Cervicobrachiaal Syndroom

Inleiding

Cervicaobrachiaal Syndroom (Cervicobrachalgie) is een term die pijn en stijfheid van de cervicale wervelkolom beschrijft met symptomen in de schoudergordel en bovenste extremiteit. Het kan gepaard gaan met tintelingen, gevoelloosheid of ongemak in de arm, bovenrug en bovenborst, met of zonder bijbehorende hoofdpijn.

Deze term is verouderd en wordt in de klinische praktijk niet vaak meer gebruikt, hoewel hij in sommige delen van de wereld nog wel gebruikt kan worden.

Definitie/Omschrijving

Wanneer er sprake is van een combinatie van nekklachten en (uitstralende) klachten in de arm, kunnen we spreken van een cervicobrachiaal syndroom of cervicobrachialgie. Het verwijst naar een cervicaal syndroom met pijn die uitstraalt naar het bovenste lidmaat. Het cervicobrachiaal syndroom stond daarom vroeger bekend als het “onderste cervicaal syndroom”. Het wordt gekenmerkt door pijn, gevoelloosheid, zwakte en zwelling in het gebied van de nek en de schouder. Ook door pijn en gevoelsstoornissen die uitstralen van de cervicale wervelkolom naar de bovenste ledematen, in een min of meer duidelijk radiculair patroon d.w.z. in de distributie van de ventrale tak van een spinale zenuw. min of meer duidelijk radiculair patroon d.w.z. in de distributie van de ventrale tak van een spinale zenuw. Cervicale radiculopathie is meestal een niet-radiculair fenomeen dat kan worden gediagnosticeerd in aanwezigheid van duidelijke sensorimotorische tekorten in het betrokken zenuwwortelgebied. De term “cervicobrachiaal syndroom” moet een verzameling van nek- en armsymptomen aanduiden waarvoor geen gekende en bewezen oorzaak bestaat. Indien bij een patiënt een cervicale radiculopathie of een thoracic outlet syndroom kan worden aangetoond, dan dient de specifieke en objectief gedocumenteerde diagnose te worden gebruikt.

Clinisch relevante anatomie

Het cervicobrachiaal syndroom kan het gevolg zijn van een cervicale radiculopathie. Deze discogene brachialgie wordt veroorzaakt door laesies die de C5/6 en C6/7 bewegingssegmenten aantasten. De topografie van de cervicale dermatoom en myotomen is zodanig dat het myotoom meestal niet onder het corresponderende dermatoom ligt. Veel spieren van het bovenste deel van de romp worden hoofdzakelijk gevoed door de cervicale zenuwwortels en zijn vaak aangedaan bij cervicale syndromen. Deze spieren zijn onder meer de rhomboïden, de supraspinatus en infraspinatus, deltoideus, serratus anterior en latissimus dorsi. Het cervicobrachiaal syndroom kan ook het gevolg zijn van neurogene en/of vasculaire compressie in de thoracale uitgang. In dit geval worden de plexus brachialis, de arteria subclavia of de ader subclavia samengedrukt als gevolg van de vernauwing van de ruimten in deze regio. Voor gedetailleerde anatomie van de halswervelkolom, zie hier.

Epidemiologie /Etiologie

Cervicobrachialgie komt naar schatting meer voor dan nekpijn op zichzelf. Deze klacht komt vaak voor bij patiënten die fysiotherapeutische interventies zoeken voor nek- en armpijn. Radhakrishnan et al. vonden recidieven bij 32% van de patiënten met cervicobrachiale pijn en ongemak over een periode van 4,9 jaar.

Het beroep van de meeste patiënten is handenarbeid met continue, repeterende taken zoals computerwerk, schrijven, manipuleren of verplaatsen van voorwerpen en tillen of werk boven het hoofd. Taken waarbij men langdurig dezelfde nekpositie moet houden zijn provocatief.

Karakteristieken/Klinische presentatie

We kunnen pas spreken van het cervicobrachiaal syndroom als de patiënt klaagt over pijn en een neurologische stoornis zoals tintelingen, gevoelsstoornissen of zelfs een verlies van motoriek in arm, hand en vingers. In sommige gevallen is er een verlies van kracht en zelfs bewegingscontrole.

