Er werden in totaal 26 semigestructureerde interviews afgenomen bij zorgverleners (11 verpleegkundigen, 4 apothekers, 11 artsen) van verschillende rangen (Tabel 2). Daarnaast werden twee focusgroepen gehouden; één met zeven verpleegkundigen en de tweede met drie apothekers, wat resulteerde in 36 studiedeelnemers (Tabel 2). Kappa scores gaven een hoge intercoder overeenkomst aan (midpoint kappa = 0.71, final kappa 0.63). De mediane algemene CDI-kennisscore van de 26 individuele interviews was 3 . De mediane kennisscores van de subgroepen en een analyse van de kennis van de respondenten over elke categorie worden gepresenteerd in Tabel 3. Inductieve thema’s werden gecodeerd voor processen die nodig zijn voor CDI workflow en organisatiecultuur (overtuigingen en attitudes) met betrekking tot verandering (d.w.z. het gemak van positieve verandering in de organisatie of ‘veranderingscultuur’) om toekomstige interventies te kunnen informeren. De verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van zorgverleners voor onderdelen van CDI-management kwam naar voren als een organisatiecultuurthema uit de interviews. Thematische verzadiging van barrières en facilitatoren voor CDI-management werd bereikt voor alle typen zorgverleners (d.w.z. er kwamen geen extra thema’s naar voren na iteratieve analyse van 26 interview- en twee focusgroeptranscripten). De CDI-workflowstappen worden gepresenteerd met de bijbehorende kennisscores, belemmeringen en bevorderaars, (Sectie I: Workflow) en gevolgd door thema’s uit de organisatiecultuur (Sectie II: Organisatiecultuur).
Zectie I:
Figuur 1 toont de workflow aan de hand van de interviewresultaten, samen met de factoren en belemmeringen voor CDI-management samengevat in de context van de CDI-workflow, inclusief de eerder geïdentificeerde stappen van CDI-identificatie, diagnose, behandeling en preventie. Wanneer CDI wordt vermoed, wordt een ontlastingmonster naar een extern laboratorium gestuurd voor identificatie van C. difficile door middel van PCR. Na de diagnose van CDI worden de behandeling en de maatregelen voor infectiepreventie en -bestrijding gestart. De procedures waren consistent tussen zorgverleners die op de hoogte waren van de stappen in de workflow.
Clostridium difficile infectie (CDI) identificatie, diagnose, behandeling en preventie workflow: facilitatoren en barrières
Identificatie en kennis van zorgverleners
CDI-identificatie vereist kennis van de bacterie, risicofactoren en klinische verdenking wanneer patiënten zich presenteren met CDI tekenen en symptomen. Een belangrijke barrière voor identificatie is lage CDI kennis. Tien interviews (6 verpleegkundigen, 4 apothekers) scoorden als ‘geen CDI-kennis’ (tabel 3). Eén deelnemer onthulde openhartig het gebrek aan CDI-kennis.
“Het is eigenlijk de eerste keer dat ik erover hoor, om eerlijk te zijn” – Apotheker
CDI-verschijnselen en -symptomen waren het meest bekend bij zorgverleners (n = 16, 61,5%). Dertien (50%) deelnemers konden geen CDI-risicofactoren beschrijven die klinisch onderzoek naar CDI zouden kunnen uitlokken; dit gebrek aan kennis vormt een potentiële barrière voor snelle identificatie. Twee artsen meldden uitgebreide ervaring met CDI in het Verenigd Koninkrijk. Een terugkerend thema in de interviews onder zorgverleners was dat identificatie voor HIV en TB voorrang kreeg boven CDI. Artsen die in het Verenigd Koninkrijk (VK) hebben gewerkt, gaven aan dat het gevoel van urgentie in Zuid-Afrika voor CDI anders was dan hun eerdere ervaring, vanwege de concurrerende aandacht voor andere prevalente ziekten.
