, met inbegrip van een vermindering van de overmatige gladde spieren van de luchtwegen binnen de luchtwegwand, die erkend is als een overheersend kenmerk van astma. De behandeling moet op systemische wijze worden uitgevoerd, beginnend bij het meest distale deel van de (sub)segmentale luchtweg en dan proximaal naar de hoofdbronchiën, waarbij ervoor wordt gezorgd dat het grootste deel van de luchtwegen wordt behandeld. In het algemeen worden 40-70 RF-activeringen gegeven in de onderste lobben, en tussen 50 en 100 activeringen in de bovenste lobben samen. De belangrijkste periprocedurele bijwerkingen zijn verergering van astmasymptomen en toegenomen hoest- en sputumproductie. Af en toe is atelectase waargenomen na de procedure. De veiligheid op lange termijn van BT is uitstekend. Een geoptimaliseerd BT responder profiel – d.w.z. welk specifiek astma fenotype het meest profiteert – is een onderwerp van lopend onderzoek.

De auteur(s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Basel

Inleiding

Bronchiale thermoplastie (BT) is een bronchoscopische behandelingsoptie voor patiënten met ernstig astma die is gebaseerd op lokale radiofrequente (RF) energietoediening aan de grotere luchtwegen . RF-energie wordt toegediend via het AlairTM Bronchial Thermoplasty System (Boston Scientific, Natick, MA, VS), dat bestaat uit een mandkatheter voor eenmalig gebruik en een RF-energiegenerator (fig. 1). Tijdens bronchoscopie worden RF-energie-“activeringen” toegediend met behulp van de mandkatheter in luchtwegen van 2 mm of groter, en elke activering verwarmt het blootgestelde luchtweggedeelte tot ongeveer 65°C. Hoewel het werkingsmechanisme van BT onvolledig is begrepen, zijn er aanwijzingen dat BT hoofdzakelijk werkt door in te grijpen in de remodellering van de luchtwegen door de gladde spieren van de luchtwegen te verminderen en mogelijk door de samenstelling van de extracellulaire matrix te wijzigen. Als zodanig wordt BT beschouwd als de eerste astmabehandeling die zich richt op de remodellering van de luchtwegen in plaats van voornamelijk de luchtwegontsteking en bronchomotorische tonus te moduleren. BT zou echter ook de ontsteking kunnen moduleren door de vermindering van ASM, extracellulaire matrix van de luchtwegen, en/of innervatie van de luchtwegen. Er zijn studies aan de gang om het werkingsmechanisme van BT en de betrokken biomarkers te onderzoeken en deze te correleren met klinische resultaten.

Deze verklaring is geschreven door deskundigen op het gebied van BT en ernstig astma uit verschillende Europese landen. Naast het hebben van praktische en klinische expertise, zijn de auteurs actief betrokken bij onderzoek met betrekking tot dit onderwerp. Dit artikel bespreekt de achtergrond, praktische en effectieve benaderingen van patiëntselectie, voorbereiding van de patiënt, procedurele tips en trucs, patiëntenbeheer, en postprocedurele zorg en follow-up bij BT.

Klinische werkzaamheid van BT

De klinische werkzaamheid van BT werd bestudeerd in drie gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) 2007-2010 (tabel 1) en hun 5-jaar follow-up studies op lange termijn 2011-2013 (tabel 2) . De eerste RCT was de AIR trial, een niet-geblindeerde studie bij 112 patiënten met matig tot ernstig astma. Patiënten die met BT werden behandeld vertoonden een vermindering van milde exacerbaties in vergelijking met de uitgangswaarde, terwijl deze onveranderd bleven in de controlegroep. Bovendien was er een significante verbetering in astmacontrole (Asthma Control Questionnaire ) en levenskwaliteit (Asthma Quality of Life Questionnaire ) bij met BT behandelde patiënten in vergelijking met controles.

De tweede RCT was de RISA trial . In deze niet-geblindeerde studie werden 32 ernstige astmapatiënten geanalyseerd op veiligheid en doeltreffendheid van BT en werd een significante verbetering van de levenskwaliteit (AQLQ), astmacontrole (ACQ), gebruik van reddingsmedicatie en pre-bronchodilatator FEV1-percentage voorspeld aangetoond bij met BT behandelde proefpersonen versus controles. Deze resultaten hielden aan wanneer orale corticosteroïden (OCS) en inhalatiecorticosteroïden (ICS) werden verminderd, behalve voor het pre-bronchodilator FEV1 percentage voorspeld.

