Bulletin (juli – september 1999 Vol.7 No.3)
KOOLMONOXIDEVERGIFTIGING
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี อาชีพรับจ้าง
อาการสำคัญ: หมดสติมา 2 ชม.
ประวัติปัจจุบัน: ผู้ป่วยทำงานสูบน้ำในท่อประปา โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม ใช้เครื่องสูบน้ำ แบบใช้น้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน เมื่อสูบน้ำไปได้ระยะเวลาหนึง ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไมได้ ต้องเคลื่อนย้าย เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 ชม. PTA หลังใช้เครื่องสูบน้ำ ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพื่อเคลื่อนเครื่องสูบน้ำ ขณะเครือ่งทำงาน ผู้ป่วยได้กลินน้ำมันและแสบตาเหมือนทุกครั้ง หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีรู้สึกเหนื่อย แน่นหน้าอก จึงเดินกลับ ระหว่างทางเหนื่อยมากขึ้นจนต้องนั่งพัก จากนั้นหมดสติ เพื่อนร่วมงานอีกคนมาพบจึงช่วยปฐมพยาบาลในท่อประปา ประมาณ 30 นาที หลังจากนั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน
ประวัติส่วนตัว: ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง
ตรวจร่างกาย: T 36 ํC, PR 125/min regelmatig, BP 123/57mmHg, RR 40/min
O2 saturatie (pulse oximeter) 84%
Bewusteloos met decorticatie, pupillen 4 mm traag reageren op licht, Doll’s eye +ve
เพื่อนร่วมงานที่ช่วยปฐมพยาบาลผู้ป่วย เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การรักษาเบื้องต้น: Zuurstofmasker met zak 10 L/min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยรู้สึกตัว
ตรวจร่างกายซ้ำ bewustzijnsniveau en inhoud – goed, pupillen 3 mm goed reageren
Reflex 2+, Babinski’s teken – plantaire respons
Hart & Longen & Buik – binnen normale grenzen
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : CBC: Hb 14,2 mg%, Hct 39,8%, WBC 12.000/mm3 (N 62,8%, L 23,2%), Bloedplaatjes 176 x 103 /mm3
Plasma glucose 144 mg%, BUN/Cr 15/1.1 mg%, Na 138, K 3,2, Cl 108, HCO3 25 mEq/L, Ca 11,4 mg%, CPK 104 u/L, LDH 382 u/L Arterieel bloedgas: pH 7,355, pCO2 43,7 mmHg, pO2 275.8 mmHg
หลังจากนั้นผู้ป่วยรู้สึกตัวดีตลอด สามารถตอบคำถามได้ ไม่มีอาการเหนื่อย อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได้ประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยขอไปรับการักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม (ผลการตรวจ carboxyhemoglobine ของผู้ป่วย = 95% และของเพื่อนร่วมงานที่เสียชีวิต = 97%)
กลไกการเป็นพิษของ CO เกิดจาก weefselhypoxie โดยที่ CO จะจับกับ hemoglobine (Hb) ได้ดีกว่า O2 200-250 เท่า และยังมีผลทำให้ zuurstof-hemoglobine dissociatiecurve เลื่อนไปทางซ้าย ผลทั้งหมดนี้ทำให้ zuurstof ไม่สามารถเข้า weefsel ได้
กไกอีกประการที่พบ เชื่อว่าเกิดจาก koolmonoxide ที่อยู่ละลายในเลือดมากกว่า carboxyhemoglobine (COHb) โดยที่จะไปทำให้เกิด reoxygenatieschade ตามหลัง weefselhypoxie เพราะพบพยาธิสภาพของการ oxidatie ของโปรตีนและกรดนิวคลิอิก รวมทั้ง lipide peroxidatie ด้วย
