Overzicht
Diarree is een vaak voorkomende bijwerking van antibiotica, die in 10-20% van de gevallen optreedt. Het wordt meestal beter als de antibiotica worden gestopt. Clostridium difficile-infectie (CDI) is te wijten aan een toxineproducerende bacterie die een ernstigere vorm van antibiotica-gerelateerde diarree veroorzaakt. De ziekte varieert van milde diarree tot ernstige ontsteking van de dikke darm, die zelfs dodelijk kan zijn. C. difficile treedt gewoonlijk op wanneer mensen antibiotica hebben genomen die de normale bacteriën in de dikke darm veranderen, waardoor de C. difficile-bacterie kan groeien en zijn toxinen kan produceren. Sinds 2000 is het aantal en de ernst van de gevallen van C. difficile-infectie (CDI) in de VS, Canada en andere landen dramatisch toegenomen. C. difficile is een grampositieve bacterie. Deze bacterie is overal in het milieu aanwezig en produceert sporen die moeilijk kwijt te raken zijn. C. difficile produceert twee belangrijke toxinen – toxinen A en B – die ontstekingen in de dikke darm veroorzaken.
Risicofactoren
De belangrijkste risicofactor voor CDI is het gebruik van antibiotica in de voorgaande weken, maar soms treedt het ook op zonder voorafgaand gebruik van antibiotica. Antibiotica met een hoog risico zijn clindamycine, cefalosporinen, en chinolonen (d.w.z. ciprofloxaxine, levofloxacine). Belangrijke risicofactoren zijn oudere leeftijd, een verzwakt immuunsysteem, het hebben van andere ziekten, en het verblijven in een ziekenhuis of een instelling voor langdurige zorg. Maar ook gezonde mensen die geen antibiotica hebben gehad, kunnen CDI krijgen. Patiënten met inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa) hebben meer kans om CDI te krijgen, en kunnen zieker zijn dan patiënten met IBD alleen of CDI alleen. Veel studies hebben ook aangetoond dat het gebruik van zuuronderdrukkende medicijnen (protonpompremmers) het risico op CDI kan verhogen. Mensen kunnen C. difficile oplopen door sporen op te nemen die overal in de omgeving aanwezig zijn, vooral in ziekenhuizen. Besmette personen scheiden sporen uit, en overdracht onder patiënten in ziekenhuizen is goed gedocumenteerd.
Symptomen
Symptomen van CDI kunnen variëren. Diarree is het meest voorkomende symptoom; het is meestal waterig en zelden bloederig, en kan gepaard gaan met krampende buikpijn. Geassocieerde symptomen zijn zich slecht voelen, koorts, misselijkheid en braken. Tekenen van ernstige ziekte zijn koorts en abdominale distensie en/of gevoeligheid.
Screening/Diagnose
C. difficile-infectie vereist het aantonen van de aanwezigheid van toxine in de ontlasting, meestal door te testen op het gen dat toxine B produceert, met behulp van een methode die PCR wordt genoemd. Deze methode is zeer gevoelig en mag dus niet worden gebruikt om vaste ontlasting te testen, aangezien dat waarschijnlijk een dragerschap is. Een oudere test is een enzym-immunoassaytest voor toxine A en B, maar die is minder gevoelig.
Behandeling
In de eerste plaats zou het ideaal zijn om te stoppen met het antibioticum dat in de eerste plaats tot de infectie heeft geleid. Dit is echter niet altijd mogelijk, omdat sommige infecties, zoals ernstige bot- of hartinfecties, langdurige antibiotica nodig hebben. Als de symptomen mild zijn, wordt metronidazol 500 mg, driemaal per dag gedurende tien dagen aanbevolen. Als men de bijwerkingen van metronidazol niet kan verdragen, of vroeg in de zwangerschap wanneer het niet wordt aanbevolen, is een alternatieve behandeling vancomycine 125 mg, vier keer per dag gedurende tien dagen. Als de patiënt na enkele dagen metronidazol niet beter wordt, wordt overschakeling op vancomycine aanbevolen. Fidaxomicine is een nieuw antibioticum dat gelijkwaardig lijkt aan vancomycine, maar veel duurder is. Antidiarreemiddelen mogen nooit worden gebruikt voor CDI, omdat het vertragen van een ontstoken colon kan leiden tot een ernstige complicatie die toxisch megacolon wordt genoemd.
Patiënten met ernstige ziekte hebben mogelijk geen diarree als hun colon erg ontstoken is. Zij zijn meestal erg ziek, met koorts, hevige buikpijn en gevoeligheid. In dergelijke gevallen is orale vancomycine de beste keuze. Soms wordt ook intraveneus metronidazol toegevoegd. Bij sommige patiënten is CDI zo ernstig dat antibiotica niet werken. In dat geval kan een operatie om de dikke darm te verwijderen nodig zijn om het leven van de persoon te redden.
Weliswaar zijn antibiotica effectief bij de behandeling van de meeste gevallen van CDI, maar in 10-20% van de gevallen komen de symptomen terug na het einde van de behandeling. Dit wordt recidiverende CDI genoemd en treedt meestal 1-2 weken na het stoppen van de behandeling op. Na een recidief stijgt de kans op verdere recidieven tot 40-60%, misschien omdat men een antibioticum gebruikt om een ziekte te behandelen die door antibiotica wordt veroorzaakt. Men gaat ervan uit dat de normale darmbacteriën geen kans hebben gehad om te herkoloniseren. Een gebruikelijke behandeling is het geven van vancomycine in een gepulseerd regime – waarbij men het de ene dag inneemt, maar dan een dag overslaat, en het aantal dagen tussen de doses verhoogt. Misschien kunnen de normale bacteriën zo terugkeren op de dagen dat er geen antibiotica worden toegediend. De meest effectieve behandeling is echter fecale microbiota transplantatie (FMT), ook bekend als ontlastingstransplantatie. In studies is het effectief gebleken bij meer dan 90% van de patiënten die de behandeling kregen, en het is bewezen effectief met verschillende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.
Preventie
Wetenschappelijk antibioticabeleid, door het gebruik van smal-spectrum middelen wanneer voorgeschreven en het vermijden van onnodig gebruik van breed-spectrum antibiotica, zijn de sleutel tot de preventie van CDI. Reiniging van de omgeving is belangrijk – vooral handen wassen met water en zeep, aangezien alcoholgels sporen niet inactiveren. In ziekenhuizen moet iedereen die de kamer van een patiënt met CDI binnengaat een toga en handschoenen dragen, en wegwerpapparatuur gebruiken.
Auteur(s) en publicatiedatum(s)
Christina M. Surawicz, MD, MACG, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA – Gepubliceerd december 2012. Bijgewerkt juli 2016
Return to Top