In de grootste studie, de gerandomiseerde dubbelblinde sham-gecontroleerde AIR2 studie, werden 297 ernstige astma patiënten gerandomiseerd 2: 1 BT versus sham . Het primaire eindpunt toonde een klinisch betekenisvolle en significante verbetering van de AQLQ score van 0,5 of meer aan bij de met BT behandelde patiënten, die in mindere mate ook werd gevonden in de sham-gecontroleerde groep, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van een placebo-effect. Een groter aandeel van de BT proefpersonen dan van de shamgroep ondervond een klinisch betekenisvolle verbetering van de AQLQ score van 0,5 of meer binnen het sub-subject. Bovendien toonden de secundaire eindpunten consistente voordelen aan: minder ernstige exacerbaties, minder bezoeken aan de spoedeisende hulp en minder dagen werkverzuim werden waargenomen in de BT-groep.

Voor alle drie de RCT’s zijn er 5-jaar follow-up gegevens beschikbaar, die zijn samengevat in Tabel 2 . Onlangs werd een artikel gepubliceerd waarin de eerste 190 proefpersonen van het door de FDA voorgeschreven PAS2-register werden vergeleken met de 190 met BT behandelde proefpersonen van de AIR2-studie bij een follow-up van 3 jaar (gematchte steekproefgroottes). Het percentage met BT behandelde PAS2 astmapatiënten met ernstige exacerbaties, bezoeken aan de spoedafdeling en ziekenhuisopnames daalde aanzienlijk met respectievelijk 45, 55 en 40%, wat overeenkomt met de AIR2-resultaten. Vergelijkbare resultaten werden waargenomen voor ernstige exacerbaties, bezoeken aan de spoedeisende hulp en ziekenhuisopnamecijfers (voorvallen per patiënt per jaar). Bovendien daalde het percentage PAS2-patiënten na BT die systemische OCS gebruikten met 46%; de OCS-dosis was echter hoger bij de patiënten die OCS bleven gebruiken.

In het laatste decennium zijn wereldwijd verschillende cohorten van ernstige astmapatiënten behandeld met BT gemeld met positieve resultaten in klinische uitkomstparameters en een gunstig veiligheidsprofiel . Helaas was tot nu toe geen van deze studies in staat om een specifiek responderprofiel te definiëren.

Key Messages

Patiëntenselectie

Ernstige astma wordt gedefinieerd als astma die het gebruik van hoge-dosis ICS vereist naast een tweede controller en/of systemische OCS om te voorkomen dat de astma ongecontroleerd wordt, of astma die ondanks deze therapie ongecontroleerd is . Als zodanig moeten alle patiënten die voor BT-behandeling worden geselecteerd, voldoen aan de ATS/ERS-criteria voor ernstige astma. Deze groep vertegenwoordigt 3,6-10% van de astmapatiënten en staat erom bekend een hoge ziektelast te hebben met frequente astma-exacerbaties en/of progressieve longfunctievermindering, resulterend in overmatig gebruik van middelen voor gezondheidszorg .

De behandelingsbenadering voor ernstig astma wordt beschreven in de Global Initiative for Asthma (GINA) richtlijn stappen 4 en 5. GINA stap 4 bestaat uit behandeling met middel- tot hooggedoseerde ICS met een LABA (langwerkende β-adrenoceptor agonist), en/of een extra controller zoals tiotropium, een leukotrieen modifier, of theofylline. Wanneer astmacontrole niet binnen GINA-stap 4 wordt bereikt, adviseert GINA-stap 5 een aanvullende behandeling, waaronder LAMA (langwerkende muscarine-antagonisten) – bijvoorbeeld tiotropium en biologische geneesmiddelen (bijvoorbeeld anti-IgE en anti-interleukine-5 ) – en laaggedoseerde OCS.1 Gedreven door verbeterde fenotypering worden deze aanvullende behandelingen nu steeds vaker voorgeschreven aan patiënten met verschillende astmafenotypen. Zo kan anti-IgE worden overwogen voor patiënten met een overwegend allergisch fenotype, en anti-IL-5 voor patiënten met een overwegend eosinofiel fenotype. Voor het niet-osinofiele, niet-allergische overheersende fenotype kan behandeling met macroliden worden overwogen. BT kan worden overwogen voor patiënten met ernstig astma met overwegend chronische luchtstroomobstructie en patiënten met een onbevredigende reactie op anti-IgE, anti-IL-5, of macroliden.2 Of bepaalde ontstekingsfenotypen of respons op specifiek astmamedicijngebruik correleren met de aanwezigheid van irreversibele luchtwegobstructie en/of BT-respons is niet duidelijk en moet verder worden onderzocht.

