ARTICLE
Carpaal tunnel syndroom: behandeling met kleine dwarse incisie
Utilização de técnica de incisão transversal mínima no tratamento da síndrome do túnel do carpo
Paulo Roland KaleffI,III; Marcelo Senna Xavier de LimaI; Yvens Barbosa FernandesI,II; Danylo José Palma HonoratoIV; Antonio Augusto Roth VargasI; Donizeti César HonoratoI,V
Afdeling Neurochirurgie, Hospital Centro Médico de Campinas, Campinas SP, Brazilië
IINeurochirurgie, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brazil
IIIPost-Graduate Student, UNICAMP
IVGraduate Student University of Marília, Marília SP, Brazil
VProfessor and Chief, Neurosurgery Department UNICAMP
Correspondentie
ABSTRACT
OBJECTIVE: Het evalueren van de toepassing van een beperkte transversale incisietechniek voor de behandeling van het carpale tunnelsyndroom, met aandacht voor de veiligheid en werkzaamheid ervan bij het openen van het flexor retinaculum (FR).
METHODE: Een prospectieve analyse van dertig FR release procedures uitgevoerd bij achtentwintig patiënten waarbij de voorgestelde incisietechniek werd toegepast. De veiligheid en de totale opening van de FR werden geëvalueerd door middel van respectievelijk een vragenlijst en een endoscopische inspectie.
RESULTATEN: Er werden geen grote complicaties waargenomen. Twee gevallen presenteerden een klein lokaal hematoom. Eén patiënt had een voorbijgaande neuropraxie van de digitale tak. In twee van de eerste vijf gevallen werd tijdens de endoscopische revisie een onvolledige opening van de FR vastgesteld, waardoor een aanvullende opening nodig was. Alle patiënten meldden verlichting van paresthesieën en nachtelijke pijnklachten.
CONCLUSIE: De techniek werd veilig uitgevoerd op de prospectiegroep, er werden geen belangrijke complicaties vastgesteld en de opening van FR werd waargenomen bij de meerderheid van de patiënten.
Key words: carpaal tunnel syndroom, chirurgische procedures, minimaal invasief, veiligheid.
Samenvatting
DOELSTELLING: Evaluatie van een beperkte incisietechniek bij de behandeling van carpaal tunnel syndroom, wat betreft klinische veiligheid en effectiviteit bij het openen van het Flexor Retinaculum (FR).
METHODEN: Prospectieve studie van dertig procedures uitgevoerd bij achtentwintig patiënten die de techniek met minimale transversale incisie ondergingen. De veiligheid van de techniek en de volledige opening van de FR werden geëvalueerd aan de hand van een vragenlijst, respectievelijk gebaseerd op klinische waarnemingen en endoscopische inspectie.
RESULTATEN: Er werden geen grote complicaties waargenomen. Een enkele patiënt presenteerde zich met interdigitale zenuw neuropraxia. Twee patiënten vertoonden een klein plaatselijk hematoom. In twee van de eerste vijf gevallen werd een onvolledige opening van de FR geconstateerd, waardoor een aanvullende opening nodig was. Alle patiënten vertoonden verbetering van het klinisch beeld van nachtelijke pijn en paresthesieën.
CONCLUSIE: De techniek werd in de geanalyseerde groep veilig uitgevoerd, zonder ernstige complicaties, en met opening van de RF in bijna alle gevallen.
Keywords: carpaal tunnel syndroom, chirurgie, minimaal invasief, veiligheid.
