Cannon A Wave

Een 81-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van gecontroleerde hypertensie en hypercholesterolemie werd opgenomen vanwege progressieve duizeligheid gedurende 5 dagen, nadat zij 2 jaar eerder voor hetzelfde probleem in het ziekenhuis was opgenomen. Een normaal coronair angiogram, normale sinoatriale nodale functie, en normale atrioventriculaire geleiding werden bevestigd op dat moment. Voor deze laatste ziekenhuisopname ontdekte haar familie dat haar gemiddelde hartslag <50 spm was. Ze had ook een slechte eetlust gedurende een paar weken met braken en misselijkheid 2 dagen voor de opname. Ze ontwikkelde intermitterende benauwdheid, pijn op de borst, hartkloppingen, kortademigheid en rillingen. De symptomen verergerden, maar de patiënte had geen koorts of diarree. Op de spoedafdeling waren de vitale functies: bloeddruk 205/40 mm Hg, hartslag 50 bpm, ademfrequentie 20/min, en lichaamstemperatuur 36,4°C. Het bewustzijn was helder en goed georiënteerd. Voeten en handen waren koud, en de pols van beide dorsale pedalen was gebonden, regelmatig, en traag. De golf van de halsader varieerde en vertoonde een pulsachtige “Cannon A”-golf (figuur 1; online Data Supplement Movie I).

In de spoedeisende hulp was het serumnatriumgehalte 129 mEq/L en het serumkaliumgehalte 2,8 mEq/L. Het serumcreatininegehalte was 1,4 mg/dL. Hemoglobine was 12,5 gm/dL. Serum troponine-I en creatinine kinase waren binnen het normale bereik. Het ECG toonde een volledig atrioventriculair blok met een traag junctioneel ontsnappingsritme (figuur 2). Tijdens de eerste week van de ziekenhuisopname, werden haar hyponatriëmie en hypokaliëmie gecorrigeerd. Isoproterenol infusie werd gegeven, maar het atrioventriculaire blok bleef bestaan. Een elektrofysiologie studie bleek intermitterende infra-His blok en geen ventriculoatriale geleiding tijdens ventriculaire pacing (figuur 3). Na verloop van tijd werd een DDD-R pacemaker geïmplanteerd, en de lagere pacingsnelheid werd ingesteld op 80 spm. De canon A-golf verdween (online Data Supplement Movie II).

Cannon A-golf treedt op met atrioventriculaire dissociatie en rechter atriale contractie tegen een gesloten tricuspidalisklep. Grote A-golven worden geassocieerd met een verminderde rechterventrikelcompliance of een verhoogde rechterventrikeleinddiastolische druk. De differentiële diagnoses van de cannon A-golf waren atriale, ventriculaire of junctionele premature slagen, ventriculaire tachycardie, ernstige tricuspidalisstenose, eerstegraads atrioventriculair blok met een duidelijk verlengd PR-interval, hooggradig atrioventriculair blok, en atrioventriculaire dissociatie.