BT is toegepast bij patiënten met matig tot ernstig astma, maar het wordt momenteel vooral gebruikt voor patiënten met ernstig astma die refractair zijn voor de beschikbare optimale medische onderhoudstherapie, waaronder biologische geneesmiddelen. De belangrijkste selectiecriteria zijn vermeld in tabel 3. De selectie van kandidaat-patiënten voor BT moet rigoureus zijn en een stapsgewijze beoordeling volgen van moeilijke tot ernstige astma. Ten eerste moet de diagnose astma bevestigd worden en gebaseerd zijn op de voorgeschiedenis van variabele en reversibele respiratoire astmasymptomen met bewijs van (reversibele) luchtwegobstructie door longfunctietests. Ten tweede blijft de astma van potentiële BT-kandidaten, ondanks een optimale onderhoudstherapie voor astma, inclusief eventuele biologische geneesmiddelen, ongecontroleerd; zij hebben dagelijkse symptomen zoals gemeten door een astmacontroletest (ACT) en/of ACQ en recurrente/vaak voorkomende exacerbaties, wat een grote belasting vormt voor hun levenskwaliteit zoals gemeten door een astma-gerelateerde vragenlijst voor levenskwaliteit (bv. AQLQ). Bovendien moet de therapietrouw aan de astmatherapie worden gecontroleerd, met inbegrip van de inhalatietechniek van de patiënt. Tijdens een eerste longitudinale beoordeling moeten de omgeving, met inbegrip van mogelijke astma-veroorzakende factoren (bv. allergenen, vervuiling binnen en buiten, en beroepsmatige blootstelling) en comorbide aandoeningen worden onderzocht en behandeld, met inbegrip van psychologisch management. Andere relevante comorbiditeiten moeten worden uitgesloten en/of behandeld. Daartoe zijn klinische, laboratorium- (met inbegrip van auto-immuun serologisch onderzoek), functionele en beeldvormende beoordelingen van groot belang, met inbegrip van CT van de borstkas, hartonderzoek en beoordeling van de stembandfunctie.

Longfunctie en medicatie

In het klinische BT-programma is FEV1 in aanmerking genomen voor het in aanmerking komen van patiënten, en in de verschillende trials zijn verschillende niveaus van luchtwegobstructie zoals gemeten door FEV1 gebruikt voor de inclusie- en exclusiecriteria. Bovendien hebben astmapatiënten met onomkeerbare luchtwegobstructie, zoals weerspiegeld in lagere FEV1-niveaus, hogere niveaus van ASM aangetoond als marker van klinisch belangrijke luchtwegremodellering. Hoewel het niet bewezen is, lijkt er een positieve correlatie te bestaan tussen de ernst van de luchtwegobstructie en de klinische respons na BT . Dit wordt geïllustreerd door de resultaten van de RISA studie, waarin patiënten met een lagere FEV1 werden BT behandeld, in vergelijking met de centrale AIR2 studie. Voorts hebben de onlangs gepubliceerde resultaten van een niet-gerandomiseerde Franse studie aangetoond dat patiënten met een FEV1 van slechts 30% met een hoog aantal exacerbaties een BT-behandeling kregen met een gunstige klinische respons en een aanvaardbaar veiligheidsprofiel. Er werd een verhoogde postprocedurele incidentie van ziekenhuisopnames na BT waargenomen bij personen met zeer ernstig astma. Op basis van deze gegevens zijn de auteurs van mening dat patiënten met een FEV1 van 60-80% voorkeurskandidaten zijn voor BT, en dat patiënten met een FEV1 van 30-60% BT behandeld kunnen worden in zeer ervaren BT centra. Er is geen verandering in de longfunctie bij patiënten die BT ondergaan, noch in klinische studies, noch in de echte klinische praktijk. In het klinische BT-programma kwamen patiënten in aanmerking indien ze werden behandeld met hooggedoseerde ICS (dagelijkse dosis > 1.000 μg beclometason of gelijkwaardig) en hooggedoseerde langwerkende β-adrenoceptor agonist (> 80 μg salmeterol of gelijkwaardig). OCS waren toegestaan met een maximum van 30 mg/dag, en biologische therapie inclusief omalizumab was toegestaan. Patiënten met een hoge frequentie van gebruik van reddingsmedicatie (> 8 puffs kortwerkende β2-adrenerge agonist), wat mogelijk wijst op aanhoudende exacerbatie/ernstige astma instabiliteit, werden uitgesloten van de trials.

