In deze blog voor paramedici en andere prehospitale medische hulpverleners kijkt paramedicus Scott Munro naar nieuw Cochrane-bewijsmateriaalCochrane Reviews zijn systematische reviews. In systematische reviews worden studies gezocht en samengevat die een specifieke onderzoeksvraag beantwoorden (bijv. is paracetamol effectief en veilig voor de behandeling van rugpijn?). De studies worden geïdentificeerd, beoordeeld en samengevat aan de hand van een systematische en vooraf gedefinieerde aanpak. Zij vormen de basis voor aanbevelingen voor gezondheidszorg en onderzoek. Meer over de aanpak van cardiopulmonale reanimatie bij een buitenhospitale hartstilstand
Het is halverwege een drukke nachtdienst als je een oproep krijgt voor een 64-jarige man die thuis in elkaar is gezakt. Onderweg, komt er een update door. Hij ademt niet meer. Als je aankomt, klauter je met je ploegmaat en je uitrusting door de voordeur en zie je de patiënt op de grond liggen in de benauwde slaapkamer, terwijl een familielid cardiopulmonale reanimatie (CPR) uitvoert. Er ligt een mobiele telefoon op de vloer die op de luidspreker staat en je hoort de beller aan de andere kant van de lijn, rustig advies geven aan het familielid, terwijl ze hun best doen om hun geliefde te redden. Het familielid krijgt de opdracht continu hartmassage te geven, de handen midden op de borstkas te leggen en hard en snel te drukken. Maar geen beademing. Als u en uw bemanningslid de zorg voor de patiënt overnemen, kunt u dan het beste doorgaan met continue hartmassage of moet u compressies geven en beademen?
Hartstilstand buiten het ziekenhuis overleven
Als u buiten het ziekenhuis een hartstilstand krijgt, zijn uw kansen om te overleven niet fantastisch. In het Verenigd Koninkrijk wordt cardiopulmonale reanimatie (CPR) elk jaar bij 30.000 mensen door de medische nooddiensten toegepast, met een overlevingspercentage van slechts 7-8%. De overlevingsketen is een illustratie die de belangrijke schakels benadrukt om mensen de beste kansen op een goede afloop te geven.
Vroegtijdige herkenning en oproep om hulp; vroegtijdige reanimatie; vroegtijdige defibrillatie; en zorg na de reanimatie.
Let u op de nadruk op vroeg?
Als iemand reanimeert zeer kort nadat een patiënt een hartstilstand krijgt, verdrievoudigen de overlevingskansen. Momenteel wordt echter slechts 30-40% van de hartstilstanden buiten het ziekenhuis door een omstander gereanimeerd voordat de ambulancedienst arriveert.
Wat is de beste aanpak voor cardiopulmonale reanimatie buiten het ziekenhuis?
Compressies en beademing?
Er zijn veel vragen en onzekerheden rond de huidige zorgverlening bij een buitenhospitale hartstilstand. Het International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) publiceerde een internationale Consensus on Science and TreatmentSomething done with the aim of improving health or relieving suffering. Bijvoorbeeld geneesmiddelen, chirurgie, psychologische en fysieke therapieën, veranderingen in dieet en lichaamsbeweging. Meer aanbevelingen in 2015, die door de Britse reanimatieraad worden gebruikt om hun richtsnoeren voor reanimatie buiten het ziekenhuis te onderbouwen. Slechts 1% van deze aanbevelingen is gebaseerd op bewijs van hoog niveau.
Een vraag die rond reanimatie wordt gesteld, is of borstcompressies moeten worden gegeven met pauzes voor reddingsademhalingen, of dat ze continu moeten worden gegeven, zonder onderbrekingen.
Hartcompressies worden gegeven om te proberen bloed rond de bloedsomloop te pompen en een bloedtoevoer naar hartspier en hersenen in stand te houden, terwijl beademingen proberen het bloed van zuurstof te voorzien. Pauzes in de hartmassage blijken samen te hangen met een slechtere overleving als gevolg van een verlaging van de coronaire perfusiedruk.
De huidige richtlijnen in het VK van de Reanimatieraad adviseren dat omstanders via de telefoon van een 112-beller het advies krijgen om continue hartmassage te geven, tenzij ze getraind en bekwaam zijn in het combineren van reanimatie met mond-op-mondbeademing, terwijl de medische hulpdiensten (EMS) wordt geadviseerd om compressies en beademingen te geven in een verhouding van 30:2. Als de patiënt is geïntubeerd of een supraglottisch apparaat is geplaatst, kunnen beademingen worden uitgevoerd met een snelheidDe snelheid of frequentie waarmee een gebeurtenis zich voordoet, meestal uitgedrukt in tijd. Een sterftecijfer kan bijvoorbeeld zijn het aantal sterfgevallen per jaar, per 100.000 mensen. Meer dan 10 per minuut, zonder de noodzaak van een pauze in de hartmassage (asynchroon gegeven).