Het carpaal tunnel syndroom (CTS) is de meest voorkomende drukkende neuropathie in de klinische praktijk. Het wordt veroorzaakt door een beknelling van de nervus medianus in de pols, meer bepaald in de carpale tunnel. Het komt vaker voor bij vrouwen. De algemene klinische presentatie is van pijnlijke paresthesieën en/of brandende pijn in de laterale helft van de hand, overwegend in de drie eerste vingers. Typisch, zijn de paresthesieën overwegend nachtelijk. De patiënten kunnen ook klagen over verdoving, verlies van beweeglijkheid, zwakte en in verder gevorderde gevallen verlies van motorische functie en thenar atrofie1,2. De diagnose is gebaseerd op de klinische presentatie en het lichamelijk onderzoek, die kunnen worden bevestigd door elektrofysiologisch onderzoek, met name electroneuromyografie (ENMG) op basis van sensorische en motorische latentie, en de waarneming van geleidingsafwijkingen1. Het idiopathische CTS wordt gegenereerd door een verhoogde druk binnen het carpale kanaal met rapporten die aantonen dat de doorsnede van het carpale ligament een significante afname van de intra-carpale druk veroorzaakt en een toename van de dwarsdoorsnede van de carpale tunnel3,4. Klinische behandeling, met medicatie, fysiotherapie, spalking of lokale infiltratie kan in eerste instantie worden overwogen, maar chirurgische interventie is geïndiceerd in verder gevorderde gevallen, en wanneer er geen reactie is op adequate klinische behandeling1. Chirurgisch ingrijpen wordt van oudsher beschouwd als een goede behandeling van CTS, met sterke klinische bewijzen2. Carpale tunnel release is één van de meest uitgevoerde operaties geworden.
Veel chirurgische technieken, zijn gebruikt om CTS te behandelen, zoals de klassieke open carpale tunnel release (OCTR) techniek, de “mini-open” of beperkte visualisatie technieken en de endoscopische carpale tunnel release (ECTR) methoden, alsmede variaties hierop. De voor- en nadelen van de bovengenoemde technieken staan ter discussie, maar hun gemeenschappelijke doel is de vrijgave van de nervus medianus door volledige doorsnijding van het flexor retinaculum (FR)5-10. Ongeacht de techniek moeten belangrijke structuren zoals de palmaire cutane, recurrente motorische en digitale takken van de n. medianus en de n. ulnaris, de oppervlakkige palmarboog en de pezen tijdens de operatie worden beschermd9. Bij voorkeur moet de gekozen techniek kosteneffectief zijn en met eenvoudig instrumentarium kunnen worden uitgevoerd.
In deze studie worden de resultaten gerapporteerd van een techniek met een kleine transversale incisie die kan worden uitgevoerd zonder dat dure en specifieke chirurgische instrumenten nodig zijn, met gebruikmaking van het in vrijwel alle gezondheidsinstellingen beschikbare instrumentarium. Om die techniek routinematig toe te passen, of voor de klinische evaluatie ervan op een grotere populatie om met andere technieken te vergelijken, werd deze prospectieve gecontroleerde studie opgezet om de veiligheid van de techniek en de doeltreffendheid bij het openen van de FR te evalueren.
METHOD
Een prospectieve analyse werd uitgevoerd met betrekking tot 30 opeenvolgende FR release procedures, uitgevoerd met de hier beschreven techniek op 28 patiënten met carpaal tunnel syndroom, geopereerd in onze instelling, tussen december 2006 en januari 2008. Er was geen randomisatie of controlegroep. De tabel geeft de karakteristieken van de patiëntengroep weer: Geslacht, leeftijd, klinische presentatie, duur van de symptomen, bevindingen in de ENMG. De diagnose werd gesteld op basis van klinische manifestatie en bevestigd door ENMG-onderzoek. Alleen patiënten met een idiopathische aandoening werden in aanmerking genomen; gevallen met vermoedelijk abnormale anatomie (d.w.z.: polsfracturen, tumoren) werden uitgesloten.
Definitie van topografische oriëntatiepunten
Voordat met de procedure wordt begonnen, worden de belangrijkste anatomische referenties geïdentificeerd: Haak van de Hamate (HH) met behulp van de techniek beschreven door Cobb11 (schatting na de ring-metacarpale lijn en index-metacarpale-pisiforme lijn) of directe palpatie; distale polsplooi; een rechte lijn, loodrecht op de distale polsplooi, in lijn met 3e interdigitale webruimte lange as (3WL); palmaris longus pees.