Hyperresponsiviteit van de luchtwegen

Hyperresponsiviteit van de bronchiën is een kenmerk van astma, en wanneer het mogelijk is om veilig een methacholine- of histamine-uitdagingstest uit te voeren, draagt het resultaat daarvan bij tot de diagnose van astma, vooral wanneer de reversibiliteit niet duidelijk is aangetoond. In het klinische BT programma werden patiënten tenminste gedeeltelijk geselecteerd op het bewijs van bronchiale hyperresponsiviteit uitgedrukt als een significante respons op β2-adrenerge agonisten, verslechtering bij het staken van β2-adrenerge agonisten, of verhoogde responsiviteit op methacholine. Met uitzondering van de haalbaarheidsstudie met één centrum bij lichte astmapatiënten, kon echter geen van de gerandomiseerde onderzoeken een verbetering aantonen van de bronchiale hyperresponsiviteit op methacholine PC20 . In de “echte wereld” kan het meten van bronchiale hyperresponsiviteit met behulp van een challenge test voorafgaand aan BT problematisch zijn bij ernstig astma, vooral wanneer de basisfunctie van de luchtwegen al gecompromitteerd is. De laatste rapporten over ernstige astma in de echte wereld, inclusief het PAS2-register, bevatten geen methacholine PC20 metingen. Chronische hardnekkige hoest is naar verluidt verbeterd door BT in ernstige astma, hoewel het exacte mechanisme nog niet is onderzocht in een klinische setting (persoonlijke communicatie).

Astma controle en exacerbaties

Astma controle kan worden beoordeeld op verschillende manieren, waaronder astma exacerbatiecijfers en samengestelde vragenlijsten van dagelijkse symptomen, zoals de ACT en ACQ. Het effect van BT van een vermindering van exacerbaties werd aangetoond in de meeste studies van het klinische BT-programma en hield aan tijdens de nabehandelingsperiode tot 5 jaar; het is echter mogelijk dat het niet essentieel is om alleen een voorgeschiedenis van ernstige exacerbaties te hebben om te profiteren van BT. In het real-world programma bedroeg de afname van exacerbaties in totaal ongeveer 50% en hield aan, wat wijst op een langdurig en aanhoudend effect.

Contra-indicaties

Het spreekt voor zich dat patiënten die een aanhoudende exacerbatie ervaren niet mogen worden behandeld met BT. In het klinische BT programma waren de patiënten stabiel gedurende ten minste 14 dagen voorafgaand aan BT. Patiënten met aanhoudende of terugkerende luchtweginfecties en/of (gekoloniseerde) bronchiëctasieën zijn geen goede kandidaten voor BT. In het algemeen mogen patiënten met andere ademhalingsziekten dan astma niet met BT worden behandeld. Dit omvat, maar is niet beperkt tot, emfyseem, cystische fibrose, stembanddisfunctie, onbehandelde mechanische obstructie van de bovenste luchtwegen, eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA), allergische aspergillose, interstitiële longaandoeningen, segmentale atelectase, lobaire consolidatie, significant of instabiel longinfiltraat, of pneumothorax bevestigd door radiografie van de borstkas. Bovendien moeten patiënten met een recente geschiedenis van IC-opname met tracheale intubatie worden beschouwd als patiënten met een hoog risico op post-BT complicaties, maar er zijn geen harde gegevens die dit bevestigen. Astmapatiënten met ongecontroleerde comorbiditeiten zoals, maar niet beperkt tot, cardiovasculaire en ernstige nier-/leveraandoeningen mogen niet met BT worden behandeld. BT kan worden uitgevoerd bij patiënten die aspirine gebruiken, maar nieuwere bloedplaatjesagens (bv. clopidogrel), vitamine K-antagonisten (bv. warfarine) en antistollingsmedicijnen (bv. rivaroxaban) moeten tijdens BT worden achterwege gelaten. Andere bekende contra-indicaties voor BT zijn pacemakers/implanteerbare cardiale defibrillatoren en intolerantie voor medicijnen die tijdens of ter voorbereiding van BT worden gebruikt.

De voor de hand liggende complexiteit en onzekerheden in de selectie van patiënten voor BT die hierboven zijn beschreven, vereisen een multidisciplinaire teambenadering met inbegrip van ernstige astmaspecialisten en interventionele longartsen om te zorgen voor een optimale selectie van patiënten voor BT in centra die grote volumes van ernstige astmapatiënten zien en die het volledige panel van behandelingsmodaliteiten voor ernstige astma, met inbegrip van biologische geneesmiddelen, bij de hand hebben.

Key Messages

Bronchiale Thermoplastiek

Patiëntenvoorbereiding en -behandeling

Patiënten die voor BT zijn gepland, moeten in een optimale stabiele toestand verkeren, d.w.z, zonder astma exacerbatie of respiratoire infectie gedurende ten minste 14 dagen. Naast de standaard medische therapie voor de patiënten voor hun ernstige astma, moeten ze worden voorbehandeld met prednisolon 50 mg/dag 3 dagen voor BT, op de dag van BT, en de dag na BT. Vitale functies zoals pulsoximetrie, een standaard lichamelijk onderzoek met ademhalingsgeluiden en FEV1 moeten vóór de procedure worden uitgevoerd. Indien de FEV1 na de bronchodilatator < 80% van de uitgangswaarde van de patiënt bedraagt, moet uitstel van de BT-procedure worden overwogen. Vóór de procedure moeten alle patiënten worden voorbehandeld met verneveld salbutamol en/of ipratropiumbromide.