“Toen ik jaren geleden in het VK was… noemde de manager C. diff noemde, sprong het personeel op en neer en raakte in paniek… dat gevoel van urgentie hebben we hier gewoon niet… als je het aan iemand in een ziekenhuis vertelt, zeggen ze ‘Oké, wat is dat?’ … maar als je ze vertelt dat er een patiënt is met een mogelijke XDR-TB , dan springen ze misschien op en neer. Dus het hele gedoe met C. diff is een realiteit… …veel mensen denken dat het een ziekte van ouderen is, maar wij hebben veel immuungecompromitteerde patiënten…” – Arts
In één ziekenhuis nam de bekendheid met CDI bij het hoger personeel pas toe na een uitbraak in het ziekenhuis. Het bewustzijn was lager bij roterend lager personeel dat de uitbraak niet had meegemaakt.
“Wat mijn lager personeel betreft, denk ik dat het vrij laag scoort. Ik denk dat het te maken heeft met de manier waarop we ons het afgelopen jaar bewust zijn geworden. We hebben meer gevallen gehad waardoor we ons ervan bewust zijn geworden dat het zeer besmettelijk is.” – Arts
Terwijl sommige zorgverleners vermoedden dat CDI een nationaal probleem was, vermoedden anderen van niet, en geen enkele zorgverlener was op de hoogte van de omvang van CDI in Zuid-Afrika. Het identificeren van CDI werd vergemakkelijkt door de oudere zorgverleners met meer kennis van CDI. In een van de ziekenhuizen werd een ASP genoemd als oorzaak van de lage incidentie.
Diagnose
Na identificatie wordt een ontlastingmonster van de patiënt in een laboratorium getest op C. difficile. Hoewel alle ziekenhuizen in onze studie laboratoriumtesten beschikbaar hadden om een C. difficile PCR-test uit te voeren, vonden de tests buiten het laboratorium plaats omdat er geen capaciteit was voor de PCR-test in het laboratorium ter plaatse. Om op C. difficile te testen, moeten artsen de test op een gestandaardiseerd laboratoriumformulier aangeven. De perceptie van de tijd tot de uitslag varieerde sterk en werd toegeschreven aan vertragingen bij het starten van de behandeling. Bijkomende belemmeringen die werden genoemd, waren problemen met het verkrijgen van ontlastingmonsters door personeelstekorten en niet-gestandaardiseerde verzameling van laboratoriummonsters. De kosten van laboratoriumtests werden soms genoemd als reden om niet op C. difficile te testen. Elf deelnemers aan het interview beschreven de diagnose CDI (42,3%, tabel 3).
“Meestal worden ze niet getest, omdat ze van de spoedeisende hulp komen, en omdat het bij ons zo druk is op de spoedeisende hulp, wordt de patiënt doorgeschoven naar de afdeling. Dus dan pas als de patiënt op de afdeling is, en dan zijn we eigenlijk het melden van de aan hen . En dan melden dat de patiënt diarree heeft; dan is dat de enige keer dat ze een stoelgangstaal nemen, en dan na enkele, een paar dagen, krijgen ze de uitslag: de patiënt is positief. Zie… Het kan ongeveer een week duren.” – Verpleegkundige focusgroep
Andere factoren die de diagnose vertragen zijn onder andere het wachten op een arts die een C. difficile-test voorstelt of het wachten tot de afdelingsrondes om de test te bestellen. Om de resultaten te vinden, moeten artsen proactief inloggen op de databank – meestal via hun persoonlijke mobiele telefoons, aangezien computerstations niet gemakkelijk beschikbaar zijn. Een van de drie ziekenhuizen maakt gebruik van een mobiele messaging-applicatie voor directe berichten van het microbiologielaboratorium naar de artsen, met als doel de meldingstijd voor de resultaten te verkorten.