De veronderstelde posities van belangrijke structuren worden gemarkeerd: De oppervlakkige boog 2,5 cm distaal van de HH, de distale rand van het carpale transversale ligament – 1 cm distaal van de HH, beide op het niveau van 3 WL. Deze oriëntatielijn dient ook voor veilige zone betreffende recurrente tak en palmaire cutane takken.
chirurgische techniek
De ingreep wordt uitgevoerd in de operatiekamer, onder locoregionale anesthesie met Bier-techniek, op poliklinische basis. Een ideale handpositie wordt verkregen met een polsstrekking van 30 graden, de hand op zijn plaats gehouden door een kussen geplaatst onder het polsgewricht en met de duim geabduceerd.
Een 1,5 cm transversale incisie wordt gemaakt net proximaal van de distale palmaire plooi, ulnar van de palmaris longus pees (Figuur). De dissectie wordt zo uitgevoerd dat de palmaris longus geïsoleerd is en lateraal in het veld blijft. De diepe antebrachiale fascie wordt geïdentificeerd, en het overgangspunt tussen de fascie en het transversale carpale ligament wordt gezocht. In dit overgangspunt wordt een longitudinale opening verricht totdat de carpale tunnel in zijn middenaspect wordt binnengegaan. Structuren worden geïdentificeerd, in het bijzonder de n. medianus.
Dit wordt gevolgd door de distale dissectie van het anatomische vlak net boven de FR op een distale manier, de 3WL volgend, tot 1 cm distaal van de geschatte positie van de HH.Met deze manoeuvre wordt een tunnel gecreëerd. Een dissector met stompe punt wordt in het carpale kanaal gebracht, de hamatus wordt mediaal gepalpeerd. Deze stap is belangrijk om onbedoeld binnendringen in het kanaal van Guyon te voorkomen. Een brede, 15-30° posterieur gebogen, tentacannula wordt onder het transversale carpale ligament ingebracht, volgt de 3WL en gaat verder dan het distale einde van de ligamentlijn. De tip kan worden gevoeld door palpatie onder de huid en er wordt gestreefd naar overeenstemming met de eerder geïdentificeerde topografische oriëntatiepunten. Bij het naar voren brengen van de tentacanule moet men met palpatie het ligament volgen en geen weerstand voelen. Het geforceerd inbrengen van de canule kan leiden tot verkeerde geleiding door het ligament of letsel aan de kanaalinhoud. Het doel van een dergelijke manoeuvre is om een eindpunt te bepalen voor de opening van het distale ligament en om de oppervlakkige palmaire boog en de mediane en gewone digitale zenuwen te beschermen. De tip van de tentacannula mag niet verder dan 3,5 cm tot de distale polsplooi worden opgeschoven.
Met een kleine Senn retractor wordt de subcutane-huidlaag opgetild om een directe visualisatie van de opening door de tunnel mogelijk te maken. De opening van de FR wordt uitgevoerd met behulp van een smalle rechte schaar. De bovenste punt van de schaar loopt in de ontleedde supraligamentaire ruimte. De onderste punt loopt tussen de FR en de tentacannula. Het ligament wordt doorgesneden en de karakteristieke klik van de opening van de FR is hoor- en voelbaar. Zonder de tentacannula terug te trekken, wordt de opening van de FR gepalpeerd met een kleine hemostaat, met de punt naar boven; eventueel achtergebleven ligament moet dan worden geopend. Na verwijdering van de tentacanulla wordt de hemostase gecontroleerd. Op dit punt moet het in de lengterichting geplaatste retractor de gedecomprimeerde n. medianus en de totale doorsnede van de FR duidelijk blootleggen. Het openen van het verdikte deel van de distale antebrachiale fascie, onder direct zicht, wordt voltooid.
Voor dit onderzoek wordt een 30° gehoekte optische endoscoop (gewone knieartroscoop of pols-artroscoop) ingebracht en naar voren geschoven om de adequate uitvoering van de opening te visualiseren. Na plaatselijke irrigatie wordt de huid gesloten met resorbeerbare intradermische hechtingen.
