Chronische urticaria

Wat is urticaria?

Urticaria is een huidaandoening die wordt gekenmerkt door netelroos (netelroos) of angio-oedeem (zwellingen, bij 10%) of beide (bij 40%). Er zijn verschillende soorten urticaria.

• De naam urticaria is afgeleid van de gewone Europese brandnetel Urtica dioica.
• Een weal (of wheal) is een oppervlakkige huidkleurige of bleke huidzwelling, meestal omgeven door erytheem (roodheid), die enkele minuten tot 24 uur duurt. Meestal jeukt het erg en kan het een branderig gevoel geven.
• Angio-oedeem is een diepere zwelling in de huid of slijmvliezen en kan huidkleurig of rood zijn. Het verdwijnt binnen 72 uur. Angio-oedeem kan jeuken of pijnlijk zijn, maar is vaak asymptomatisch.

Wat is chronische urticaria?

Chronische urticaria is urticaria waarbij sprake is van dagelijkse of episodische zwellingen of angio-oedeem dat langer dan zes weken aanwezig is. Chronische urticaria kan spontaan of induceerbaar zijn. Beide typen kunnen naast elkaar voorkomen.

Induceerbare of fysische urticaria wordt geclassificeerd op basis van de prikkel die de weeën uitlokt.

• Symptomatische dermografie
• Koude urticaria
• Cholinerge urticaria
• Contact urticaria
• Delayed pressure urticaria
• Solar urticaria
• Heat urticaria
• Vibrerende urticaria
• Vibrerend angio-oedeem
• Aquagene urticaria

Chronische urticaria

Zie meer afbeeldingen van urticaria.

Wie krijgt chronische urticaria?

Chronische spontane urticaria treft 0,5-2% van de bevolking; in sommige series is tweederde vrouw. Induceerbare urticaria komt vaker voor dan spontane chronische urticaria. Er zijn genetische en auto-immuun associaties.

Wat zijn de klinische kenmerken van chronische urticaria?

Urticaria wordt gekenmerkt door weals.

• Weals kunnen elke plaats van het lichaam aantasten en hebben de neiging om wijd verspreid te zijn.
• Wonden kunnen enkele millimeters of enkele centimeters in diameter zijn.
• Ze kunnen wit of rood gekleurd zijn, met of zonder rode opflakkering.
• Elke weal kan enkele minuten tot enkele uren duren en kan van vorm veranderen alvorens op te lossen.
• Wonden kunnen rond zijn, of ringen vormen, een kaartvormig patroon of reusachtige vlekken.

Angio-oedeem is vaker gelokaliseerd.

• Het treft meestal het gezicht (vooral presenterend als gezwollen oogleden en lippen), handen, voeten en genitaliën.
• Het kan de tong, huig, zacht gehemelte en strottenhoofd aantasten.

In chronische induceerbare urticaria, verschijnen weals ongeveer 5 minuten na de stimulus en duren een paar minuten tot een uur. Kenmerkend is dat de netelblaasjes:

• lineair zijn bij symptomatische dermografie
• piepklein bij cholinerge urticaria
• beperkt tot contactzones bij contacturticaria
• diffuus bij koude urticaria – als grote delen van de huid zijn aangetast, kan dit leiden tot flauwvallen (potentieel gevaarlijk bij zwemmen in koud water).

De zweren zijn hardnekkiger bij chronische spontane urticaria, maar elk is verdwenen of van vorm veranderd binnen 24 uur. Ze kunnen op bepaalde tijdstippen van de dag voorkomen.

Urticaria severity assessment

Visuele analoge schalen kunnen worden gebruikt om de mate van jeuk te registreren en te vergelijken.

De activiteit van chronische urticaria kan worden beoordeeld met behulp van het UAS7 scoringssysteem. De dagelijkse jeukscores worden gedurende zeven dagen opgeteld; de maximale score is 42.

Score 0

• Geen jeuk
• Geen jeuk

Score 1

• <20 weals gedurende 24 uur
• Milde jeuk

Score 2

• 20-50 weals gedurende 24 uren
• gematigde jeuk

Score 3

• > 50 weals gedurende 24 uur
• intensieve jeuk

De emotionele impact van urticaria en het effect ervan op de kwaliteit van leven moeten ook worden beoordeeld. De Dermatology Life Quality Index (DLQI) en CU-Q2oL, een specifieke vragenlijst voor chronische urticaria, zijn gevalideerd voor chronische urticaria, waarbij met name slaapverstoring een probleem is.

Systemische symptomen bij chronische spontane urticaria

Sommige patiënten met chronische spontane urticaria rapporteren verschillende geassocieerde systemische symptomen. Deze omvatten:

• Hoofdpijn en vermoeidheid
• Gewrichtspijn of zwelling
• Warmte, blozen en hartkloppingen
• Mastro-intestinale symptomen.

Wat veroorzaakt chronische urticaria?

Wat is de oorzaak van chronische urticaria?