“Ik denk dat het enige middel dat we heel goed hebben laten zien het communicatiesysteem is. Ik denk dat we het goedkoopste systeem hebben gekozen dat we konden vinden, namelijk WhatsApp, en dat maakt wel degelijk een verschil als het gaat om het managen van je patiënten en het krijgen van een snellere diagnose. Het probleem met WhatsApp is dat als een patiënt een positief resultaat heeft, het de arts nog twee dagen kost om erachter te komen dat er sprake is van een infectie. We hebben eigenlijk een waarschuwingssysteem dat werkt.” – Arts
Na waarneming van de testuitslag informeert de arts het verplegend personeel of de patiënt een CDI heeft. De IPC-verpleegkundigen worden ook op de hoogte gebracht van de resultaten en kunnen op hun beurt het medische team informeren. Er is echter geen tijdige en consistente manier om deze informatie door te geven, vooral niet tijdens de wachtdienst. De IPC-verpleegkundige stuurt de artsen maandelijks een rapport met positieve C. difficile-testresultaten.
Behandeling
Antibiotische behandelingsopties voor antibiotica-geassocieerde diarree die ten tijde van de interviews in de Zuid-Afrikaanse behandelingsrichtlijnen waren opgenomen, waren in eerste instantie oraal metronidazol en oraal vancomycine voor diarree die niet reageerde op metronidazol; vancomycine moet oraal worden toegediend om de infectie te bereiken. Van belang is dat de interviews werden uitgevoerd vóór de herziene IDSA CDI-richtlijnen in 2018 . Acht (30,8%) respondenten noemden CDI-behandelingsopties, waaronder behandeling met metronidazol en vancomycine, hoewel het belang van antibiotische behandeling oraal toegediend inconsistent en soms onnauwkeurig werd gerapporteerd.
Enkele aanbieders bespraken ook het klinisch gebruik van metronidazol in vergelijking met vancomycine, inclusief de ziekte-ernst van patiënten.
“Dus patiënten die niet reageren op metronidazol zouden zeker kandidaten zijn voor vancomycine of een metronidazol-allergie.” –
Belemmeringen in de communicatie werden toegeschreven aan vertragingen in de behandeling en omvatten factoren zoals resultaten die werden afgerond terwijl de arts aan de lijn was en fouten in de bestelling van geneesmiddelen die verduidelijking behoefden.
De grote bekendheid van zorgverleners met metronidazol en de beschikbaarheid ervan op de ziekenhuisvloer als voorraad op de afdeling vergemakkelijkten het gebruik ervan voor de behandeling van CDI. Om vancomycine en andere antibiotica op de Essential Medicine List for Hospital Level Adults te bestellen, moesten zorgverleners een door de apotheek goedgekeurd motivatieformulier invullen dat het juiste antibioticagebruik vergemakkelijkt. De deelnemers meldden een tijdsverschil tussen het bestellen, het versturen van de medicatiekaart naar de apotheek, het laten bezorgen van de medicatie op de afdeling, en het toedienen ervan aan de patiënten. Sommige bestellingen kunnen worden opgeschreven en niet naar de apotheek worden gestuurd. Voor stat-bestellingen kan het zijn dat verpleegkundigen de bestellingen ophalen bij de apotheek. De apotheken zijn ’s avonds en in het weekend gesloten. In de spoedeisende hulp wordt een noodvoorraad bijgehouden. Als het benodigde geneesmiddel niet beschikbaar is, wordt een apotheker op afroep opgeroepen om het te bereiden. Soms werd medicatie niet toegediend en onjuist gedocumenteerd als niet beschikbaar, terwijl het medicijn wel beschikbaar was in de noodvoorraad. Andere gerapporteerde belemmeringen voor patiënten die de voorgeschreven medicatie niet kregen, waren: onleesbaar handschrift, medicatieorders zonder vermelding van de afdeling waar de order vandaan kwam, en artsen die merknamen schreven terwijl verpleegkundigen alleen de generieke naam kenden. Bovendien werd een medicijn soms wel gegeven maar niet geregistreerd; andere keren misten de patiënten doses omdat ze niet aanwezig waren.