Bevestiging van de FR-opening Om de doeltreffendheid van de FR-opening te verzekeren, werd de visuele bevestiging van de totale opening door de chirurg tijdens de procedure gecontroleerd aan de hand van endoscopische beelden. De opening werd als geslaagd beschouwd wanneer alle delen van de FR waren geopend, een “U”-vormige opening was bereikt en de geopende delen van de FR duidelijk zichtbaar waren vanaf de fascia antebrachialis tot aan het palmaire vet. Gegevens betreffende de opening van de FR werden in een apart veld op de veiligheidsevaluatiekaart genoteerd.
Veiligheidsevaluatie Er werd een evaluatiekaart gebruikt, die de volgende parameters bevatte: intra-operatieve evaluatie, evaluatie op de dag van ontslag van de operatie, 30 dagen postoperatieve evaluatie. Intra-operatieve evaluatie: ongewenste voorvallen, slagaderlijke bloeding. Evaluatie bij ontslag: onderzoek van de nervus medianus, onderzoek van de nervus ulnaris, peesletsel, hematoom, pijn. 30-dagen postoperatieve evaluatie: onderzoek van de nervus medianus, onderzoek van de nervus ulnaris, peeslaesie, hematoom, revisiechirurgie, pijn, verlichting van symptomen. Onderzoek van de nervus medianus en ulnaris bestond uit onderzoek van de gevoeligheid voor speldenprikken, tweepuntsdiscriminatie, motorische functie van de musculus abductor policis brevis, en motorische functie van de spieren die door de nervus ulnaris worden geïnnerveerd. Afwijkingen in het onderzoek werden geregistreerd.
De studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie, CEP- FCM/UNICAMP, onder nummer 045/2007, en geregistreerd in het CONEP- FR 122073. Van alle patiënten werd geïnformeerde toestemming verkregen.
RESULTATEN
Bij geen van de patiënten werden belangrijke complicaties waargenomen. Er werden ook geen intra-operatieve bijwerkingen waargenomen.
Bij de eerste postoperatieve evaluatie presenteerden twee patiënten een klein palmair en antebrachiaal hematoom, dat in geen van beide gevallen een directe benadering vereiste. Het hematoom werd toegeschreven aan het gebruik van een pneumatische manchet voor de veneuze plaatselijke verdovingsblokkade, en de niet-identificatie van de bloeder wegens voorbijgaande ischemie.
Anesthesie en tintelingen van de 4e vinger werden waargenomen bij één patiënt. Er was geen directe interventie nodig en de symptomen waren verdwenen bij het normale neurologische evaluatieonderzoek van de patiënt na 30 dagen. Waarschijnlijk werd neuropraxie van de gemeenschappelijke digitale zenuw veroorzaakt door de canule, of tijdens dilatatie en dissectie van de carpale kanaal synovia. Milde lokale pijn werd gemeld door zes patiënten, maar met verlichting na een paar dagen gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen.
Bij alle patiënten op twee na, die aanvullende opening of een andere “pass” van de schaar nodig hadden, werd totale opening van de FR bevestigd door endoscopische inspectie. De onvolledige opening werd waargenomen in het 2e en 4e geval van de prospectiereeks. Alle patiënten meldden verlichting van paresthesieën en nachtelijke pijnklachten bij de 30-daagse evaluatie.
DISCUSSIE
De chirurgische opties voor de behandeling van carpaal CTS kunnen in drie grote groepen worden verdeeld: de klassieke open carpale tunnel release-technieken, die de gouden standaard voor de chirurgische behandeling blijft, de endoscopische carpale tunnel release-methoden en de “mini-open” of beperkte visualisatietechnieken, met inbegrip van hun variaties5.