Er zijn geen algemeen aanvaarde klinische criteria voor de diagnose cervicobrachialgie, maar de bevindingen omvatten meestal pijn en vermoeidheid van de pols, onderarm, schouders en nek. Er kan een zwellend gevoel in de handen zijn en zwaarte of gevoelloosheid van de bovenste extremiteit. De pijn wordt meestal versterkt door activiteit en verlicht door rust, maar soms neemt de pijn ’s nachts toe, wat slaapproblemen geeft.
Individuen melden het gevoel handschoenen te dragen wanneer dat niet het geval is. De symptomen kunnen ook gepaard gaan met zware hoofdpijn.

De term “cervicobrachiaal syndroom” wordt door sommige artsen gebruikt om symptomen te beschrijven waarvan zij vermoeden dat ze afkomstig zijn van cervicale zenuwwortelirritatie die niet kan worden gedocumenteerd, terwijl andere artsen de term reserveren voor patiënten bij wie de symptomen afkomstig kunnen zijn van een niet-documenteerbaar thoracaal uitlaatsyndroom. Weer andere artsen gebruiken de term als synoniem voor “myofasciaal pijnsyndroom” met symptomen in de nek en/of schouder waarvan wordt aangenomen dat ze in de spieren ontstaan.

Patiënten met cervicobrachialgie zijn gevoeliger voor sensomotorische prikkels. Nog meer aan de kant waar zij klachten hebben. Hun waarnemingsdrempels zijn verhoogd in vergelijking met patiënten zonder cervicobrachialgie. Er is een hoge prevalentie dat patiënten met cervicobrachialgie een slechte houdingsregulatie hebben in vergelijking met gezonde patiënten.

Differentiële diagnose

Een pijnlijke nek kan door verschillende oorzaken ontstaan. Door pijn die zijn oorsprong vindt in de schouders en armen (pijnlijke schouder), cervicale radiculopathie, levator scapulae syndroom, polymyalgia rheumatica (pijnlijke schouder), vroeg stadium van reumatische aandoeningen (reumatoïde artritis (elke leeftijd) of ankylosing spondylitis (30 jaar)) of door infecties of botlaesies van de cervicale wervelkolom (bv. spondylodiscitis, metastasen). Plotselinge bewegingen of herhaalde spierspanningen kunnen cervicale pijnen uitlokken. Heel vaak worden dergelijke pijnen veroorzaakt door irritatie van de gewrichten en ligamenten. Het feit dat de wervelslagader en de autonome zenuwvezels zeer dicht bij de gewrichten liggen voegt een neurovasculaire component toe. Andere mogelijke diagnoses zijn: beknelde zenuw, verrekte schouderspieren, supraspinatus tendinitis bij schouderpijn met positieve statische spiertesten, verrekte ribspier bij mediale scapulapijn, carpaal tunnel syndroom bij alleen pinnen en naalden in de hand, epicondylitis bij pijn in de onderarm.

Net als bij het thoracic outlet syndroom kunnen we verifieerbare vasculaire compressie of neurologische compressie vaststellen, maar in tegenstelling tot het thoracic outlet syndroom heeft het cervicobrachiaal syndroom enkele onverklaarbare symptomen. Deze symptomen zijn vergelijkbaar met de symptomen van repetitive strain injury.

Diagnostische Procedures

Voordat de symptomatische behandeling kan plaatsvinden, moeten de volgende diagnostische procedures worden afgewerkt:

• Nader onderzoek van de nek en de schouder om een oorzaak van deze regio uit te sluiten: zie lichamelijk onderzoek
• Een röntgenonderzoek van de hals (CWK) in verschillende richtingen
• Raadpleging door een neuroloog (eventueel EMG en MRI of CT van de hals)
• Angiografie of venografie voor eventuele vasculaire letsels

De radiografische opnamen worden in de eerste plaats gemaakt om objectief verifieerbare oorzaken voor de klachten uit te sluiten. Deze röntgenfoto’s kunnen afwijkingen aan de eerste ribben of de aanwezigheid van extra ribben aantonen. Wervelkolom letsel of pathologie (huidig of vroeger) kan worden geëvalueerd door MRI of CT beeldvorming. Zenuwbeschadiging kan worden vastgesteld of uitgesloten met behulp van EMG. Eventueel vasculair letsel of trombose kan worden geëvalueerd met conventionele angiografie, magnetische resonantie angiografie of venografie.

