Buruli-zweer, veroorzaakt door Mycobacterium ulcerans, is een chronische slopende ziekte die vooral de huid en soms het bot aantast. Het organisme behoort tot de familie van bacteriën die tuberculose en lepra veroorzaken, wat een mogelijkheid biedt tot samenwerking met deze ziekteprogramma’s. M. ulcerans is echter een omgevingsbacterie en produceert een uniek toxine – mycolacton. De wijze van overdracht op de mens blijft onbekend. Momenteel zijn een vroege diagnose en behandeling van cruciaal belang om de morbiditeit en de kosten tot een minimum te beperken en langdurige invaliditeit te voorkomen.
Scope of the problem
Buruli-zweer is gemeld in 33 landen in Afrika, Noord- en Zuid-Amerika, Azië en het westelijk deel van de Stille Oceaan. De meeste gevallen doen zich voor in tropische en subtropische gebieden, behalve in Australië, China en Japan. Van de 33 landen rapporteren er 14 regelmatig gegevens aan de WHO.
Het jaarlijkse aantal vermoedelijke gevallen van Buruli ulcus dat wereldwijd werd gemeld, lag tot 2010 rond de 5000 gevallen, waarna het begon te dalen tot 2016 en zijn minimum bereikte met 1961 gemelde gevallen. Sindsdien is het aantal gevallen elk jaar weer gaan stijgen, tot 2713 gevallen in 2018. De redenen voor de daling en voor de recente stijging zijn niet duidelijk.
In Afrika worden de meeste gevallen gemeld uit West- en Centraal-Afrika, waaronder Benin, Kameroen, Ivoorkust, Democratische Republiek Congo, Ghana en Nigeria. Liberia is onlangs begonnen met het melden van een groot aantal verdachte gevallen, terwijl Ivoorkust, dat vroeger het hoogste aantal gevallen ter wereld meldde (2242 gevallen in 2008), in 2018 slechts 261 gevallen meldde. Buiten Afrika blijft Australië een belangrijk endemisch land waar sinds de jaren 1930 gevallen zijn gemeld.
Transmissie
Mycobacterium ulcerans groeit bij temperaturen tussen 29-33 °C (Mycobacterium tuberculosis groeit bij 37 °C) en heeft een lage (2,5%) zuurstofconcentratie nodig. Het organisme produceert een uniek toxine – mycolacton – dat weefselschade veroorzaakt en de immuunrespons remt.
De precieze wijze van overdracht van M. ulcerans is nog onbekend.
Tekenen en symptomen
Buruli ulcerans begint vaak als een pijnloze zwelling (nodule), een groot pijnloos gebied van verharding (plaque) of een diffuse pijnloze zwelling van de benen, armen of het gezicht (oedeem). De ziekte kan voortschrijden zonder pijn en met koorts. Zonder behandeling of soms tijdens een behandeling met antibiotica zal de knobbel, de plaque of het oedeem binnen 4 weken ulcereren. Soms wordt het bot aangetast, waardoor misvormingen ontstaan.
De ziekte is ingedeeld in drie categorieën van ernst: Categorie I enkelvoudige kleine laesie (32%), categorie II niet-ulceratieve en ulceratieve plaque en oedemateuze vormen (35%) en categorie III verspreide en gemengde vormen zoals osteitis, osteomyelitis en gewrichtsbetrokkenheid (33%).
Lesies komen vaak voor in de ledematen: 35% op de bovenste ledematen, 55% op de onderste ledematen, en 10% op de andere delen van het lichaam. Gezondheidswerkers moeten voorzichtig zijn bij de diagnose van Buruli ulcus bij patiënten met laesies aan de onderbenen om verwarring met andere oorzaken van ulceratie zoals diabetes, arteriële en veneuze insufficiëntie laesie te voorkomen.
Diagnose
In de meeste gevallen kunnen ervaren gezondheidswerkers in endemische gebieden een betrouwbare klinische diagnose stellen, maar opleiding is essentieel.
Andere aandoeningen moeten van de diagnose worden uitgesloten, waaronder tropische fagedenische ulcera, chronische ulcera aan de onderbenen als gevolg van arteriële en veneuze insufficiëntie (vaak bij ouderen), diabetische ulcera, cutane leishmaniasis, uitgebreide ulceratieve gaap en ulcera veroorzaakt door Haemophilus ducreyi.
Erge nodulaire laesies worden nu en dan verward met steenpuisten, lipomen, ganglia, lymfekliertuberculose, onchocerciasis nodules of diepe schimmel subcutane infecties.
In Australië kunnen papuleuze laesies aanvankelijk worden verward met een insectenbeet.
Cellulitis kan lijken op oedeem veroorzaakt door M. ulcerans-infectie, maar in het geval van cellulitis zijn de laesies pijnlijk en is de patiënt ziek en koortsig.
HIV-infectie bemoeilijkt de behandeling van de patiënt, waardoor de klinische progressie agressiever wordt en de behandeling slecht uitpakt.
Vier standaard laboratoriummethoden kunnen worden gebruikt om Buruli ulcera te bevestigen: IS2404 polymerasekettingreactie (PCR), directe microscopie, histopathologie en cultuur.
Behandeling
Behandeling bestaat uit een combinatie van antibiotica en aanvullende behandelingen. Behandelingsrichtlijnen voor gezondheidswerkers zijn te vinden in de WHO-publicatie Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer).
Een recente studie suggereert dat de combinatie van rifampicine (10 mg/kg eenmaal daags) en claritromycine (7,5 mg/kg tweemaal daags) nu de aanbevolen behandeling is.
In Australië wordt een combinatie van rifampicine (10 mg/kg eenmaal daags) en moxifloxacine (400 mg eenmaal daags) routinematig gebruikt met goede resultaten, maar de doeltreffendheid ervan is niet bewezen.
Interventies zoals wond- en lymfoedeembehandeling en chirurgie (hoofdzakelijk debridement en huidtransplantatie) worden gebruikt om de genezing te versnellen en zo de duur van de ziekenhuisopname te verkorten. In ernstige gevallen is fysiotherapie nodig om invaliditeit te voorkomen. Zij die gehandicapt blijven, hebben langdurige revalidatie nodig. Dezelfde interventies zijn van toepassing op andere verwaarloosde tropische ziekten, zoals lepra en lymfatische filariasis.
Preventie en controle
Er zijn momenteel geen primaire preventieve maatregelen voor Buruli ulcus. De wijze van overdracht is niet bekend. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccinatie lijkt een beperkte bescherming te bieden.
Het doel van de bestrijding van Buruli ulcus is het lijden, de handicaps en de sociaaleconomische last tot een minimum te beperken. Vroegtijdige opsporing en behandeling met antibiotica zijn de hoekstenen van de bestrijdingsstrategie.
Aanpak van de WHO
De WHO geeft technische richtsnoeren, ontwikkelt beleid en coördineert de bestrijdings- en onderzoeksinspanningen. De WHO brengt alle belangrijke actoren die bij de Buruli-zweer betrokken zijn regelmatig bijeen om informatie uit te wisselen, de bestrijding van de ziekte en de onderzoeksinspanningen te coördineren en de vooruitgang te controleren.
De WHO steunt het werk aan drie onderzoeksprioriteiten:
- de wijze van overdracht beter begrijpen
- snelle diagnosetests ontwikkelen
- de beste antibiotische behandelingen vaststellen.