Wat is de oorzaak van het vrijkomen van chemische mediatoren uit weefselmastcellen en circulerende basofielen. Deze chemische mediatoren omvatten histamine, bloedplaatjes-activerende factor en cytokinen. De mediatoren activeren de gevoelszenuwen en veroorzaken verwijding van de bloedvaten en lekkage van vocht in de omliggende weefsels. Het vrijkomen van bradykinine veroorzaakt angio-oedeem.

Er zijn verschillende hypothesen voorgesteld om urticaria te verklaren. Het immuunsysteem, het arachidonzuursysteem en het stollingssysteem zijn betrokken, en genetische mutaties worden onderzocht.

Chronische spontane urticaria is voornamelijk idiopathisch (oorzaak onbekend). Een auto-immuun oorzaak is waarschijnlijk. Ongeveer de helft van de onderzochte patiënten draagt functionele IgG-autoantilichamen tegen immunoglobuline IgE of hoog-affiniteitsreceptor FcεRIα.

Chronische spontane urticaria is ook in verband gebracht met:

• Chronische onderliggende infectie, zoals Helicobacter pylori, darmparasieten
• Chronische auto-immuunziekten, zoals systemische lupus erythematosus, schildklierziekte, coeliakie, vitiligo en andere
• Lymfeklierkanker.

Weelten in chronische spontane urticaria kunnen verergerd worden door:

• Hitte
• Virale infectie
• Nauwe kleding
• Geneesmiddelenpseudoallergie – aspirine, niet-steroïdale ontstekingsremmers, opiaten
• Levensmiddelenpseudoallergie – salicylaten, azokleurstoffen voor levensmiddelen zoals tartrazine (102), benzoaatconserveermiddelen (210-220) en andere levensmiddelenadditieven.

Induceerbare urticaria is een reactie op een fysische prikkel.

Symptomatische dermografie

• Strijken of krabben van de huid
• Klemmende kleding
• Drogen van de handdoek na een warme douche

Koude urticaria

• Koude lucht op blootgestelde huid
• Koud water
• Ice block
• Cryotherapie

Cholinerge urticaria

• Zweet opgewekt door inspanning
• Zweet opgewekt door emotionele ontsteltenis
• hete douche

Contact urticaria

• Uitlokkende stof geabsorbeerd door de huid of het slijmvlies
• Allergenen (IgE-gemedieerd): witte bloem, cosmetica, textiel, latex, speeksel, vlees, vis, groenten
• Pseudoallergenen of irriterende stoffen: brandnetel, harige rups, medicijnen

Verlengde druk urticaria

• Druk op aangedane huid enkele uren eerder
• Het dragen van zware tas
• Druk van een veiligheidsgordel
• Staan op een laddertrede
• Zitten op een paard

Solaire urticaria

• Blootstelling aan de zon op nietgewende lichaamsplaatsen
• Maak vaak niet het gezicht, hals, of handen
• Mag betrekking hebben op lange-golflengte UV of zichtbaar licht

Heat urticaria

• Warmwaterkruik
• Hete drank

Vibrerende urticaria

• Jackhammer

Aquagene urticaria

• Hete of koude water
• Vers, zout of gechloreerd water

Recidiverend angio-oedeem zonder urticaria kan het gevolg zijn van een geërfd of verworven complement C1-esterase-deficiëntie, of van het langdurig gebruik van een anticholinesteraseremmer.

Hoe wordt chronische urticaria gediagnosticeerd?

Chronische urticaria wordt gediagnosticeerd bij mensen met een lange voorgeschiedenis van dagelijkse of episodische weeën die minder dan 24 uur duren, met of zonder angio-oedeem. Een familiegeschiedenis moet worden uitgevraagd. Een grondig lichamelijk onderzoek moet worden uitgevoerd om de oorzaak te evalueren. Induceerbare urticaria wordt vaak bevestigd door de reactie te induceren, zoals het krabben van de huid bij dermografie of het aanbrengen van een ijsblokje bij vermoedelijke koude urticaria.

Er zijn geen routinediagnostische tests bij chronische spontane urticaria behalve bloedbeeld en C-reactief proteïne (CBC, CRP), maar er kunnen onderzoeken worden uitgevoerd als een onderliggende aandoening wordt vermoed.

• De autologe serumhuidtest wordt soms uitgevoerd bij chronische spontane urticaria, maar de waarde ervan is onzeker. Hij is positief als een injectie van serum van de patiënt onder de huid een rode weal veroorzaakt.
• Onderzoek naar een systemische aandoening of auto-inflammatoire ziekte moet worden ondernomen bij urticariapatiënten met koorts, gewrichts- of botpijn, en malaise.
• Patiënten met angio-oedeem zonder wonden moet worden gevraagd of zij ACE-remmers gebruiken en moeten worden getest op complement C4; C1-INH niveaus, functie en antilichamen; en C1q.
• Biopsie van urticaria kan aspecifiek zijn en moeilijk te interpreteren. De pathologie toont oedeem in de dermis en verwijde bloedvaten, met een wisselend gemengd ontstekingsinfiltraat. Beschadiging van de vaatwand wijst op urticariële vasculitis.

Wat is de behandeling van chronische urticaria?