Uitkomstmaten

Bij patiënten met cervicobrachialgie kan de functie worden gemeten met de Northwick Park Neck Pain Questionnaire. Van deze vragenlijst is aangetoond dat hij op korte termijn herhaalbaar is en op lange termijn gevoelig voor verandering.
Pijn kan worden gemeten met de Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ). Deze omvat ook de Present Pain Intensity (PPI)-index van de standaard MPQ en een visuele analoge schaal (VAS).
Als fysieke uitkomstmaat kan de cervicale range of motion (CROM) worden gemeten

U kunt de Patient Rated Wrist Evaluation gebruiken. Dit is een 15-item vragenlijst die is ontworpen om pijn in de pols en invaliditeit bij activiteiten van het dagelijks leven te meten.
De PRWE stelt patiënten in staat hun niveau van polspijn en invaliditeit te beoordelen van 0 tot 10, en bestaat uit 2 subschalen:

1. Subschaal Pijn: deze bevat elk 5 items. Deze wordt dan gewaardeerd van 1 tot 10. De maximumscore is 50 en de laagste score is 0.
2. Functionele subschaal: Het bevat in totaal 10 items die zijn verdeeld in 2 secties, namelijk specifieke activiteiten (met 6 items) en gebruikelijke activiteiten (met 4 items). De maximumscore in deze sectie is 50 en de laagste score is 0.

Onderzoek

Radiografische beelden moeten superieur worden genomen om objectief verifieerbare oorzaken voor de symptomen uit te sluiten.

De nek, schouders en armen lijken gewoonlijk normaal, maar zijn in feite pijnlijk bij aanraking. De nek kan stijf zijn met een duidelijk beperkt bewegingsbereik, vooral bij strekken van de nek. Sommige patiënten kunnen een slechte houding hebben met afgeronde schouders en gebogen hoofd en nek. Het opheffen van de arm (abductie) kan de symptomen versterken. Observatie van mogelijke asymmetrieën van de bovenste borstkas, inclusief het sleutelbeen, moet worden gedaan.
Om de symptomen te reproduceren kunnen enkele fysische tests worden gebruikt:

• De Adson-manoeuvre: het hoofd wordt in extensie geplaatst en opzij gebogen terwijl de patiënt zijn adem inhoudt en de arts op symptomen let
• De verhoogde armspanningstest: hyperabductie van de arm kan symptomen veroorzaken
  Een verlies van polsslag tijdens deze tests wijst op het thoracic outlet-syndroom.

U kunt de schouderabductietest, de spurlingtest en de spanningstest van de bovenste ledematen gebruiken om te testen of het een chronisch probleem of een acuut probleem is voor een cervicale radiculopathie.
De schouder abductie test en de spurling test waren specifiek om aan te tonen dat het om een cervicale radiculopathie ging. Terwijl de spanningstest van de bovenste ledematen gevoeliger is. Als deze testen positief zijn, kunt u een diagnose stellen voor een cervicale radiculopathie in plaats van een cervicobrachialgie.
De neurale weefsel provocatietest (NTPT) via de nervus medianus kan worden gebruikt om de therapietrouw en de mechanosensitiviteit van de neurale weefsels in het bovenste lidmaat te beoordelen. Voor deze test is echter 90° schouderabductie vereist. Deze positie kan ongeschikt zijn voor patiënten met cervicobrachiale pijn, daarom kunnen we de gemodificeerde NTPT-test gebruiken.

Medical Management

De behandeling van cervicobrachialgie is conservatief en symptomatisch. Chirurgische ingrepen kunnen niet worden toegepast om cervicobrachialgie te behandelen.

Pijn en slaapstoornissen worden verlicht met medicatie. Deze medicatie omvat pijnstillers, ontstekingsremmers (NSAID’s) en spierverslappers, in geval van chronische pijn.
Als er sprake is van vasculaire compressie, kunnen artsen vasodilatoren of calciumkanaalblokkers voorschrijven.
Een cervicale epidurale injectie met corticosteroïden kan ook worden overwogen om de ontsteking te verminderen. Deze injectie is een effectieve methode voor het bereiken van onmiddellijke en langdurige pijnverlichting en verbetering van beweging en prestaties bij chronische cervicobrachialgie.

