Beschrijving
Een 9-jarig meisje werd gepresenteerd voor evaluatie van clitoromegalie (figuur 1). Er waren geen aanwijzingen voor adrenarche, thelarche of versnelde groei. De ouders ontkenden een voorgeschiedenis die wees op een bijniercrisis of progressieve hyperpigmentatie. Bij onderzoek was er een vergroting van de clitoris (3×1 cm), een plexiform neuroma in de rechter labia majora (figuur 1) en het omliggende gebied van rechter bil en dij (figuren 1 en 2) en meerdere café au lait vlekken over het lichaam, sproeten op haar handpalmen (Patrick Yesudian teken) en in haar oksel (Crowe teken) en een sacraal kuiltje met daarboven een plukje haar (figuur 2). Onderzoeken toonden een 46XX karyotype aan, evenals prepuberale luteïniserend hormoon (0,2 mIU/mL), follikelstimulerend hormoon (1,5 mIU/mL) en testosteron (0,3 ng/mL) niveaus. De 17-hydroxyprogesteronspiegels (<0,1 ng/mL), cortisol (18,4 µg/dL) en schildklierfunctietests (T3=154,6 ng/dL, 10,2 µg/dL, schildklierstimulerend hormoon=5,3 µIU/mL) waren normaal. De diagnose neurofibromatose (NF) werd aanvankelijk klinisch gesteld op basis van de aanwezigheid van café au lait vlekken, plexiform neuroma en axillaire sproeten. MRI van de buik en het bekken toonde een diffuse verdikking van de huid en het onderhuidse weefsel met veranderde intensiteit van het rechter posterieure gluteale gebied met betrokkenheid van de bilaterale labiale plooi en uitbreiding naar het linker gluteale plooi en durale ectasie met scalloping van de wervels, wat de diagnose van NF verder ondersteunde. De bijnieren waren normaal en er was geen bewijs van enig ander massaletsel (figuur 3). Biopsie van de rechter perineale regio toonde een mandgolf stratum corneum, verhoogde melanisatie van de basale cellaag met dermis die los delicaat golvend collageen vertoonde met niet-ingekapselde losse textuur tumor die zich uitstrekte tot onderhuids weefsel en samengesteld was uit delicate enkele fascikels met spilvormige kernen (figuur 4), wat de diagnose van plexiform neuroma bevestigde. Dit is een zeldzaam geval van pseudoclitoromegalie als gevolg van NF waarbij de genitale regio betrokken is. Clitorale vergroting kan zelden het enige presenterende kenmerk zijn van genitale NF.
Clitorale vergroting, café au lait macule en plexiforme neuroma waarbij rechter bil betrokken is.
Plexiforme neuroma, café au lait macule en sacraal kuiltje.
MRI van het abdomen en bekken waarop verdikking van huid en onderhuids weefsel van perineale en gluteale regio te zien is.
Histopathologie van de rechter perineale regio (A) laag vermogen en (B) hoog vermogen.
Copcu et al verdeelden de oorzaken van clitoromegalie in hormonale en niet-hormonale aandoeningen, pseudoclitoromegalie en idiopathische clitoromegalie.1 Clitorale vergroting bij NF is een androgeen-onafhankelijk proces en de pathogenese is vergelijkbaar met de vorming van neurofibromen. Het ontstaat vanaf de tweede treffer (somatische mutatie of verlies van heterozygositeit) bij degenen die drager zijn van een kiembaanmutatie, die leidt tot een volledig verlies van neurofibromine-expressie. Dit resulteert in abnormale deling van Schwann cellen en hun interactie met perineurale cellen, mestcellen, fibroblasten en neuronen die zich manifesteren als neurofibromen.2 Een gelijkaardig geval van NF met clitoromegalie beschreven door Karabouta et al benadrukte het belang van follow-up om andere manifestaties en complicaties van dit syndroom op te sporen voor tijdige interventies.3
Leerpunten
-
Clitorale vergroting kan het presenterende kenmerk zijn van genitale neurofibromatose.
-
Nauwkeurig klinisch onderzoek kan onnodige onderzoeken en behandeling voor clitoromegalie voorkomen.