Cardiovasculaire ziekte in de zwangerschap

door

Marcelle Michail, MBBS, FRCA

Valvulaire ziekte

Congenitale ziekte

Ischaemische ziekte

Cardiomyopathie

Het laatste rapport over Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK (CEMD)werd eind 1998 gepubliceerd en heeft betrekking op de jaren 1994-6. Gedurende deze periode waren er 39 sterfgevallen onder zwangere vrouwen geclassificeerd als direct toe te schrijven aan hartziekten.

Het patroon van hartziekten onder zwangere vrouwen is de afgelopen 40 jaar aanzienlijk veranderd. Vóór 1961 waren de meeste hartsterfgevallen toe te schrijven aan reumatische hartziekten. In 1994-96 werd 26% van de hartdoden in verband gebracht met aangeboren aandoeningen, en 74% met verworven aandoeningen.

De rol van de anesthesist bij de behandeling van de moeder met een hartziekte

Inzicht in de aard van de ziekte en de normale invloed van de zwangerschap op de cardiovasculaire fysiologie zal de obstetrische anesthesist in staat stellen deze moeders veilig en doeltreffend te verzorgen.

Antenatale evaluatie: de vrouw moet onder de hoede van een cardioloog staan. Zij moet ook door de anesthesist worden gezien, idealiter rond 24 weken zwangerschap en nogmaals rond 34 weken zwangerschap. Op dat ogenblik zullen de fysiologische effecten van haar zwangerschap op haar ziekte maximaal zijn. Verschillende mogelijkheden van pijnbestrijding en geschikte methoden van anesthesie in geval van keizersnede moeten worden besproken.

Goede communicatie tussen de verloskundige, de vroedvrouwen, de cardioloog en de anesthesist is van essentieel belang bij de behandeling van deze patiënten. Opeenvolgende CEMD’s hebben het belang van goede communicatie bij het voorkomen van maternale sterfte en morbiditeit benadrukt.

Valvulaire aandoeningen in de zwangerschap

De fysiologische effecten van de zwangerschap zullen een groot effect hebben op de moeder met valvulaire aandoeningen. De piek van het fysiologische effect ligt tussen 28-32 weken zwangerschap, bevalling en de eerste 12-24 uur postpartum.

Risico’s van valvulaire aandoeningen in de zwangerschap

Laag risico:

  • Pulmonale/tricuspidale aandoening
  • Mitrale stenose NYHA 1 of 2
  • Porcinaklep

Matig risico:

  • Mitralisstenose met atriumfibrilleren
  • Kunstklep
  • Mitralisstenose NYHA 3 of 4
  • Aortastenose

Hoog risico:

  • Valvulaire aandoening met als gevolg ernstige pulmonale hypertensie
  • Valvulaire aandoening met ernstige linkerventrikel disfunctie i.e EF< 0.4
  • Aortaregurgitatie geassocieerd met het syndroom van Marfans

Geruis bij zwangerschap

Veel geruis bij asymptomatische volwassenen is onschuldig en heeft geen functiebetekenis. Ze zijn karakteristiek:

  • Graad 1 of 2 aan de linker sternale rand
  • Een systolisch ejectiepatroon
  • Normale intensiteit en splitsing van het tweede hartgeluid
  • Geen andere abnormale geluiden
  • Geen bewijs van ventriculaire dilatatie of hypertrofie
  • Geen toename van de ruisintensiteit tijdens Valsalva manoeuvre

Deze ruis komt zeer vaak voor tijdens de zwangerschap. Echocardiografie is zeer waardevol om structurele afwijkingen uit te sluiten. Inspanningstesten geven de beste indicatie van de fysiologische reserve wanneer de ventrikelfunctie normaal lijkt.