Een cervicale epidurale steroïdeninjectie in de achterste nekspieren is een conservatieve behandeling die onmiddellijk na de injectie en gedurende een langere periode effect heeft.
Het verlicht de pijn, het vergroot de range of motion, de patiënten kunnen hun dosis pijnstillers verlagen, en ze kunnen sneller aan het werk dan mensen die geen steroïde injectie kregen.

In deze studie waren er twee groepen: Enkele injectie en een continue injectie.
De groep met een enkele injectie kreeg een epiduraal blok met bupivacaïne en methylprednisolon met tussenpozen van 4 tot 5 dagen. De groep met een continue epidurale bupivacaïne om de 6, 12, of 24 uur plus methylprednisolon om de 4 tot 5 dagen. De groep met een continue injectie verlichtte de pijn beter dan de groep met een enkele injectie.

Physical Therapy Management

Manuele fysiotherapie is een onderdeel van een conservatieve behandeling, die effectief is in het beheersen van pijn gewrichtsbeperkingen en invaliditeit, zeker als dit gecombineerd wordt met therapeutische oefeningen.
In deze studie zijn er 2 soorten tractie, handmatig en mechanisch.

• Ze pasten mechanische tractie toe in rugligging door handmatig afgestelde mechanische tractie-apparatuur, met een 10-seconden trek en 5-seconden rust gedurende 10 minuten in een enkele sessie in groep A. Ze gebruikten een tractiekracht gelijk aan 10-15% van het lichaamsgewicht van elke patiënt en berekend voorafgaand aan de interventie.
• Manuele tractie werd toegepast in rugligging bij een nekflexie van 25 graden met een 10-seconden trek en 5-seconden rust gedurende 10 keer in een enkele sessie in groep B. C-3 tot C-7 segmenten werden gemobiliseerd door centrale posteroanterior glide in buikligging en elke glide werd 5 seconden volgehouden gedurende 10 herhalingen per sessie in beide groepen. Actief bewegingsbereik, stretching en isometrisch versterkend oefenprogramma voor thuis werden geadviseerd aan alle patiënten in beide groepen.

Van deze 2 therapieën was mechanische tractie effectiever in het beheersen van de pijn en invaliditeit dan in de groep die behandeld werd met manuele tractie.
In een andere studie concludeerden zij dat de combinatie van mechanische tractie en oefeningen voor patiënten met radiculopathie het functioneren van een patiënt verbetert en de pijn vermindert.
Moretti et al concludeerden ook dat manipulatieve therapie bij de behandeling van goedaardige cervicobrachialgie van mechanische oorsprong een grotere effectiviteit vertoonde op korte en lange termijn.

Je kunt mobilisatie ook combineren met een manipulatie, dit heeft een klein gunstig effect bij patiënten die geen therapie krijgen

De multimodale zorg (mobilisatie, manipulatie en oefeningen) geeft pijnverlichting en is de beste therapie in vergelijking met alleen manipulatie en manipulatie + mobilisatie.

De fysiotherapeutische behandeling is opgebouwd uit verschillende aspecten:

In de conservatieve behandeling is het primaire doel bij de revalidatie van cervicobrachialgie het verminderen van de pijn.

• Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS)
• Cryotherapie
• Diepe warmtebehandeling
• Echografie
• Cognitieve en gedragsmatige pijnbeheersing
• Diepe weefselmassage

Het tweede doel is het verbeteren van de functie en het bewegingsbereik van de patiënt door middel van:

• Passieve manuele therapie technieken
• Indirecte manuele therapie technieken
• Manipulatieve fysiotherapeutische behandeling met een cervicale laterale glide mobilisatie techniek
• Actieve oefentherapie voor nek, schouder en arm om het bewegingsbereik en de functionaliteit te verbeteren
• Therapie om kracht en uithoudingsvermogen op te wekken

