Chorioamniotic Membrane Separation Found on Routine Testing in an Otherwise Asymptomatic Woman With Late Preterm Twin Gestation

ABSTRACT

Achtergrond: Chorioamniotische membraanscheiding (CMS) is een zeldzame bevinding die gewoonlijk wordt voorafgegaan door invasieve foetale procedures. De aanwezigheid van CMS kan ook geassocieerd worden met ongewone maternale of foetale aandoeningen alsook vroeggeboorte, amniotisch band syndroom, navelstreng complicaties, en foetale en neonatale sterfte. Het wordt geclassificeerd als een hoog-risico antepartum conditie vanwege de significante foetale morbiditeit en mortaliteit die het gevolg kan zijn. Casus verslag: Een 40-jarige gravida 5 para 1212 met 35 weken presenteerde zich voor antepartum foetaal onderzoek. Haar antepartumverloop was gecompliceerd door een di-di-tweelingdracht, chronische hypertensie en een hoge leeftijd van de moeder. Bij een routine-echografie (als onderdeel van de foetale antepartumtests) werd een incidentele bevinding van CMS vastgesteld. Het enige symptoom dat de patiënte meldde waren premature weeën, zonder bewijs van actieve arbeid, en andere foetale testen waren geruststellend. Ze onderging die dag een herhaalde keizersnede en de vermoedelijke oorzaak was een prematureruptuur van de vliezen van tweeling B die werd gezien bij het binnendringen in de baarmoederholte. Discussie: Chorioamniotische scheiding is een zeldzaam voorval dat geassocieerd wordt met aanzienlijke nadelige foetale uitkomsten. Dit is het eerste geval van incidentele diagnose in een tweelingzwangerschap tijdens antepartum foetale surveillance testen. Onze detectie resulteerde in de bevalling van laat premature, maar verder gezonde, tweelingneonaten.

ACHTERGROND

Chorioamniotische membraanscheiding (CMS) is een zeldzame bevinding die gewoonlijk wordt voorafgegaan door invasieve foetale procedures, zoals foetoscopische laserchirurgie voor tweeling-tweelingtransfusiesyndroom,1 open foetale chirurgie, of vruchtwaterpunctie. Het amnion en het chorion versmelten meestal rond de 16e week van de zwangerschap en een persisterende scheiding na de 17e week kan wijzen op een zwangerschap met een verhoogd risico op significante foetale morbiditeit en mortaliteit. Uit een literatuuronderzoek is gebleken dat er een verband bestaat tussen CMS en foetale comorbiditeiten zoals chromosomale of structurele afwijkingen. Bovendien kan de aanwezigheid van CMS ook geassocieerd worden met vroeggeboorte, vruchtbandsyndroom, navelstrengcomplicaties en foetale en neonatale sterfte.2 Wij presenteren een geval van een incidentele bevinding van spontaan CMS in een anders asymptomatische tweelingzwangerschap op late prematuren.

CASE REPORT

Een 40-jarige gravida 5 para 1212 met 35 en 2/7 weken presenteerde zich voor routine antepartum foetaal onderzoek. Haar antepartumverloop was gecompliceerd door een hoge maternale leeftijd, diamniotische/dichorionische tweelingdracht na in-vitrofertilisatie, chronische hypertensie, twee eerdere keizersnedes en herpes zoster van de onderrug eerder in de zwangerschap. De gynaecologische en obstetrische voorgeschiedenis bevatte een primaire keizersnede bij 36 weken wegens ernstige pre-eclampsie, foetale sterfte bij 28 weken wegens het Turnersyndroom en een ongecompliceerde herhalingskeizersnede bij het voldragen kind. Daarna onderging ze een permanente hysteroscopische sterilisatie, 5 jaar later gevolgd door verwijdering van Essure-apparaten (Bayer, Whippany, New Jersey) en een anastomose van de eileiders. De patiënte onderging geen enkel invasief foetaal onderzoek tijdens de zwangerschap, omdat zij genetische screening afwees, ondanks haar hoge leeftijd als moeder. Tijdens de foetale tests voor de bevalling was haar niet-stress test reactief; er werd echter een scheiding tussen het chorion en amnion vastgesteld tijdens de echografie (Fig. 1). De enige gemelde symptomen waren vroegtijdige weeën en bij onderzoek van het bekken waren er geen aanwijzingen voor actieve arbeid of een breuk van de vliezen.