Management van analgesie en anesthesie

  • De traditionele leer stelt dat regionale anesthesie aan te raden is voor mitralisklepaandoeningen, terwijl andere problemen worden behandeld met behulp van algehele anesthesie voor operatieve bevallingen en opioïden voor analgesie tijdens de bevalling.
  • Een rationelere benadering van de behandeling van deze patiënten is rekening te houden met de effecten die elke techniek kan hebben op cardiovasculaire variabelen, in het bijzonder hartslag en hartritme, voorbelasting, nabelasting en myocardiale contractiliteit.
  • De belangrijkste vereisten voor mitralisklepstenose zijn het vermijden van tachycardie, het vermijden van verhoging van de voorbelasting, het vermijden van duidelijke verlagingen van de nabelasting en het behoud van de contractiliteit. In dit geval is er voordeel bij het gebruik van een regionale techniek.
  • De belangrijkste vereisten voor aortastenose zijn het vermijden van tachycardie, het handhaven van de preload en het verzekeren van veneuze return, het vermijden van een vermindering van de afterload en het handhaven van de contractiliteit. In dit geval is het gebruik van een regionale techniek minder aan te bevelen vanwege de bezorgdheid over de mogelijkheid van afname van afterload bij een vaste cardiac output.

    • Aangeboren hart- en vaatziekten in de zwangerschap

    Als gevolg van vroegtijdige palliatieve of meer volledige reparatie van aangeboren hartziekten bereikt een aantal vrouwen met cyanotische hartziekten de vruchtbare leeftijd.De risico’s van maternale complicaties en neonatale mortaliteit en morbiditeit zijn hoog.

    Het beheer tijdens de late zwangerschap omvat bedrust, zuurstoftoediening, trombo-embolieprofylaxe.

    Er zijn gevallen bekend waarin zowel operatieve als vaginale bevallingen succesvol werden behandeld met regionale of minder vaak algehele anesthesie. Invasieve bewaking vooral van de arteriële druk wordt aanbevolen.

    Syndroom van Eisenmenger

    Het syndroom van Eisenmenger is een gevolg van verschillende CHD met directe verbindingen tussen de systemische en pulmonale circulatie zoals septal defect of arductus arteriosus.

    De druk in de longslagader bereikt of overschrijdt de systemische arteriële druk.

    De aandoening wordt geassocieerd met een hoog sterftecijfer, variërend van 30% tot 50%, waarbij de meeste patiënten na de bevalling overlijden. Bij de laatste CEMD is het typische beeld dat uit alle sterfgevallen aan pulmonale hypertensie naar voren komt, er een van klinische verslechtering en verhoogde pulmonale weerstand kort na de bevalling.

    Maternale uitkomst hangt af van vroege ziekenhuisopname, ernst van de pulmonale vaatziekte en intensieve medische zorg in de zeer kwetsbare periode na de bevalling.

    Ischaemic heart disease in pregnancy

    Myocardiaal infarct tijdens de zwangerschap is zeldzaam met een geschatte incidentie van 1:10000 zwangerschappen.

    Risicofactoren zijn onder andere roken van sigaretten, drugsmisbruik zoals “crack “cocaïne en de toenemende tendens om op latere leeftijd kinderen te krijgen.

    De belasting van het hartspierweefsel door zwangerschap en bevalling kan bij patiënten met een reeds bestaande ischemische hartziekte leiden tot angina pectoris, infarcten en hartinsufficiëntie. De hypercoagulabele toestand kan ook bijdragen tot coronaire trombose.

    Veel van de symptomen en tekens van zwangerschap kunnen hartziekten nabootsen en de diagnose verwarren, b.v. dyspneu bij inspanning, orthopneu, en ongemak op de borst en perifeer oedeem. Het ECG kan sinustachycardie, afwijking van de linkeras, ST-segmentdepressie, vlakke of geïnverteerde T-golf en Q-golven in afleiding III aantonen.

    Maar paroxysmale nachtelijke ontlasting, door inspanning veroorzaakte pijn op de borst en persistente dysrrhysmieën moeten nader worden onderzocht.

    Echocardiogram is het niet-invasieve onderzoek bij uitstek bij de baring.

    Behandeling van arbeid en bevalling

    Elke contractie vergroot de reeds verhoogde cardiale output waardoor de cardiale arbeid en de zuurstofbehoefte toenemen. Maternale stress en pijn die een reflextachycardie veroorzaken en de systemische vasculaire weerstand verhogen, zullen de myocardiale zuurstofbehoefte verder doen toenemen.