De belangrijkste behandeling van chronische urticaria bij volwassenen en kinderen is met een oraal H1-antihistaminicum van de tweede generatie, gekozen uit de onderstaande lijst. Als de standaarddosis (bijv. 10 mg voor cetirizine) niet effectief is, kan de dosis worden verviervoudigd (bijv. 40 mg cetirizine per dag). Men denkt niet dat het toevoegen van een tweede antihistaminicum enig voordeel oplevert.

• Cetirizine
• Loratadine
• Fexofenadine
• Desloratadine
• Levocetirizine
• Rupatadine
• Bilastine

Terfenadine en astemizol mogen niet worden gebruikt omdat ze cardiotoxisch zijn in combinatie met ketoconazol of erytromycine. Ze zijn niet langer verkrijgbaar in Nieuw-Zeeland.

Hoewel systemische behandeling het beste vermeden kan worden tijdens zwangerschap en borstvoeding, zijn er geen meldingen dat tweede-generatie antihistaminica aangeboren afwijkingen veroorzaken. Indien behandeling nodig is, hebben loratadine en cetirizine momenteel de voorkeur.

Conventionele eerste-generatie antihistaminica zoals promethazine of chloorfeniramine worden niet langer aanbevolen voor chronische urticaria:

• Ze zijn kortwerkend.
• Ze hebben sederende en anticholinerge bijwerkingen.
• Ze belemmeren de slaap, het leren en de prestaties.
• Ze veroorzaken slaperigheid bij zogende zuigelingen als ze door de moeder worden ingenomen.
• Ze hebben een wisselwerking met alcohol en andere medicijnen.
• Dodelijke overdoses zijn gemeld.

Vermijding van uitlokkende factoren

Naast antihistaminica moeten de uitlokkende factoren voor urticaria waar mogelijk worden vermeden. Bijvoorbeeld:

• Behandel vastgestelde chronische infecties zoals H pylori.
• Mijd aspirine, opiaten en niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen (paracetamol is over het algemeen veilig).
• Minimaliseer pseudoallergenen in de voeding gedurende een proefperiode van ten minste drie weken.
• Mijd bekende allergieën die zijn bevestigd door positieve specifieke IgE/ huidpriktesten als deze klinisch relevant zijn voor urticaria.
• Koel het getroffen gebied met een ventilator, koude flanellen, ijspakking of verzachtende vochtinbrengende lotion.

De fysieke triggers voor induceerbare urticaria moeten worden geminimaliseerd; zie onderstaande voorbeelden. De symptomen blijven echter vaak bestaan.

• Verminder wrijving bij symptomatische dermografie en vermijd strakke kleding.
• Kleed u zorgvuldig aan in koude of winderige omstandigheden en vermijd zwemmen in koud water bij koude urticaria.
• Vergroot het contactgebied, bijvoorbeeld met een zware tas bij vertraagde drukurticaria.
• Kleed u goed aan en gebruik breed-spectrum zonnefilters bij zonne-urticaria.

Sommige patiënten met induceerbare urticaria hebben baat bij dagelijkse inductie van de symptomen om tolerantie op te wekken. Fototherapie kan baat hebben bij symptomatische dermografie.

Behandeling van chronische refractaire urticaria

Patiënten met chronische urticaria die niet hebben gereageerd op maximaal gedoseerde orale antihistaminica van de tweede generatie die vier weken zijn ingenomen, moeten worden doorverwezen naar een dermatoloog, immunoloog of medische allergiespecialist.

Er zijn goede aanwijzingen voor de ondersteuning van behandeling met omalizumab of ciclosporine, die elk een responspercentage van 65% hebben bij patiënten die resistent zijn tegen antihistaminica.

• Omalizumab is een monoklonaal antilichaam gericht tegen IgE, met lage toxiciteit. Omalizumab wordt in Nieuw-Zeeland niet door PHARMAC gefinancierd voor urticaria (2015).
• Ciclosporine is een calcineurineremmer, met mogelijk ernstige bijwerkingen (het kan de bloeddruk verhogen en de nierfunctie verminderen).

Andere behandelingen die soms off-label worden gebruikt bij chronische urticaria zijn onder meer:

• Leukotrieenantagonist, montelukast
• Tricyclische antidepressiva
• Methotrexaat
• Dapson
• Phototherapie
• Anti-TNF alfa middelen, zoals infliximab, adalimumab
• Intraveneuze immunoglobulinen.

Lange termijn systemische corticosteroïden worden in het algemeen niet aanbevolen, omdat hoge doses vaak nodig zijn om de symptomen van urticaria te verminderen en ze onvermijdelijke bijwerkingen hebben die ernstig kunnen zijn. Een in 2018 gepubliceerde studie heeft echter een effectieve opruiming en de langdurige respons van chronische spontane urticaria op oraal prednisolon gemeld.

Wat zijn de vooruitzichten voor chronische urticaria?

Hoewel chronische urticaria in de meeste gevallen opklaart, blijft 15% na twee jaar ten minste tweemaal per week weeën hebben.