Cecal ameboma mimicking obstructing colonic carcinoma

Abstract

Ameboma is een massa granulatieweefsel met perifere fibrose en een kern van ontsteking gerelateerd aan amebische chronische infectie. De initiële presentaties van colon ameboma zijn meestal obstructie en lage gastro-intestinale bloedingen. Het kan lijken op coloncarcinoom of andere granulomateuze inflammatoire aandoeningen van het colon, zowel in de klinische presentatie als in het endoscopische uiterlijk. Hier melden wij een geval van een 45-jarige man met een presentatie van buikpijn en constipatie, evenals een klinische, radiologische en endoscopische presentatie die leek op coloncarcinoom, dat operatief werd behandeld met rechter hemicolectomie en post-operatieve histopathologische bevinding van cecaal ameboom.

INLEIDING

Een ameboma (amebisch granuloom) bestaat uit een stevige, nodulaire, granulomateuze ontstekingsmassa met meerdere kleine abcessen, die een zeldzame complicatie is van een invasieve infectie met het protozoaire organisme Entamoeba histolytica. Het heeft een geïnduceerd begin en aspecifieke symptomen die een rechtsonder kwadrant massa in het cecum, symptomen van gedeeltelijke of volledige intestinale obstructie en lage gastro-intestinale bloedingen kunnen omvatten . Hier rapporteren we een geval van colon amebiasis, waarbij de symptomen en radiologische bevindingen sterk leken op een obstructerend rechtszijdig coloncarcinoom.

CASE REPORT

Een 45-jarige Saoedische man, zware roker en drugsverslaafde, werd gepresenteerd aan de spoedeisende hulp van ons ziekenhuis met klachten van gegeneraliseerde buikpijn gedurende 7 dagen voorafgaand aan de presentatie. De pijn was over de hele buik, ernstig koliekachtig van aard, geassocieerd met frequente misselijkheid en braken van maaginhoud, constipatie gedurende 4 dagen waarvoor de patiënt over de toonbank kruiden laxeermiddelen nam. Het ging ook gepaard met gewichtsverlies en anorexia. De patiënt had geen voorgeschiedenis van recente reizen, maar had eerder soortgelijke symptomen gehad die zonder medicatie verbeterden. Ook was hij 6 jaar voor de presentatie geopereerd aan een geperforeerde maagzweer.

Bij onderzoek was de patiënt bleek en had hij last van cachechie. De bloeddruk van de patiënt was 105/73 mmHg, de hartslag was 89 slagen/min en de lichaamstemperatuur was 37,5°C. Zijn buik was opgezwollen met midline laparotomie litteken en zichtbare peristaltiek, zacht bij palpatie met lichte tederheid over de onderbuik, positieve darmgeluiden, het lokale rectale onderzoek was onopvallend.

Laboratoriumonderzoeken van bloedchemie analyse waren binnen normaal (10,4 mg/dl hemoglobine, 9 270 WBC/μl) stollingsfunctie (49,9 s aPTT), HIV was negatief. Verder werden albumine (3,13 g/dl) en licht verhoogd LDH (358 IU/l) aangetoond. Op de röntgenfoto van de buik werden opgezwollen lussen van de dunne darm met meerdere lucht-vloeistofspiegels gevonden.

Patiënt werd opgenomen voor onderzoek. Er werd een CT-scan van het abdomen en het bekken gemaakt, die een gezwollen en oedemateus colon liet zien, een verwijding van de dunne darm, vooral van de iliaallussen tot aan het terminale ileum en het cecum, waarbij de wand van de ontsteking dunner werd en het lumen vernauwde, met normale resterende delen van het colon (Fig. 1). Ook waren er vergrote lymfeklieren grenzend aan het cecum en de ileocecale junctie met mild vrij vocht. De serologie, de tuberculinetest op TB, de HIV-serologie, de analyse van de ontlasting en de bovenste endoscopie toonden een lagere slokdarmontsteking, een nauwe ontstoken pylorus en een misvormd duodenum met ontstoken oedemateus slijmvlies met sessiele poliep (er werden biopsieën genomen). Onderste endoscopie toonde ontstoken oedemateuze mucosa die het lumen van de blindedarm blokkeerde (er werden ook meerdere biopsieën van de blindedarm genomen). Histopathologie voor de bovenste endoscopie was onopvallend, maar biopten van de colonmassa toonden chronische aspecifieke ontsteking met focale ulceratie aan het oppervlak met lymfocytair infiltraat, licht oedeem in de lamina propria en bewijs van specifieke infectie, granulomateuze vorming, en crypt abces.

Chirurgische behandeling was aangewezen met de voorlopige diagnose van een obstructieve cecale massa, verdacht als een rechtszijdig coloncarcinoom. De patiënt werd een operatie aangeboden, maar hij weigerde en koos voor ontslag tegen medisch advies in.

Twee weken later kwam de patiënt terug op onze SEH met de klacht van hevige koliekachtige pijn in de onderbuik gedurende 4 dagen, die verergerde met de tijd, gepaard gaande met misselijkheid, braken en diarree. De patiënt gaf toestemming voor operatie.