Van de open technieken is het belangrijkste voorbeeld de benadering via een variabele interthenar-longitudinale incisie. Deze benadering heeft het voordeel van een ruime blootstelling van cruciale anatomische structuren en een directe visualisatie van de FR-opening. Sommige complicaties zoals pijn in de pijler, gevoelige littekens en vertraagde terugkeer naar het werk werden in verband gebracht met deze technieken12. Met de bedoeling die complicaties te verminderen werden de alternatieve technieken ontwikkeld.
Endoscopische technieken bleken een waardevolle optie te zijn voor de klassieke technieken, met enkele voordelen zoals een klein litteken, minder postoperatieve pijn, snelle terugkeer naar het werk en behoud van grijpkracht13,14. Sommige aspecten zoals de beschikbaarheid van hardware, de noodzaak van wegwerpartikelen voor sommige technieken met gevolgen voor de directe kosten en de noodzaak van opleiding met endoscopische apparatuur sluiten hun toepassing in sommige omgevingen uit, vooral waar een laag budget een realiteit is15.
Technieken met beperkte incisie trachten de eenvoud en de veiligheid van OCTR te combineren met het verminderde weefseltrauma en de postoperatieve morbiditeit van ECTR door gebruik te maken van een korte incisie. Een verscheidenheid van technieken is beschreven zoals: benaderingen met behulp van twee incisies, palmaire incisie met distale tot proximale FR opening, palmaire en pols schuine en longitudinaal georiënteerde incisies of het gebruik van hulpinstrumenten zoals transluminatie16-18.
Enkele auteurs melden benaderingen via kleine proximale transversale incisies, maar die verschillen van de hier gepresenteerde techniek wat betreft zowel de gebruikte instrumentatie als de verschillende herkenningspunten en aangenomen veiligheidsparameters19-21.
Complicaties van carpale tunnel release operaties die niet gerelateerd zijn aan het soort benadering komen bij alle technieken voor, zoals: reflex sympathische dystrofie, infectie, milde lokale hematomen, causalgie, pisio-triquetale pijn en trigger finger. Belangrijke, en vermijdbare, complicaties treden op door direct letsel aan anatomische structuren die kunnen optreden bij de ECTR of beperkte visualisatietechnieken22,23. Bij deze operaties lopen de palmaire cutane tak, de recurrente takken van de nervus medianus, de nervus ulnaris, de arteria ulnaris, de oppervlakkige palmarboog en de communicerende takken van de nervus ulnaris mogelijk risico. De hier gepresenteerde techniek is op maat gemaakt om deze letsels te vermijden. Een strikte evaluatie van dergelijke complicaties werd uitgevoerd tijdens de intraoperatieve en postoperatieve perioden. Er werden geen belangrijke complicaties vastgesteld.
Omdat het een beperkte incisietechniek is, is een goede manier om het veilig te houden het gebruik van betrouwbare klinische topografische oriëntatiepunten en kennis van de anatomische dispositie en relatie van de FR en vitale structuren. Het gebruik van dergelijke oriëntatiepunten werd beschreven om de veiligheid voor endoscopische chirurgie te verhogen24,25. De specifieke lokalisatie van de HH is van cruciaal belang, aangezien deze de mediale grens van de carpale tunnel bepaalt en de beste schatting geeft van de positie van de distale rand van de FR en de oppervlakkige handpalmboog, respectievelijk 1 cm en 2,5 cm distaal van de HA op het niveau van de 3WL11. De HH bleek een meer constante parameter te zijn dan Kaplan’s kardinale lijn, die bovendien veel variaties heeft op de schatting ervan26.
De 3WL is een veilige zone voor de motor recurrente tak van de nervus medianus, die ondanks zijn variaties over het algemeen radiaal beschreven wordt naar de 3de webruimte (>5 mm)27. De cutane palmaire takken van de n. medianus en n. ulnaris kunnen worden vermeden door recht op deze lijn te blijven, aangezien deze overeenkomt met de webruimte van de vinger met de lange ring, die de laagste innervatiedichtheid van de basis van de handpalm heeft. Het behoud van de huid en het onderhuidse vet in die as helpt ook om letsel te voorkomen28.