Algemene anesthesie en sedatie

In de RCT’s waren zowel algemene anesthesie als sedatie inclusief propofol, midazolam, en fentanyl toegestaan, en momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar voor vergelijking. Daarom zal in de praktijk de gekozen strategie grotendeels afhangen van de plaatselijke deskundigheid en beschikbaarheid. Het is van cruciaal belang dat het juiste anesthesie- en sedatieniveau wordt bereikt en gehandhaafd tijdens de volledige procedure, die in het algemeen 30-60 minuten duurt (mediaan 44 minuten voor de rechter en linker onderste lob; mediaan 58 minuten voor beide bovenste lobben). De ervaring van de auteurs is dat de meest ernstige astmapatiënten tijdens de BT hoest, dyspneu en enige mate van pijn ervaren. Het algemene doel van sedatie en algemene anesthesie tijdens BT is daarom het handhaven van een optimale luchtweg/ademhaling, hoest, en pijncontrole. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan een vorm van matige tot diepe sedatie of algehele anesthesie boven milde sedatie met alleen midazolam. Tijdens de procedure moet aanvullende zuurstof worden toegediend via een neuscanule of door beademing, waarbij een FiO2 < 40% wordt aanbevolen om de theoretische mogelijkheid van luchtwegontsteking te vermijden.

Algemene anesthesie

Het voordeel van algehele anesthesie is het gemak van luchtweg- en patiëntbeheer. Het gebruik van positieve end-expiratoire druk en spierverslappers maakt de optimale controle en veilige positionering van de mandkatheter mogelijk, die nodig is om de activeringen zo nauwkeurig mogelijk uit te voeren. Anderzijds zou algemene anesthesie met intubatie en beademing als een overbehandeling kunnen worden beschouwd, aangezien dit gepaard gaat met een hoger risico op complicaties, waaronder hemodynamische instabiliteit, en een complexere infrastructuur vereist die hogere kosten met zich brengt. Tijdens algemene anesthesie worden minimale ventilatorinstellingen met lage frequentie ventilatorinstellingen (8-10 keer/min) en lange uitademingstijden (inspiratie-uitademing ratio’s van 1: 3-4) normaal aanbevolen.

Sedatie

Er zijn verschillende sedatiestrategieën voor BT gerapporteerd, en de keuze van de strategie moet richtlijnen volgen afhankelijk van het land en de instelling. Er zijn verschillende sedatiestrategieën beschreven, maar de meest toegepaste combinaties zijn midazolam en fentanyl of propofol en fentanyl/remifentanil . Voor deze laatste combinatie is onlangs met succes een door een verpleegkundige in de anesthesiologie gestuurde doelgerichte sedatie-infusiestrategie voor BT toegepast, met gunstige resultaten voor de patiënt en voor de bronchoscopist. Een belangrijke overweging is dat met een verhoogd niveau van sedatie, ademhalingsonderdrukking en verwante kooldioxide retentie/hypoxemie kan optreden. Daarom is continue controle tijdens de sedatie vereist, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, de ademhaling, de mate van bewustzijn, pulsoximetrie en bloeddruk. Het voordeel van zowel benzodiazepinen zoals midazolam als opiaten is dat hun effect gemakkelijk kan worden teruggedraaid door respectievelijk flumazenil en naloxon. Sedatie wordt verder vergemakkelijkt door het toedienen van topische lidocaïne 1-4% zowel aan de luchtwegen als aan de stembanden/pharynx.

Bronchoconstrictie en Secretie Management

Het uitvoeren van bronchoscopie bij patiënten met ernstig astma kan een uitdaging zijn vanwege hun onvoorspelbare luchtwegreactie, die zowel bronchoconstrictie als luchtwegoedeem met mucushypersecretie en mucosale bloedingen kan omvatten. Om deze reacties te vermijden, wordt een minimale aanraking van de luchtwegen door de bronchoscoop en het zoveel mogelijk vermijden van suctie aanbevolen. Het gebruik van anticholinerge middelen zoals atropine en glycopyrroniumbromide om de secretieproductie te verminderen kan worden overwogen. Ook het verhogen van de dosis prednisolon tot 1 mg/kg tijdens de procedure kan voor dit doel worden overwogen. Om de bronchoconstrictierespons verder te verminderen, kan het gebruik van theofylline in een laaddosis van 5 mg/kg gevolgd door 9 mg/kg/24 u continue perfusie en 2.000 mg magnesiumsulfaat IV worden overwogen. Het gebruik van een van deze middelen moet de institutionele richtlijnen volgen, en artsen moeten voorzichtig zijn vanwege mogelijke bijwerkingen.