Oefeningen voor houdingscontrole en het uithoudingsvermogen van de houding tijdens activiteiten van het dagelijks leven. Het is belangrijk om de patiënt de juiste houding aan te leren. Het doel is om de patiënt ADL te laten doen met behoud van een correcte houding in de cervicale regio. Eerst zal de fysiotherapeut de patiënt leren hoe de juiste houding te handhaven. Dit begint met een psychologische herkenning van de verkeerde houding door de patiënt. Daarna wordt de houding gecorrigeerd, met feedback van de therapeut. Wanneer de patiënt hiertoe in staat is, kan worden overgegaan op actieve oefeningen in liggende houding, terwijl de patiënt een goede cervicale houding aanhoudt. De volgende stap zou zijn in staande positie, wederom actieve oefeningen doen terwijl de patiënt een goede cervicale houding houdt. En uiteindelijk is het de bedoeling om deze aangeleerde methoden over te dragen naar functionele situaties in het dagelijks leven, bijvoorbeeld: iets optillen met behoud van een goede houding. Deze oefeningen zullen ook nekpijn en duizeligheid verminderen als deze aanwezig is. Daarna zal het houdingsvermogen geleidelijk verbeteren

In deze studie is cervicale mobilisatie een effectieve behandeling voor cervicobrachialgie. Meer bepaald een contralaterale glide techniek. Het vergroot de range of motion die mogelijk is in de bovenste ledematen en het vermindert de pijn. Zij vergeleken het met echografie die geen effect heeft. De laterale glide werd op deze manier geoefend:

• De therapeut wiegde het hoofd en de nek boven, en inclusief, het te behandelen niveau
• Voerde een laterale translatoire beweging uit weg van de betrokken zijde terwijl bruto flexie of rotatie van de cervicale zijde werd geminimaliseerd (Figuur 1).40 Deze techniek was gericht op het bewegen van de structuren rond de zenuw en is in detail beschreven en geanalyseerd.
• Tijdens de laterale glijbeweging werden verschillende componenten van de neurale weefsel provocatie test toegepast op de betrokken zijde, die wordt geacht de nervus medianus en de plexus brachialis te preloaden
• Als deze positie oncomfortabel was, werd de arm van de patiënt in een onbelaste positie geplaatst, d.w.z. met de hand op de buik en de elleboog ondersteund door een kussen

Snags (self sustained natural apophyseal glide) bieden pijnverlichting voor patiënten. Uithoudingsoefeningen voor de cervicaal-capulaire regio verbeteren de pijnverlichting bij patiënten in vergelijking met patiënten die geen behandeling ondergingen. De combinatie van een cervicale stretch + versterking + stabilisatie in de cervicale regio heeft gunstige effecten in vergelijking met geen behandeling. Er was pijnvermindering onmiddellijk na de behandeling. Maar niet na een tussentijdse follow-up.
Huisoefeningen en ergonomische evaluatie spelen een belangrijke rol in de revalidatie van patiënten. Evaluatie kan informatie opleveren over de activiteiten en posities op het werk die de ziekte kunnen ondersteunen. Er werden verbeteringen gevonden in pijn en pijnintensiteit, pijnkwaliteitsscores en functionele invaliditeitsniveaus

Slapen met neksteun toonde een significant kleinere toename in de intensiteit van cervicale wervelkolompijn en kan als (thuis)advies aan de patiënten worden gegeven. Een andere studie concludeerde dat klachten in de periode na de behandeling kunnen worden verminderd door het voorschrijven van speciale kussens

Clinical Bottom Line

Er zijn verschillende studies die specifieke therapeutische interventies voor cervicobrachiale pijn hebben onderzocht, zoals manuele therapie, cervicale tractie, kracht- en posturale controletraining. Er zijn echter weinig studies met specifieke inclusiecriteria. Toekomstige studies moeten vaststellen welke categorieën cervicobrachiale pijn reageren op specifieke therapeutische interventies.