Verschillen in de begrippen voor het dak van de carpale tunnel zijn eveneens een punt van discussie25. De hier aangenomen parameters zijn van een gedetailleerde anatomische studie met beschrijving van drie porties van de FR29: het proximale gedeelte of verdikte antebrachiale fascia, het ”centrale gedeelte van het flexor retinaculum” beschreven als het transversale carpale ligament, dat dikke ligamentaire vezels bevat met benige aanhechting, en een distaal gedeelte gevormd door de interthenar spierfascia. Alle porties moeten worden geopend voor een succesvolle procedure; onze opening was gericht op alle porties.
Voor de evaluatie van de bevestiging van de opening hielden wij rekening met de “U” vorm van het ligament (niet de “V” vorm van onvolledige opening)30, of wanneer het palmaire vet werd bereikt na het volgen van één zijde van het open ligament van het proximale aspect naar het distale aspect van de carpale tunnel. Bij endoscopische longitudinale inspectie konden de proximale, middelste en distale delen van de FR duidelijk onderscheiden worden door het verdikte aspect van het middelste deel. In de twee gevallen (2e en 4e geval van deze serie) waarbij na inspectie een aanvullende opening van het ligament nodig was, was de onvolledige scheiding in het distale aspect van het ligament. Het was duidelijk dat de positionering van de canule door het ligament leidde tot gedeeltelijke opening van de RF. Na de initiële herziening van de leercurve, concludeerden wij dat dit vermijdbaar is, door voorzichtig een canule met brede tip naar voren te brengen met gelijktijdige palpatie, en de dissectie nooit te forceren. De “hellingen” die ontstaan door het verschil in ligamentdikte in elk deel kunnen het traject van de canule misleiden, wat leidt tot onvolledige of gedeeltelijke opening en als gevolg daarvan geen verbetering van de symptomen. De huidige techniek beoogt de volledige opening zonder de hulp van een endoscoop, in deze studie alleen gebruikt voor aanvullende bevestiging. Hoewel wij van mening zijn dat, indien beschikbaar, de endoscoop waardevol is als aanvullend hulpmiddel (kanaalinspectie of bevestiging van de FR-opening).
De onmiddellijke resultaten waren technisch bevredigend, en er werden geen belangrijke complicaties waargenomen. Hoewel het aantal bestudeerde patiënten niet groot is, en mogelijk het werkelijke aantal mogelijke complicaties niet adequaat weergeeft, komt deze techniek in aanmerking voor gebruik bij een groter aantal patiënten, om de klinische resultaten op lange termijn en bij routinematig gebruik te evalueren, met doorlopend onderzoek naar de resultaten. De toepassing van deze techniek zou van nut zijn in de dagelijkse klinische praktijk, als een andere chirurgische optie, vooral in faciliteiten waar endoscopische release onbetaalbaar en niet beschikbaar is. Resultaten op lange termijn en met een groter aantal patiënten moeten worden geëvalueerd in verdere studies.
Concluderend, de techniek werd veilig uitgevoerd in deze groep, er werden geen grote complicaties waargenomen en de opening van FR werd waargenomen in de meerderheid van de patiënten.
1. Huang JH, Zager EL. Mini-open carpale tunnel decompressie. Neurochirurgie 2004;54:397-399.
2. Chung K. Current status of outcomes research in carpal tunnel surgery. Hand 2006;1:9-13.
3. Okutsu I, Ninomiya S, Hamanaka I, Kuroshima N, Inanami H. Meting van de druk in het carpale kanaal voor en na endoscopische behandeling van het carpale tunnelsyndroom. J Bone Joint Surg Am 1989;71:679-683.
4. Richman JA, Gelberman RH, Rydevik BL et al. Carpaal tunnel syndroom: morfologische veranderingen na release van het transverse carpale ligament. J Hand Surg 1989;14:852-857.
5. Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G. Mini-open blinde procedure versus beperkte open techniek voor carpale tunnel release: een 30-maanden follow-up studie. J Hand Surg 2005;30:493-499.
