Chronotrope incompetentie: een never-ending story

Een duidelijk verband tussen chronotrope incompetentie en verhoogde mortaliteit is vastgesteld door een verscheidenheid van studies bij patiënten met coronaire hartziekte en bij gezonde personen. 1 , 2 Deze resultaten gaven aanleiding tot speculaties dat rate responsieve stimulatie de prognose zou kunnen verbeteren bij pacemaker (PM) patiënten met gelijktijdige chronotrope incompetentie. Tot op heden kon echter in geen enkele studie een vermindering van de mortaliteit door rate responsive pacing worden aangetoond. Integendeel, er zijn zelfs aanwijzingen dat rate responsieve stimulatie schadelijk is bij patiënten met hartfalen. 3 , 4 Bij PM-patiënten met bewaarde linkerventrikel ejectiefractie heeft een aantal onderzoeken de gunstige effecten van snelheidsafhankelijke pacing op het inspanningsvermogen en de cardiovasculaire respons op inspanning aangetoond. De gegevens over deze tamelijk zwakke eindpunten zijn echter tegenstrijdig, aangezien verschillende studies negatieve resultaten hebben gepubliceerd. Naar onze mening ligt een belangrijke factor die bijdraagt tot deze inconsistente gegevens in het ontbreken van een gestandaardiseerde definitie van chronotrope incompetentie. Meestal wordt chronotrope incompetentie gedefinieerd als het onvermogen om 85% van de voor de leeftijd voorspelde maximale hartfrequentie (MPHR) te bereiken 5 , die meestal wordt berekend met de formule van Astrand, d.w.z. 220 min de leeftijd. 6 Niet in de laatste plaats als gevolg van verschillende definities van chronotrope incompetentie en een inconsistente methodologie (bv. trials met en zonder antiaritmica), varieert de gerapporteerde prevalentie van chronotrope incompetentie opmerkelijk tussen 9 en 84% bij PM-patiënten. 7

Een andere kwestie met betrekking tot rate responsive pacing is de vraag of de thans gebruikte sensoren voldoende zijn. Naast op activiteit gebaseerde sensoren (b.v. versnellingsmeter en piëzo-elektrische kristallen) zijn er meer fysiologische sensoren (b.v. minuutventilatie, piek endocardiale versnellingssensor, en closed loop stimulatie) beschikbaar. Vanwege hun robuustheid worden op activiteit gebaseerde sensoren het meest gebruikt in de klinische routine, ondanks hun bekende nadelen. Fysiologische sensoren worden minder vaak gebruikt en zijn alleen verkrijgbaar in vrij dure apparaten. Fysiologische sensoren hebben in het verleden vaak niet aan de verwachtingen van artsen voldaan en moeten daarom niet kritiekloos worden gebruikt. In overeenstemming met onze klinische ervaring hebben eerdere proeven tegenstrijdige resultaten opgeleverd met betrekking tot de “optimale” sensor. 8 , 9 Aangezien geen enkel huidig type sensor als optimaal kan worden beschouwd, moet de RR-modus voor de meeste patiënten individueel worden geoptimaliseerd, wat vaak tijdrovend is.

Een cruciaal aspect van het debat over chronotrope incompetentie is het feit dat de onderliggende oorzaken van chronotrope incompetentie nog steeds niet volledig worden begrepen. Vroege studies toonden aan dat de hartslag tijdens inspanning wordt gereguleerd door een vermindering van de vagale activiteit, een toename van de sympatische uitstroom, en door de relatieve gevoeligheid van de sinoatriale knoop voor catecholamines. 10 Dit samenspel kan worden beïnvloed bij patiënten met hart- en vaatziekten. Bij chronisch hartfalen, bijvoorbeeld, kunnen de verhoogde sympatische activiteit en de verminderde β-receptordichtheid de hartslagregulatie tijdens inspanning beïnvloeden. 3

Kawasaki et al.11 geven nieuwe inzichten in mechanismen van chronotropische incompetentie. Om te onderzoeken of een verminderde autonome functie een rol speelt in de pathogenese van chronotrope incompetentie, analyseerden de auteurs de hartslagvariabiliteit bij 172 personen zonder aanwijzingen voor een hartziekte die inspanningstests ondergingen. Voor de diagnose van chronotrope incompetentie moest aan een van de volgende drie criteria worden voldaan: het niet bereiken van 85% van de MPHR, een hartslagreserve van <80%, of een chronotrope responsindex van minder dan 0,80 bij submaximale werkbelasting. Van de 172 proefpersonen bleken er 72 (41,9%) chronotrope incompetentie te hebben. Na de inspanning daalde de hoogfrequente (HF) component in beide groepen in vergelijkbare mate. Aangezien de HF component beschouwd wordt als grotendeels afhankelijk van vagale activiteit, concluderen de auteurs dat vagale terugtrekking in beide groepen gelijk optrad. Daarentegen was er een significant verschil tussen beide groepen in de afname van de lage-frequentie (LF) component na inspanning. Bovendien nam de LF/HF-component ratio alleen significant toe bij personen met chronotrope incompetentie en veranderde niet in de afwezigheid van chronotrope incompetentie na inspanning. Hoewel er minder consensus bestaat over de factoren die de LF component beïnvloeden, leiden de auteurs uit hun gegevens af dat sympathische activatie werd geïnduceerd bij personen met chronotrope incompetentie na inspanning. Deze sympathische activatie resulteerde echter niet in een fysiologische hartslagverhoging. Kawasaki et al. speculeren dat dit fenomeen veroorzaakt zou kunnen worden door een post-synaptische desensitisatie van de β-adrenerge pathway in de sinoatriale knoop als gevolg van een down-regulatie van β-receptoren in reactie op frequente sympathische activatie. Verdere studies zijn nodig om bewijs te vinden voor deze interessante hypothese.

Ondanks grote wetenschappelijke inspanningen, blijven vele vragen betreffende chronotrope incompetentie tot op heden onbeantwoord. Wij zijn echter van mening dat, zoals aanbevolen door de Europese richtlijnen, de RR modus moet worden geactiveerd bij PM patiënten met behouden linker ventrikel functie en tekenen van chronotrope incompetentie. Hoewel deze benadering hoogstwaarschijnlijk geen invloed heeft op de algemene prognose, kan het de inspanningscapaciteit en de kwaliteit van leven verbeteren. Daarentegen moet de rate adaptive mode alleen met grote voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met hartfalen.

Conflict of interest: geen verklaard.

,

,

,

, et al.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

, et al.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

, e.a.,

,

, e.a.,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

, et al.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

, et al.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

Author notes