Bronchoscopie

Inspectie

Voordat BT wordt gestart, moet een inspectie van de luchtwegen worden uitgevoerd, met speciale aandacht voor tekenen van tracheale/bronchiale malacie, subglottische-tracheale luchtwegstenose, luchtwegtumoren, en andere onverwachte luchtwegafwijkingen. De auteurs bevelen aan een bronchiale spoeling uit te voeren voor microbiologisch onderzoek voor de vroege herkenning van (sub)klinische infecties. Als BT eerder is uitgevoerd, moet de kwab die eerder is behandeld zorgvuldig worden geïnspecteerd op luchtwegafwijkingen, en als een mucosale afwijking wordt waargenomen, is het raadzaam dat de BT-procedure wordt uitgesteld en microbiologisch onderzoek wordt uitgevoerd om een secundaire infectie uit te sluiten.

Bronchiale Thermoplastie

Een BT-procedure wordt uitgevoerd met 1 opgeleide longarts als operateur en 2 opgeleide endoscopieverpleegkundigen om de mandkatheter te hanteren en de patiënt te ondersteunen. Een sedatie specialist of anesthesist heeft de voorkeur indien mogelijk. BT wordt uitgevoerd met het AlairTM Bronchial Thermoplasty System (Boston Scientific), bestaande uit een RF-regelaar die met de patiënt is verbonden door een retourelektrode om het elektrische circuit te voltooien en een mandkatheter die door het instrumentkanaal van een standaardbronchoscoop kan worden geschoven. Optimale BT-behandeling van alle (sub)segmentale luchtwegen kan succesvoller zijn met de volgende generatie, ultradunne, draaibare bronchoscopen met verhoogd gebruiksgemak en hogere mate van tipflexibiliteit (bijv. Olympus BF-P190).

Tijdens de hierboven beschreven initiële inspectie van de doelkwab stuurt de bronchiale anatomie de BT-behandelingsaanpak. De geleverde activeringen worden vastgelegd op een BT kaart (Fig. 2). In 3 sessies worden de rechter onderste kwab, de linker onderste kwab en tenslotte beide bovenste kwabben behandeld, gewoonlijk met een tussenpoos van 3-6 weken. De rechtermiddenkwab wordt momenteel niet behandeld wegens de mogelijke gevoeligheid van de rechtermiddenkwab voor voorbijgaande obstructie en bijgevolg atelectase en rechtermiddenkwabsyndroom.

In de lagere kwabben wordt BT vaak geïnitieerd in de meest distale subsegmentale luchtwegen, gewoonlijk LB/RB 10. In de bovenste lobben wordt BT vaak geïnitieerd in de apicale subsegmentale luchtwegen (LB/RB1). BT wordt uitgevoerd door de mandkatheter door het instrumentkanaal van de bronchoscoop te schuiven totdat 4 zwarte strepen/markeringen (2,0 cm) uit zijn en de stutten van de mandkatheter nog net in het zicht zijn tot aan de distale gerichte luchtweg (Fig. 3a). Vervolgens wordt de mandkatheter geopend en gedurende ongeveer 10 s geactiveerd door de voetschakelaar in te drukken (Fig. 3b, 4a). Vervolgens wordt de katheter gesloten en 5 mm teruggetrokken (weergegeven door 1 zwarte streep/markering op de katheter), en dan weer geopend om de volgende activering te geven (Fig. 3c). Deze manoeuvre wordt herhaald totdat de mandkatheter alle (sub)segmentale luchtwegen van die kwab heeft bereikt, inclusief de proximale grote luchtwegen (Fig. 4b).

Na elke activering kan milde verbleking van de mucosa optreden (Fig. 4c). Als een van de stokjes niet voldoende weerstand biedt tegen de luchtwegwand, geeft de generator een alarm en wordt de activering beëindigd. Herhaalde sluiting en opening van de mandkatheter is gewoonlijk voldoende om dit probleem te verhelpen. Door deze manoeuvre te herhalen, worden in het algemeen tussen 40 en 70 activeringen in de onderste lobben, en tussen 50 en 100 activeringen in de twee bovenste lobben gecombineerd, afhankelijk van de grootte en het kaliber van de luchtweg van de patiënt.

