Anatomie
De carpus bestaat uit de antebrachiocarpale, middencarpale, en carpometacarpale gewrichten. De antebrachiocarpale en middelste carpale gewrichten worden beschouwd als ginglymi, maar ze zijn niet typisch voor scharniergewrichten; het carpometacarpale gewricht is arthrodiaal.1 Arthrodiale gewrichten bestaan ook tussen de carpale botten in elke respectieve rij. De effectieve beweging van de carpus komt voort uit de antebrachiocarpale en middelste carpale gewrichten. Het carpometacarpale gewricht opent niet, maar is wel onderhevig aan schuifspanning. Het antebrachiocarpale gewricht ligt tussen het distale aspect van het spaakbeen en de proximale rij handwortelbeentjes. Het distale, dorsale aspect van het spaakbeen heeft diepe groeven waarin de pezen van de extensor carpi radialis en de gewone digitale strekspieren lopen. In flexie drukken de pezen het dorsale aspect van het antebrachiocarpale gewricht samen, waardoor het zicht bij artroscopisch onderzoek wordt beperkt. De proximale rij handwortelbeentjes omvat het accessoire handwortelbeentje, dat articuleert met het distale aspect van het spaakbeen en het ulnaire handwortelbeentje. Het accessoire handwortelbot vormt de laterale grens van het handwortelbeenkanaal. Van lateraal naar mediaal completeren de ulnaire handwortelbeentjes, de intermediaire handwortelbeentjes en de radiale handwortelbeentjes de proximale rij.
Het middelste handwortelgewricht ligt tussen de proximale en distale rijen handwortelbeentjes. Het aantal botten in de distale rij varieert, maar omvat altijd, van mediaal naar lateraal, de tweede, derde en vierde handwortelbeentjes. Een eerste handwortelbeentje is unilateraal of bilateraal aanwezig bij ongeveer 50% van de paarden1 en moet op röntgenfoto’s niet worden verward met een osteochondraal fragment. Het eerste handwortelbeentje articuleert met het tweede middenhandsbeentje (McII) en het tweede handwortelbeentje, en de aanwezigheid ervan wordt vaak geassocieerd met radiolucente gebieden in het McII. Een vijfde handwortelbeentje is zeldzaam, maar indien aanwezig is het klein, articuleert het met het vierde handwortelbeentje en het proximale aspect van het vierde middenhandsbeentje (McIV), en kan het verward worden met een osteochondraal fragment. De tweede, derde en vierde handwortelbeentjes articuleren respectievelijk met de McII, het derde middenhandsbeentje (McIII) en de McIV. De articulatie van het tweede handwortelbot en de McII is breder dan die van het vierde handwortelbot en de McIV, en daardoor wordt de McII zwaarder belast, een belangrijk gegeven om rekening mee te houden bij fracturen van de McII en de McIV. Het derde handwortelbeen, het grootste bot in de distale rij, heeft twee fossa, gescheiden door een duidelijke richel, de intermediaire (laterale) en de radiale (mediale). De radiale fossa is het grootst, wordt zwaarder belast en raakt vaker gewond. Het derde handwortelbeentje is L-vormig en heeft een groot, dicht palmair gedeelte dat zelden gewond raakt.
De handwortelbeentjes worden bijeengehouden door intercarpale ligamenten, waaronder het dichte palmaire handwortelligament waaruit het accessoire ligament van de diepe digitale buigpees ontspringt. De sterke inter carpale ligamenten spelen een belangrijke rol in de stabiliteit, en van de palmaire inter carpale ligamenten is aangetoond dat zij meer weerstand bieden tegen extensie van de carpus dan het palmaire carpale ligament.2 Wanneer grote mediale en laterale hoek osteochondrale fragmenten van het derde carpale bot worden verwijderd, moeten de inter carpale ligamenten en capsulaire aanhechtingen worden ingesneden. Deze dichte aanhechtingen zorgen voor stabiliteit, wat voordelig kan zijn bij het herstellen van plaatfracturen. Het dorsomediale inter carpale ligament loopt tussen het mediale aspect van het tweede carpale bot en het dorsomediale aspect van het radiale carpale bot,3 maar bij arthroscopisch onderzoek lijkt het te versmelten met het gewrichtskapsel. Een theorie werd voorgesteld dat het dorsomediale inter carpale ligament hypertrofisch werd en op het articulaire oppervlak van het radiale carpale bot drukte, wat secundaire modellering bij jonge renpaarden en kreupelheid veroorzaakte.4 Recente studies van normale carpi toonden aan dat het dorsomediale inter carpale ligament noch hypertrofisch was, noch op het radiale carpale bot drukte. Er bestaat een duidelijke relatie tussen de ontwikkeling van pathologische condities op het distale aspect van het radiale handwortelbot en de aanhechting van het dorsomediale intercarpale ligament, maar ik heb geen hypertrofie of impingement waargenomen. De meerderheid van de osteochondrale fragmenten van het handwortelbeentje komen voor binnen of juist lateraal van de aanhechtingsplaats van het dorsomediale intercarpale ligament. Omdat het dorsomediale intercarpale ligament dorsomediale verplaatsing van het radiale handwortelbeentje tegengaat,3 is deze plaats gevoelig voor het ontstaan van osteochondrale fragmenten. Bij abnormale carpi werd hypertrofie van het dorsomediale intercarpale ligament vastgesteld, maar er bestond geen correlatie tussen hypertrofie en kraakbeen- of subchondrale botschade.5