    Regionale analgesie zal de myocardiale zuurstofbehoefte verminderen en moet altijd worden overwogen. Epidurale analgesie moet stapsgewijs worden ingesteld en fentanyl moet worden gebruikt als aanvulling op een lage concentratie lokaal anestheticum om de mate van cardiovasculaire instabiliteit tot een minimum te beperken.

    Bij patiënten met ernstige aandoeningen is een keizersnede gewoonlijk de veiligste wijze van bevallen om de hemodynamische spanningen van de arbeid te vermijden. De keuze van de anesthesie moet op individuele basis worden gemaakt.

    Indien de regionale techniek aanvaardbaar is, verdient het tragere begin van de epidurale analgesie met de daaruit voortvloeiende trage hemodynamische verandering de voorkeur boven de snellere reactie op intrathecale analgesie. Gecombineerde spinale epidurale anesthesie combineert de dichte en relatief cardiostabiele bekkenanesthesie met een zorgvuldig getitreerde thoraco-lumbale blokkade.

    Algehele anesthesie is geïndiceerd in gevallen van onstabiele angina en congestief hartfalen wanneer orthopneu de rugligging voor de operatie onmogelijk maakt. De patiënt met gecompromitteerde linker ventrikel verdraagt de standaard snel opeenvolgende inductie en de hemodynamische reactie op laryngoscopie niet. Een techniek die gebruik maakt van invasieve hemodynamische bewaking en een hoge dosis alfentanil als enig inductiemiddel blijkt bij deze patiënten stabiliteit te geven.

    Ergometrine moet worden vermeden en syntocinon moet langzaam worden toegediend om myocardiale depressie te voorkomen.

    Deze patiënten moeten worden verpleegd op een afdeling met hoge afhankelijkheid om invasieve bewaking en zuurstoftoediening in de eerste 48 uur na de bevalling mogelijk te maken.

    Het risico van trombo-embolie is hoger bij deze patiënten en anticoagulantia, TED-kousen en vroege mobilisatie moeten worden toegepast.

    Reguliere medicatie moet zo snel mogelijk worden behandeld en hun effect op borstvoeding moet worden overwogen.

    Cardiomyopathie in zwangerschap

    Gedefinieerd als primaire ziekte van het myocardium. Het kan ontstaan voor of na de bevruchting. Het wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie ingedeeld in drie typen: restrictief, hypertrofisch en gedilateerd.

    Restrictieve cardiomyapothy

    Gelijkt op constrictieve pericarditis met gestoorde ventriculaire vulling en slechte contractiliteit. De behandeling bij bevalling omvat het beperken van verdere vermindering van de myocardiale contractiliteit en het handhaven van de hartvullingsdruk. Dit kan worden bereikt met epidurale blokkade.

    Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie

    Deze aandoening verbetert vaak tijdens de zwangerschap als het bloedvolume toeneemt en de diagnose kan worden gemist. Angst, hypovolemie en zware inspanning kunnen infundibulaire spasmen versterken door de sympathische tonus te verhogen.

    Het best te behandelen tijdens de bevalling met een trage, toenemende epidurale ingreep. Uit een casusverslag blijkt dat een keizersnede is uitgevoerd onder epidurale en algehele anesthesie.

    Meer over HOCM

    Peripartum cardiomyopathie

    Dit is een variant van gedilateerde cardiomyopathie, met een incidentie van 1:3000-1:4000 zwangerschappen. Diagnostische criteria zijn:

    1. Ontstaan van hartfalen in de laatste maand van de zwangerschap of binnen 5 maanden na de bevalling
    2. Antbreken van specifieke etiologie voor hartfalen
    3. Afwezigheid van aantoonbare hartziekte vóór de laatste maand van de zwangerschap

    De optredende verschijnselen zijn: dyspneu bij de moeder, hoesten, orthopneu en palpitatie.

    Behandeling: het doel is verdere afname van de hartprestatie tot een minimum te beperken.Zowel epidurale als algehele anesthesie is met succes uitgevoerd.

    Prognose: 50% van de patiënte herstelt een goede ventrikelfunctie binnen 6 maanden na de bevalling, maar 50% heeft persisterende cardiomegalie. De laatste groep heeft een amortaliteit van 80%.

    Meer over peripartum cardiomyopathie

    Plaats een reactie