De vitale functies van de moeder waren normaal. Er werd minimale gevoeligheid aan de linkerkant van de incisie geconstateerd; er waren echter geen andere symptomen van de moeder of de foetus die wezen op een uterusruptuur. Ultrasonografie was negatief voor retroplacentale stolsels met een vertex/vertex presentatie. De foetale hartslag was voor beide tweelingen categorie I. Omwille van de potentiële foetale morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met CMS, gingen we onmiddellijk over tot CD. Tijdens de procedure werd de vruchtzak van tweeling B niet geïdentificeerd, vermoedelijk als gevolg van een vroegtijdige, vroegtijdige ruptuur van de vliezen (PPROM) vóór de bevalling. Wij veronderstellen dat de PPROM van tweeling B vervolgens leidde tot de preoperatieve ultrasonografische bevinding van CMS. Beide baby’s werden op de vierde levensdag naar huis ontslagen.

DISCUSSIE

Chorioamniotische scheiding is een zeldzaam voorval, dat geassocieerd kan worden met aanzienlijke nadelige foetale uitkomsten. De overgrote meerderheid van deze gerapporteerde gevallen (>85%) vond plaats na een invasieve intra-uteriene procedure.3 Er zijn maar weinig case reports gepubliceerd over spontane CMS die niet voorafgegaan werden door invasieve foetale procedures zoals vruchtwaterpunctie of chorion villus sampling.4 Bromley et al5 beschreven een serie van 20 patiënten met CMS gediagnosticeerd in één instelling en ontdekten dat 13 van de 20 vrouwen (65%) een vruchtwaterpunctie hadden ondergaan voordat de membraanscheiding werd vastgesteld. Deze groep stelde ook vast dat 5 van de 20 foetussen (15%) het syndroom van Down hadden. Meer bepaald, van de 7 vrouwen met CMS geïdentificeerd zonder vruchtwaterpunctie voor de diagnose, hadden 2 van deze foetussen (28%) het syndroom van Down wat wijst op een mogelijk verband tussen spontaan CMS en aneuploïdie. Ons geval identificeert deze spontane ultrasonografische bevinding in een onverwachte setting van routine prenatale testen in een zwangerschap zonder chromosomale of structurele afwijkingen bij de foetussen. Gezien onze bevindingen bij de bevalling wordt verondersteld dat het spontane CMS in dit geval te wijten is aan PPROM van tweeling B. Het is echter ook bekend dat membraanscheiding gepaard gaat met vroegtijdige ruptuur van de vliezen3 , vermoedelijk door de relatieve zwakte van de gescheiden vliezen, en daarom is het moeilijk om de initiële gebeurtenis in deze zwangerschap te kennen. Risicofactoren voor PPROM zoals vroeggeboorte, intra-amniotische infectie of placenta-abruptie werden niet klinisch of bij pathologische evaluatie van de placenta geïdentificeerd.

Zodra CMS is geïdentificeerd, is het bewezen dat deze zwangerschappen een verhoogd risico op verschillende complicaties hebben, waaronder vroeggeboorte, vroegtijdige ruptuur van de vliezen, amnionbandsyndroom, navelstrengcomplicaties, nood aan spoedbevalling wegens foetale nood, en intra-uteriene foetale sterfte.2,5 Ondanks deze kennis bestaat er geen duidelijke leidraad voor het te volgen zwangerschapsmanagement en zijn de richtlijnen gebaseerd op eerder gepubliceerde casusverslagen en reeksen van casus. Gezien de mogelijkheid van een aanzienlijke morbiditeit en zelfs mortaliteit geassocieerd met CMS, moeten deze foetussen nauwlettend opgevolgd worden met seriële niet-stress testen en echografische evaluatie (met inbegrip van foetale groei-evaluatie, detectie van amniotische bandvorming, en bewijs van compressie van de navelstreng door membranen). Een bevalling moet worden overwogen als de foetus te vroeg of te laat geboren is of als er aanwijzingen zijn dat de foetus in gevaar is. Ook hier is er geen duidelijk antwoord op de vraag hoe de bevalling moet verlopen. In een onderzoek van 47 zwangerschappen gecompliceerd door CMS, van de 34 die eindigden met een levendgeborene, was het percentage van spoedeisende CD voor foetale nood bijna 25%.3 Electieve CD moet worden overwogen en patiënten moeten passend worden geadviseerd over de mogelijke risico’s en voordelen die aan beide manieren van bevallen zijn verbonden. In ons geval resulteerde de tijdige interventie van deze late premature zwangerschap met een herhaalde keizersnede tot op heden in geen maternale of foetale complicaties.

Footnotes