Het is belangrijk om nauwlettend te volgen welke (sub)segmenten zijn behandeld tijdens de procedure, aangezien het per ongeluk toedienen van twee activeringen aan een enkel deel van de luchtweg theoretisch gevaarlijk is (bv. risico van bloeding, bronchiectasis). Anderzijds zou het per ongeluk achterwege laten van BT-activeringen in een deel van de luchtwegen het volledige potentiële voordeel van BT kunnen belemmeren. Hoewel dit niet werd gerapporteerd in de belangrijkste klinische studies, is er onlangs een verband gelegd tussen het aantal uitgevoerde BT-activeringen en het resultaat van de BT. CT-scans van de borst na BT hebben inderdaad aangetoond dat specifieke radiologische patronen kunnen worden onderscheiden in luchtwegen die rechtstreeks aan RF-energie zijn blootgesteld, ook al kunnen verafgelegen luchtwegen/longgebieden die niet rechtstreeks zijn blootgesteld, na BT ook afwijkingen vertonen .

Behalve de bovengenoemde CT van de borst, is er momenteel geen modaliteit beschikbaar die onmiddellijke feedback geeft over de kwaliteit van een BT-behandeling. Optische coherentie tomografie beeldvorming tijdens bronchoscopie onmiddellijk na BT zou in aanmerking kunnen komen voor dit doel, aangezien deze beeldvormende modaliteit onlangs is aangetoond in staat te zijn de luchtwegwand op een bijna-histologisch niveau in beeld te brengen . Aangezien de procedure gevorderde bronchoscopievaardigheden vereist, bevelen wij aan dat alleen in BT geschoolde (interventie)longartsen die regelmatig BT uitvoeren (bv, > 10 procedures per jaar) deze procedure uitvoeren.

Key Messages

Follow-up na BT

Short-Term Follow-Up and Acute Complication Management

Patiënten worden minimaal 4 uur, en in sommige centra ’s nachts, routinematig in het ziekenhuis gehouden. Aangezien er geen vergelijkingen zijn van de resultaten tussen een dagbehandeling en een overnachting, moet deze beslissing worden gebaseerd op lokale behandelingsprotocollen en ervaring. Meting van de FEV1 na de behandeling of controle met röntgenfoto’s van de borst is niet routinematig nodig, hoewel dit in de oorspronkelijke onderzoeken wel werd opgenomen. De ervaring van de auteurs is dat een poging tot spirometrie pijn, hoesten en ongemak kan veroorzaken en de arts niet helpt bij de ontslagplanning, omdat waarschijnlijk suboptimale opnamen worden verkregen. Bij ontslag moeten de patiënten een beroep kunnen doen op deskundig advies van een gespecialiseerd centrum, en het is een routinezaak om minimaal na 24 uur en 7 dagen telefonisch contact op te nemen met de patiënten.

Opname is zelden nodig, maar een aantal kortdurende ziekenhuisopnames is waargenomen in de klinische trials en bij de follow-up van patiëntencohorten. Een verslechtering van de astmacontrole na BT is te verwachten – en onvermijdelijk gezien de impact van het denatureren van het luchtwegmucosa. De duur van de verslechtering van de astma is zeer variabel, maar varieert in het algemeen van minimaal tot 1-2 weken. Patiënten worden hierover geadviseerd, en een verhoogd gebruik van bronchusverwijders, slijmkliertechnieken en verlenging van de verhoogde OCS kunnen nodig zijn.

Meer ernstige bijwerkingen zijn de ontwikkeling van atelectase of instorting van een luchtweg door slijmpropvorming. Beeldvorming door röntgenfoto’s van de borstkas en/of CT van de borstkas kunnen van aanvullende waarde zijn om de omvang van deze bijwerkingen te beoordelen, hoewel na elke BT-procedure radiologische afwijkingen tot op zekere hoogte bij bijna alle patiënten worden beschreven . In zeldzame gevallen is bronchoscopie nodig om een plug of cast te verwijderen.

Nabehandeling episodes van significante luchtwegbloedingen zijn gemeld, die in één geval embolisatie van de bronchiale slagader noodzakelijk maakten. Bovendien zijn pulmonale infecties gemeld die antibiotica vereisen, en om deze reden bevelen de auteurs een bronchiale spoeling aan tijdens BT bronchoscopie. Een belangrijke complicatie die door een van de auteurs werd gemeld, was een longabces dat zich 1 week na een tweede behandeling ontwikkelde in de behandelde kwab. De patiënt herstelde volledig met agressieve antibiotische therapie, maar het resulteerde in een langdurig verblijf in het ziekenhuis voor de patiënt. Desondanks besloot de patiënte haar behandeling enkele maanden later te voltooien. Er is ook één geval van pneumothorax en cystevorming gemeld.