1. DeStefano LA. Greenman’s Principles of manual medicine – 4th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins/Wollters Kluwer. 2011
2. Elvey RL, Hall T. Neural tissue evaluation and treatment. Fysiotherapie van de Schouder. New York: Churchill Livingstone. 1997
3. Yoon SH. Cervicale radiculopathie. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22(3):439- 46
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Jürgen Krämer et al; Intervertebral Disk Diseases, causes, diagnosis, treatment, and prophylaxis; Thieme 3th Edition 2009
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Aynesworth, Kenneth H. “The Cervicobrachial Syndrome.” Annuals of Surgery 111 5 (1940): 727-742.
6. Daffner . et al.. Impact van nek- en armpijn op de algemene gezondheidsstatus. Spine 2003;28(17):2030e5.
7. Radhakrishnan K et al. Epidemiologie van cervicale radiculopathie. A population based study from Rochester, Minnesota, 1976 through to 1990. Brain 1994;117:325e35
8. Gross, A. R., et al. “Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders.” Cochrane Database System Review 1 (2004): CD004249. Nationaal Centrum voor Biotechnologische Informatie. Nationale Bibliotheek voor Geneeskunde. 29 Oct. 2008
9. Verhoogde waarnemingsdrempels voor mechanische stimuli bij patiënten met chronische pijn: Support for a Central Mechanism; Voerman et al. ; 2000 ;
10. Gross, A. R., et al. “Physical Medicine Modalities for Mechanical Neck Disorders.” Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. Nationaal Centrum voor Biotechnologische Informatie. Nationale Bibliotheek voor Geneeskunde. 29 Oct. 2008
11. Cowell IM., Phillips DR., Effectiveness of manipulative physiotherapy for the treatment of a neurogenic cervicobrachial pain syndrome: a single case study – experimental design, Manuele Therapie. 2002 Feb;7(1):31-8.
12. MacDermid JC et al. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool.; Gifford et al. Acute low cervical nerve root conditions: symptom presentations and pathobiological reasoning. Manuele Therapie (2001) 6(2), 106-115
13. Majid Ghasemi et al. ; The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy; maart 2013
14. Van Der Heide B et al. Test-Retest Reliability and Face Validity of a Modified Neural Tissue Provocation Test in Patients with Cervicobrachial Pain Syndrome. The journal of manual & manipulative therapy, 2006
15. 15.0 15.1 15.2 Salt E. et al, A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain, Manuele Therapie, 2011 Feb;16(1),53-65
16. tav.A. et al.;CERVICAL EPIDURAL STEROID INJECTION FOR CERVICOBRACHIALGIA; 1993;
17. Alberto MD et al.Epidural Local Anesthetic Plus Corticosteroid for the Treatment of Cervical Brachial Radicular Pain: Single Injection Versus Continuous Infusion, Pasqualucci,
18. Fritz JM, Thackeray A, Brennan GP, Childs JD. Alleen oefenen, oefenen met mechanische tractie, of oefenen met over-door tractie voor patiënten met cervicale radiculopathie, met of zonder overweging van status op een eerder beschreven subgroeperingsregel: een gerandomiseerde klinische trial.
19. Moretti B et al. Manipulatieve therapie bij de behandeling van benigne cervicobrachialgie van mechanische oorsprong. Chir Organi Mov. 2004 Jan-Mar;89(1):81-6
20. 20.0 20.1 20.2 Anita R. Gross et al.A Cochrane Review of Manipulation and Mobilization for Mechanical Neck Disorders;; 2004
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 Allison GT, Nagy BM, Hall T., Een gerandomiseerde klinische trial van manuele therapie voor cervico-brachiaal pijnsyndroom — een pilot studie, Manual Therapy. 2002 May;7(2):95-102.
22. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K., The immediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobrachial pain, Journal of orthopedics and sports Phys. Ther., 2003 Jul;33(7):369-78.
23. Michel W. Coppieters et al. The Immediate Effects of a Cervical Lateral Glide Treatment Technique in Patients With Neurogenic Cervicobrachial Pain;
24. Bernateck M et al. Sustained effects of comprehensive inpatient rehabitative treatment and sleeping neck support in patients with chronic cervicobrachialgia: a prospective and randomized clinical trial. Int J Rehabil Res. 2008 Dec;31(4):342-6
25. Gutenbrunner C et al. Prospective study of the long-term effectiveness of inpatient rehabilitation of patients with chronic cervicobrachial syndromes and the effect of prescripting special functional pillows. Rehabilitatie (Stuttg). 1999 Aug;38(3):170-6