การเป็นพิษจาก CO มีอาการและอาการแสดงที่ไม่เฉพาะเจาะจง ไม่มี pathognomonische tekenen อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ hypoxie ของระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการพบได้บ่อยคือ ปวดศีรษะ (91%), มึนงง (77%), คลื่นไส้อาเจียน (47%) อาการอื่นๆได้แก่ หมดสติ, ชัก, griepachtige ziekte, angina ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อยคือ ปวดมึนศีรษะ หรือ รุนแรงจนหมดสติ ชัก หยุดหายใจและเสียชีวิตได้ อาการเหล่านี้สามารถเกิดจากสาเหตุอื่น ได้หลายอย่าง ทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก การตรวจร่างกายจะพบ tachypnea, tachycardie, hypotensie ส่วนลักษณะเฉพาะเจาะจง ที่บรรยายไว้คือ kersenrode huid, lippen พบได้น้อยมากประมาณ 2-3% การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิด melk acidosis, myocard ischemia, rhabdomyolysis
การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจตามมาในภายหลัง (vertraagde neuropsychiatrische aandoeningen) พบได้ 10-30% ของผู้ป่วย เริ่มมีอาการ 3-240 วัน หลังจากการได้รับ CO อาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากแบบทดสอบทาง neuropsychologisch จนถึงสมองพิการและเสียชีวิต ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง, บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง, ความสามารถในการเข้าใจลดลง (cognitieve stoornissen), parkin- sonisme, incontinentie, afasie, apraxie, corticale blindheid, focale neurologische stoornissen, dementie และ psychose
ผู้ป่วยประมาณ 50-75% จะดีขึ้นหรือหายใน 1 ปี แต่ที่เหลือจะไม่ดีขึ้น เลวลง และเสยีวิตได้
| ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ COHb ในเลือดกับอาการและอาการแสดง | |
| COHb | Klinisch kenmerk |
| <10% | Asymptomatisch |
| 10-20% | Onstabiele angina bij coronaire hartziekte |
| 20-30 % | Hoofdpijn, duizeligheid |
| 30-50% | Zware hoofdpijn, braken, bewustzijnsstoornissen |
| >50% | Coma, convulsies, ademnood, dood |
การใช้ pulse oximeter ไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะตรวจวัด COHb และ oxyhemoglobine ที่ความยาวคลื่นเดียวกัน ทำให้วัด zuurstofverzadiging ได้สูง
การตรวจอื่นๆ ได้แก่ arterieel bloedgas (ดู acidose), elektrolyten, plasmaglucose, CPK, EKG ส่วน computertomografie ของสมองไม่ช่วยในการวินิจฉัย แต่ในผู้ป่วยบางราย อาจทำในกรณีท่ไม่แน่ใจว่ามีโรคทางระบบประสาทร่วมด้วย
การักษาต้องทำทันทีที่สงสัยหรือวินิจฉัยได้ว่าเป็นพิษจาก CO โดยรักษาตามความรุนแรงของอาการ ไม่ใช่ตามระดับ COHb การักษาเริ่มจากการนำผู้ป่วยออกจากแหล่งของ CO การทำการกู้ชีวิตให้ทำหลังจากเคลื่อนย้ายผู้ป่วยแล้ว การรักษาที่เป็นหัวใจสำคัญคือ การให้oxygen 100% โดยเร็ว เพราะการกำจัด CO ออกจากร่างกายขึ้นอยู minutenlange ventilatie, ระยะเวลาที่สัมผัส CO และ FiO2 พบว่าการให้ zuurstof 100% จะลดระยะครึ่งชีวิตของ CO จาก 4-6 ชั่วโมงเป็น 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ zuurstof จะไปช่วยแก้ไขภาวะ weefselhypoxie การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการที่มี
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
- Tomaszewski C. Koolmonoxidevergiftiging, vroegtijdige bewustwording en interventie kunnen levens redden. Postgrad Med J 1999;105:39-40,43-8,50.
- Ernst A, Zibrak JD. Koolmonoxidevergiftiging. N Engl J Med 1998;339:1603-8.
- Balzan MV, Agius G, Debono AG. Koolmonoxidevergiftiging: gemakkelijk te behandelen maar moeilijk te herkennen. Postgrad Med J 1996;72:470-3.