Lange-termijn-follow-up

In de oorspronkelijke behandelde proefpopulatie werden geen significante bijwerkingen op lange termijn waargenomen. De vermindering van het aantal exacerbaties die in het eerste jaar na de behandeling werd waargenomen, bleef stabiel tot 5 jaar na de behandeling. Follow-up CT-scans van de borst werden alleen uitgevoerd op subpopulaties van het behandelde patiëntencohort, en er was geen bewijs van de ontwikkeling van bronchiale stricturen of bronchiectase . De resultaten van aanvullende real-world registries worden verwacht, en hopelijk zullen sommige van deze radiologische en zelfs pathologische gegevens bevatten.

De auteurs zijn van mening dat alle patiënten die een BT behandeling ondergaan in welke setting dan ook (een lopende onderzoekstrial of als onderdeel van een nationaal of internationaal register) een minimum van één jaarlijkse follow-up evaluatie zouden moeten hebben, en dit zou longfunctietesten moeten omvatten; AQLQ, ACQ, en/of ACT toediening; beoordeling van exacerbatiefrequentie (inclusief steroïdbursts); beoordeling van het gebruik van gezondheidszorgmiddelen; medicatielast; en meting van ontsteking inclusief bloed eosinofielen, fractioneel uitgeademd stikstofmonoxide, en sputum eosinofielen indien mogelijk. Wij zijn ook van mening dat ten minste om de 5 jaar een herhaalde (lage-dosis) CT-scan van de borstkas moet worden overwogen, en lokale protocollen kunnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat dit niet in strijd is met lokale ethische richtlijnen.

Moeten patiënten die op BT hebben gereageerd, ooit worden herbehandeld?

Dit is een van de meest gestelde vragen. Zij is duidelijk het meest relevant voor patiënten die eenmaal zijn behandeld met een aanvankelijk goede respons, maar die vervolgens gedurende een lange periode een verslechtering van hun controle ondervinden. Sommige van de auteurs hebben patiënten die tot 14 jaar na de eerste behandeling uit de vroege trials zijn gevolgd, en hoewel deze vraag slechts zelden wordt gesteld, is zij zowel door patiënten als door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg gesteld. Er is momenteel een totaal gebrek aan bewijs om een dergelijke actie te ondersteunen, en als het ooit zou worden overwogen, zou het deel moeten uitmaken van een geformaliseerde onderzoeksactiviteit, waarvoor internationale samenwerking nodig kan zijn, om zinvolle gegevens te verzamelen.

Moet de middenkwab worden behandeld?

Historisch werd de middenkwab niet behandeld, uit vrees voor atelectase en het rechtermiddenkwab syndroom. Op grond van de thans beschikbare ervaring en bewijzen lijkt er weinig grond te zijn om de middenkwab niet te behandelen. Wij zouden een klinische studie toejuichen die behandeling van de middenkwab omvat met zorgvuldige controle van de mogelijke gevolgen.

Key Messages

Conclusies

BT voor ernstig bronchiaal astma is een behandelingsoptie voor volwassen patiënten met ongecontroleerd astma ondanks optimale therapie. Deze klinische best practice aanbevelingen moeten artsen helpen bij de patiëntenselectie, het maximaliseren van responspercentages en patiëntresultaten met BT-behandeling.

Financial Disclosure and Conflicts of Interest

De standpunten en meningen van de auteurs zijn persoonlijk. Dit best practice document is geïnitieerd en uitgevoerd door de auteurs, onafhankelijk van de fabrikant van het AlairTM Bronchial Thermoplasty System (Boston Scientific). P.I.B. en J.T.A. hebben investigator-initiated research grants ontvangen van Boston Scientific en P.I.B. heeft institutionele vergoedingen voor lezingen ontvangen van Boston Scientific, onderzoekssubsidies van ZonMw (subsidie nr. 90713477), en onderzoekssubsidies van de Nederlandse Longstichting (subsidie nr. 5.2.13.064JO). P.L.S. heeft persoonlijke lezingenvergoedingen ontvangen van Boston Scientific.

Author Contacts

Artikel / Publicatiegegevens

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Naamsvermelding-NietCommercieel-GeenAfgeleideWerken 4.0 Internationale Licentie (CC BY-NC-ND). Voor gebruik en verspreiding voor commerciële doeleinden, alsmede voor verspreiding van gewijzigd materiaal, is schriftelijke toestemming vereist. Dosering van het geneesmiddel: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de keuze van geneesmiddelen en de dosering die in deze tekst worden uiteengezet, in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Echter, met het oog op voortdurend onderzoek, veranderingen in overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot geneesmiddelentherapie en -reacties, wordt de lezer dringend verzocht de bijsluiter van elk geneesmiddel te raadplegen voor eventuele wijzigingen in indicaties en dosering en voor toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of weinig gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en medewerkers en niet die van de uitgevers en de redacteur(en). Het verschijnen van advertenties en/of productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of bekrachtiging van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen elke verantwoordelijkheid af voor enig letsel aan personen of eigendom als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.