Wat zegt het bewijs?
Zhane et al publiceerden onlangs een Cochrane-review waarin continue hartmassage werd vergeleken met onderbroken hartmassage voor cardiopulmonale reanimatie bij niet-asphyxiale hartstilstand buiten het ziekenhuis. De review stelde eigenlijk dezelfde vraag voor twee verschillende groepen. Wat moeten ongetrainde omstanders doen? En wat moeten EMS-professionals doen?
Het stellen van deze vragen lijkt gepast, omdat de reanimatie die door deze twee groepen wordt gegeven naar alle waarschijnlijkheid verschillend zal zijn. De omstandersgroep zal reanimeren met telefonisch advies en weinig of geen ervaring, terwijl de EMS-groep professionele training en apparatuur heeft gekregen en meer ervaring heeft met het geven van reanimatie.
Drie gerandomiseerdeRandomisatie is het proces waarbij de mensen die aan een proef deelnemen willekeurig in groepen worden verdeeld. Eén groep (de interventiegroep) krijgt de interventie die wordt getest (bijvoorbeeld een geneesmiddel, een operatie of lichaamsbeweging) en wordt vergeleken met een groep die de interventie niet krijgt (de controlegroep). Meer gecontroleerde proevenEen proef waarbij een groep (de “interventiegroep”) een interventie krijgt die wordt getest (bijvoorbeeld een geneesmiddel, een operatie of lichaamsbeweging) en wordt vergeleken met een groep die de interventie niet krijgt (de “controlegroep”). Meer en een cross-over cluster gerandomiseerde gecontroleerde proefEen proef waarbij de deelnemende personen willekeurig in groepen worden verdeeld. Een groep (de interventiegroep) krijgt de interventie die wordt getest (bijvoorbeeld een geneesmiddel, een operatie of lichaamsbeweging) en wordt vergeleken met een groep die de interventie niet krijgt (de controlegroep). De auteurs van de review vonden er meer, met een grote steekproef van 26.742 deelnemers die in de analyse werden opgenomen.
De primaire uitkomstenUitkomsten zijn maatstaven voor de gezondheid (bijvoorbeeld kwaliteit van leven, pijn, bloedsuikerspiegel) die kunnen worden gebruikt om de effectiviteit en veiligheid van een behandeling of andere interventie (bijvoorbeeld een geneesmiddel, een operatie of lichaamsbeweging) te beoordelen. In onderzoek worden de belangrijkste uitkomsten “primaire uitkomsten” genoemd en de minder belangrijk geachte “secundaire uitkomsten”. De auteurs waren vooral geïnteresseerd in overleving tot ontslag uit het ziekenhuis en overleving tot ziekenhuisopname. Neurologische uitkomsten werden bestudeerd, maar alleen als secundaire uitkomsten.
De review omvatte alleen patiënten die overleden aan een vermoedelijke cardiale oorzaak. Patiënten die overleden aan een overdosis drugs, trauma, alcoholintoxicatie of asfyxie (verstikking, verdrinking, zuurstofgebrek) werden uitgesloten.
Wat vonden ze?
De resultaten toonden aan dat ongetrainde omstandersreanimatie betere uitkomsten had wanneer ze telefonisch advies kregen van EMS-diensten om continue reanimatie uit te voeren, in plaats van onderbroken reanimatie met reddingsademhalingen. In feite zouden nog eens 25 per 1000 overleven tot ontslag uit het ziekenhuis als omstanders continue hartmassage zouden geven. Dit is bewijs van hoge kwaliteit, dus we kunnen erop vertrouwen dat verder onderzoek de schatting van het effect hoogstwaarschijnlijk niet zal veranderen.
Voor getrainde EMS-professionals toonden de resultaten aan dat er waarschijnlijk geen voordeel was in overleving tot ziekenhuisontslag bij het uitvoeren van continue CPR versus CPR onderbroken met reddingsademhaling. Dit bewijs is van matige kwaliteit en het is mogelijk dat er weinig of geen verschil is tussen de twee benaderingen. Er waren iets lagere percentages overleving tot opname of ontslag na continue hartmassage, maar weinig of geen verschil in neurologische uitkomst of bijwerkingen.
Waarom dan het verschil tussen de twee groepen? De auteurs suggereren dat het verschil te wijten kan zijn aan de kwaliteit van de hartmassage door omstanders, in vergelijking met die van het ambulancepersoneel.
Er zijn nog vragen die moeten worden beantwoord. De review auteurs benadrukken de noodzaak van onderzoek naar bijwerkingen, neurologische uitkomsten op de langere termijn en kwaliteit van leven, evenals de invloed van automatische externe defibrillator beschikbaarheid en gebruik, en of continue hartmassage CPR geschikt is voor pediatrische hartstilstand.
U kunt in contact komen met Scott @ScottFSMunro op Twitter, waar hij een prehospital journal club #PHJC
Scott Munro heeft niets openbaar te maken. De standpunten zijn die van Scott zelf.