6. Jacobsen MB, Rahme H. A prospective, randomized study with an independent observer comparing open carpal tunnel release with endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 1996;21:202-204.
7. Jimenez DF, Gibbs SR, Clapper AT. Endoscopische behandeling van carpaaltunnelsyndroom: een kritisch overzicht. Neurosurg Focus 1997;3:e6.
8. Jugovac I, Burgic N, Micovic V et al. Carpale tunnel release door beperkte palmaire incisie versus traditionele open techniek: gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Croat Med J 2002;43:33-36.
9. Palmer DH, Paulson JC, Lane-Larsen CL, Peulen VK, Olson JD. Endoscopic carpal tunnel release: a comparison of two techniques with open release. Arthroscopy 1993;9:498-508.
10. Zyluk A, Strychar J. A comparison of two limited open techniques for carpal tunnel release. J Hand Surg 2006;31:466-472.
11. Cobb TK, Cooney WP, Kai-Nan An. Relationship of deep structures of the hand and wrist to topographical landmarks. Clin Anat 1993;6:300-307.
12. Kluge W, Simpson RG, Nicol AC. Late complicaties na open carpale tunnel decompressie. J Hand Surg 1996;21:205-207.
13. Hankins CL, Brown MG, Lopez RA, Lee AK, Dang J, Harper RD. A 12-year experience using the Brown two-portal endoscopic procedure of transverse carpal ligament release in 14,722 patients: defining a new paradigm in the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 2007;120:1911-1921.
14. DaSilva MF. Single portal endoscopic carpal tunnel release. Tech Orthopaedics 2006;21:35-41.
15. Oertel J, Schroeder HW, Gaab MR. Dual-portal endoscopic release of the transverse ligament in carpal tunnel syndrome: results of 411 procedures with special reference to technique, efficacy, and complications. Neurochirurgie 2006;59:333-340.
16. Klein RD, Kotsis SV, Chung KC. Open carpal tunnel release using a 1-centimeter incision: technique and outcomes for 104 patients. Plast Reconstr Surg 2003;111:1616-1622.
17. Dayican A, Unal VS, Portakal S, Utkan A, Tumoz MA. Carpal tunnel release: using a short vertical incision above the flexor crease of the wrist. Mt Sinai J Med 2004;71:401-404.
19. Hwang PY, Ho CL. Minimaal invasieve carpale tunnel decompressie met behulp van de KnifeLight. Neurochirurgie 2007;60:162-169.
21. Abouzahr MK, Patsis MC, Chiu DT. Carpal tunnel release using limited direct vision. Plast Reconstr Surg 1995;95:534-538.
22. Palmer AK, Toivonen DA. Complications of endoscopic and open carpal tunnel release. J Hand Surg 1999;24:561-565.
23. Boeckstyns ME, Sorensen AI. Does endoscopic carpal tunnel release have a higher rate of complications than open carpal tunnel release? Een analyse van gepubliceerde series. J Hand Surg 1999;24:9-15.
24. Cobb TK, Knudson GA, Cooney WP. The use of topographical landmarks to improve the outcome of Agee endoscopic carpal tunnel release. Arthroscopy 1995;11:165-172.
25. Kretschmer T, Antoniadis G, Richter HP, Konig RW. Avoiding iatrogenic nerve injury in endoscopic carpal tunnel release. Neurosurg Clin N Am 2009;20: 65-68.
26. Vella JC, Hartigan BJ, Stern PJ. Kaplan’s kardinale lijn. J Hand Surg 2006;31: 912-918.
27. Sacks JM, Kuo YR, Mclean K, Wollstein R, Lee WP. Anatomical relationships among the median nerve thenar branch, superficial palmar arch, and transverse carpal ligament. Plast Reconstr Surg 2007;120:713-718.
29. Cobb TK, Dalley BK, Posteraro RH, Lewis RC. Anatomy of the flexor retinaculum. J Hand Surg 1993;18:91-99.