De mediale en laterale palmaire intercarpale ligamenten weerstaan verplaatsing en dissiperen axiale krachten door abaxiale translatie van handwortelbeentjes mogelijk te maken.6,7 De lange en korte mediale en laterale collaterale ligamenten vinden hun oorsprong op het spaakbeen en hechten respectievelijk aan de proximale aspecten van de McII en de McIV, en aan het abaxiale oppervlak van de handwortelbeentjes. De collaterale ligamenten leverden de grootste weerstand tegen dorsale verplaatsing van de proximale rij handwortelbeentjes tijdens experimentele belasting, maar de kleine maar belangrijke palmaire intercarpale ligamenten droegen voor 23% bij aan de weerstand.2 Het laterale palmaire intercarpale ligament hecht meestal proximaal aan het ulnaire handwortelbeentje en distaal aan het derde handwortelbeentje en kan worden gesplitst,3 bevindingen die afwijken van die welke eerder werden gerapporteerd, namelijk dat de distale aanhechting meestal aan het vierde handwortelbeentje was.8 Het mediale palmaire inter carpale ligament heeft vier bundels die variëren in grootte, en loopt tussen het radiale handwortelbot proximaal en het palmaire-mediale oppervlak van het derde handwortelbot en palmaire- laterale oppervlak van het tweede handwortelbot distaal.3 Scheuren van het mediale palmaire intercarpale ligament en in mindere mate het laterale palmaire intercarpale ligament werd waargenomen bij paarden met carpale aandoeningen en werd onlangs geassocieerd met kraakbeen en subchondrale botschade (zie de volgende discussie).8,9
De carpus heeft een dicht gewrichtskapsel dorsaal dat zich vermengt met de overliggende fascia en retinaculum. Synovium bij jonge paarden is vaak verdikt of dorsaal gevouwen in het middelste carpale gewricht en kan het zicht belemmeren tijdens arthroscopische chirurgie. Deze plooi lijkt gladder te worden als paarden ouder worden of als artrose zich ontwikkelt. De antebrachiale fascie versmelt met het retinaculum dat fungeert om de strekpezen in bedwang te houden. Het retinaculum wordt dikker en vormt de mediale en palmaire grenzen van het handwortelbeenkanaal. Het palmaire retinaculum wordt soms doorgesneden bij paarden met carpale tenosynovitis en tendonitis (zie Hoofdstuk 75). Anatomische overwegingen en flexor- en extensorpeesletsels worden elders besproken (zie Hoofdstukken 69 en 77). De omhulde extensor carpi radialis en gewone digitale extensorpezen, die respectievelijk dorsaal en dorsolateraal gelegen zijn, beperken de palpatie van de handwortel en de toegang. Cul-de-sacs van uitgezette antebrachiocarpale en middelste carpale gewrichtskapsels kunnen gepalpeerd worden mediaal van de extensor carpi radialis pees of tussen de extensor carpi radialis en de gewone digitale extensor pezen in een staand paard. Artrocentese en artroscopisch onderzoek vereisen zorgvuldige plaatsing van naalden en instrumenten in deze portalen om letsel aan pezen en scheden te voorkomen. Deze portalen zijn gemakkelijk te voelen als duidelijke depressies wanneer de carpus wordt gebogen. De schede van de laterale digitale strekpees, gelegen op het laterale aspect, dient vermeden te worden tijdens de artrocentese van de palmaire laterale pouches. De ommantelde extensor carpi obliquus pees is klein en gaat schuin over het antebrachiocarpale gewricht van lateraal naar mediaal om aan te hechten aan de McII. Deze pees kan gemakkelijk mediaal worden gezien tijdens artroscopisch onderzoek van het antebrachiocarpale gewricht. Extensor tenosynovitis moet worden onderscheiden van midden carpale en antebrachiocarpale gewricht effusie en hygroma. Het antebrachiocarpale en middelste carpale gewricht hebben elk een palmarolaterale en een palmaromediale outpouching waardoor arthrocentese en arthroscopische evaluatie kan worden uitgevoerd. De palmarolaterale outpouchings zijn groter dan de corresponderende palmaromediale outpouchings, tenzij ze sterk gedistantieerd zijn. De palmarolaterale outpouching van het antebrachiocarpale gewricht bevindt zich in de nabijheid van de carpale schede, en onbedoelde penetratie van de carpale schede kan optreden tijdens artrocentese of artroscopisch onderzoek, zelfs wanneer de palmarolaterale outpouching is gedistilleerd.
Kennis van de communicatie en de grenzen van de handwortelgewrichten is belangrijk voor het begrijpen van de omvang van ziekteprocessen en de resultaten van diagnostische analgesie (zie Hoofdstuk 10). Het antebrachiocarpale gewricht wordt beschouwd als solitair, hoewel in een enkel exemplaar in een kadaverstudie het gewricht communiceerde met de middelste carpale en carpometacarpale gewrichten.10 Bij sommige paarden verschijnt een communicatie tussen het antebrachiocarpale gewricht en de carpale schede. De middelste carpale en carpometacarpale gewrichten communiceren altijd (zie figuren 10-8 tot en met 10-10Figuur 10-8Figuur 10-9Figuur 10-10). Communicatie tussen de middelste carpale en carpometacarpale gewrichten en de carpale schede komt zelden voor. Het carpometacarpale gewricht heeft duidelijke distopalmaire uitstulpingen axiaal van de McII en de McIV die secundaire zakjes hebben die interdigiteren binnen het proximale aspect van het suspensoir ligament (SL). Deze uitstulpingen verklaren onbedoelde analgesie van het carpometacarpale en midden carpale gewricht tijdens het uitvoeren van hoge palmaire analgesie en mogelijk waarom kreupelheid afneemt tijdens midden carpale analgesie bij paarden met avulsiefracturen van het proximopalmaire aspect van de McIII of proximale suspensorische desmitis.11