Laparotomie onthulde een massa in het cecum en verwijde terminale ileumlussen; rechtszijdige colonresectie werd uitgevoerd en het geresecteerde colon werd opgestuurd voor histopathologie en microscopie (Fig. 2). Histopathologie dia’s van de rechter colon toonde oppervlakte ulceratie met chronische inflammatoire cellen geïnfiltreerd in de colon wand en ameba trofozoieten worden gezien in een groep in de submucosa. Alle kenmerken zijn consistent met ameboma (Fig. 3).

Postoperatief verloop verliep zonder problemen, met uitzondering van een infectie van de buikwond die conservatief werd behandeld met dagelijks verband. De patiënt werd ontslagen na volledig herstel. Na ontslag verloren we het contact met de patiënt omdat hij niet op zijn OPD-afspraak verscheen.

DISCUSSIE

Ameboma is een zeldzame complicatie van amebische colitis, die ongeveer in 1,5-8,4% van de gevallen optreedt. Patiënten met een langdurige of gedeeltelijk behandelde infectie ontwikkelen tumoreuze, exofytische, cicatriciële en inflammatoire massa’s die bekend staan als ‘amebomen’ of amebische granulomen. De weefselnecrose bij amebische colitis wordt vervangen door een uitgebreide ontstekingsreactie en pseudotumorvorming, mogelijk als gevolg van secundaire bacteriële infectie die het coloncarcinoom nabootst. Ameboma’s zijn meestal solitair, variabel in grootte en kunnen tot 15 cm in diameter zijn. Mannen in het tweede en vijfde decennium van het leven worden het meest getroffen .

Het heeft een geïnduceerd begin en aspecifieke symptomen die een rechtsonder kwadrant massa in het cecum, symptomen van gedeeltelijke of volledige intestinale obstructie door vernauwing van het intestinale lumen en lage gastro-intestinale bloeding diarree kunnen omvatten. Het kan ook koorts en gewichtsverlies veroorzaken. De belangrijkste complicaties van ameboma zijn perforatie, obstructie, intussusceptie, anorectale fistels en appendicitis . Dit komt vaker voor bij patiënten die onbehandeld of onvoldoende behandeld worden tijdens het verloop van een amebische colitis vele jaren na de dysenterie. Immigranten uit of reizigers naar endemische streken, ondervoede patiënten, zuigelingen en bejaarden, patiënten die glucocorticoïden toegediend krijgen en patiënten met maligniteit kunnen een verhoogd risico op ontwikkeling en progressie van de ziekte hebben.

De meest betrouwbare methode voor differentiële diagnose is biopsie in 60% van de gevallen. Deze moet rechtstreeks van de zwerende basis van de laesie worden genomen en moet het oorzakelijke agens, de ameba, in trofozoietvorm aantonen. Deze massa’s kunnen echter visueel nog steeds niet te onderscheiden zijn van coloncarcinoom, en bij bijna een derde van de patiënten kan via endoscopisch onderzoek geen diagnose worden gesteld, waarbij de negatieve biopten te wijten zijn aan ontoereikende specimens of gebrek aan inzicht in amebiasis bij de patholoog, of beide. Differentiële diagnose moet worden gemaakt met de ziekte van Crohn, appendix abcessen bij jongere patiënten en darmkanker of diverticulitis bij ouderen.

Ameboma is ongewoon en wordt vaak gediagnosticeerd na chirurgische interventies als gevolg van verraderlijk begin en variabiliteit van tekenen en symptomen.

In ons geval waren de bevindingen op beeldvorming, eerder genoemd, sterk suggestief voor een colon maligniteit. Bovendien toonde de histopathologie van de endoscopische biopsie van de massa een chronische aspecifieke ontsteking zonder aanwijzingen voor amebische trofozoieten. Chirurgische resectie werd uitgevoerd vanwege de belemmerende cecale massa en de mogelijkheid van colon maligniteit. Bij de laparotomie werd een ontstekingsmassa in het rechter colon bevestigd, en de patiënt onderging een rechter hemicolectomie.

Er zijn in de literatuur maar weinig gelijksoortige gevallen gemeld, waarbij amebiasis van het colon, een belemmerend rechter coloncarcinoom nabootste. In Mexico analyseerden Rodea en Cols 25.840 spoedeisende abdominale operaties van 1970 tot 2007, met 129 gevallen met coloncomplicaties secundair aan amebiasis. Van de vorige werden slechts zes gevallen van amebomen gerapporteerd, alle in het rechter colon, gepresenteerd met acute abdomen of intestinale obstructietekenen, alleen gediagnosticeerd na chirurgie door histopathologisch onderzoek .

Dit geval benadrukt de diagnostische onzekerheid die kan optreden bij patiënten met amebische colitis vanwege het vermogen om coloncarcinoom na te bootsen, vooral als er geen duidelijke recente geschiedenis van reizen naar een endemisch gebied is. Colonresectie is geïndiceerd wanneer neoplasie niet kan worden uitgesloten of spoedeisende zorg voor complicaties zoals perforatie, abces, obstructie en intussusception .

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

None declared.

Financiering

De auteurs hebben geen financiering of voordelen van de industrie ontvangen om deze studie uit te voeren.

BIJDRAGE VAN DE AUTEURS

Beide auteurs hebben een belangrijke bijdrage geleverd en zijn het eens met de inhoud van het manuscript. De senior auteur voerde de operatie uit. Beide auteurs namen deel aan het literatuuronderzoek, de gegevensverzameling en het schrijven van de eindredactie.