“Het probleem hiermee is … dat soms de resultaten terugkomen, de dokter is post call. Ja, en dan krijgt hij de feedback pas de volgende dag, wanneer hij eigenlijk zijn patiënten komt controleren. Dus dat is de vertraging om te beginnen”- Verpleegkundige Focusgroep
Preventie: Voorzorgsmaatregelen bij contact, handhygiëne, isolatie, reiniging van de omgeving
Voorzorgsmaatregelen bij contact
De procedures voor de preventie van C. difficile omvatten voorzorgsmaatregelen bij contact (bijv. toga, handschoenen) om het risico van verspreiding van C. difficile naar andere patiënten te verminderen. Twaalf (46,2%) deelnemers meldden de noodzaak van strikte contactvoorzorgsmaatregelen wanneer CDI werd vermoed of gediagnosticeerd. Benodigdheden en procedures voor IPC (inclusief posters met orders voor contactvoorzorgsmaatregelen) waren meestal beschikbaar, maar werden niet altijd gebruikt. Benodigdheden (waaronder toga’s, handschoenen, maskers en handdesinfectans) waren beschikbaar in de nabijheid van een patiënt zodra contactvoorzorgsmaatregelen werden bevolen. Opleiding van het personeel en tijdige melding van de noodzaak tot infectiebestrijding waren de meest voorkomende belemmeringen voor IPC-maatregelen. De druk van het tekort aan patiëntenbedden kan ertoe leiden dat patiënten dicht bij elkaar worden geplaatst. Contact voorzorgsmaatregelen bij de eerste verdenking van CDI werd beschreven in een van de ziekenhuizen.
“…elke patiënt met diarree wordt geplaatst met contact voorzorgsmaatregelen; totdat we weten of ze zijn blootgesteld aan antibiotica, plaatsen we ze als hoog risico.” – Arts
In de drie ziekenhuizen handhaaft de afdelingsverpleegkundige de contactvoorzorgsmaatregelen bij de verpleegkundigen en handhaven de behandelende/consulterende artsen de contactvoorzorgsmaatregelen van de artsen in opleiding. Ook het IPC-team ziet toe op de naleving van de IPC-praktijken. Zowel artsen als verpleegkundigen informeren patiënten over voorzorgsmaatregelen bij contact; patiënten wordt verteld hun familieleden in te lichten. Terwijl senior artsen meldden dat zij patiënten informeerden over de noodzaak van IPC in de CDI setting, beschouwden verpleegkundigen zichzelf als meer benaderbaar dan de artsen en namen zij een primaire rol op zich in de communicatie met patiënten. Een arts in opleiding gaf toe dat zijn/haar collega’s tekortschoten.
“Ik denk dat van dit alles de grootste tekortkoming komt, namelijk dat we de patiënten vaak niet genoeg vertellen over de dingen. Ik zou dus graag willen dat als het eenmaal gebeurd is, de patiënt goed wordt voorgelicht over dingen die kunnen worden overgedragen, met woorden die ze kunnen begrijpen en over het belang dat ze niet rondlopen en veel dingen aanraken en dat ze weten waarom ze handschoenen moeten aantrekken en jassen aan moeten trekken voor hun eigen gemoedsrust…Het is de apathie van het medisch personeel dat we vergeten deze dingen te doen…” – Arts
Handhygiëne
Facilitatoren en barrières voor handhygiëne waren gerelateerd aan de behandeling van patiënten met CDI en bijkomende infecties. Handhygiënepraktijken voor patiënten met CDI moeten het wassen van de handen met water en zeep omvatten om sporen van C. difficile te verwijderen die niet worden gedood door alcoholische handontsmettingsmiddelen. Benodigdheden, waaronder papieren handdoeken, zeep en handdesinfectans, waren vaak beschikbaar, maar werden niet altijd gebruikt. Sommigen verklaarden dat onvoldoende voorraden een belemmering vormden; anderen zeiden dat voorraden altijd beschikbaar waren. Elf (42,3%) deelnemers erkenden het belang van handen wassen met water en zeep bij de behandeling van patiënten met CDI (tabel 3).
“…moeten water en zeep gebruiken, we halen de ontsmettingsmiddelen weg bij het bed, zodat ze gedwongen worden water en zeep te gebruiken.” – Arts
Sommige percepties over deze belangrijke handhygiënepraktijk waren onjuist.
“Ik zou niet zeggen dat een normale handzeep beter is voor C. diff, ik zou zeggen iets op alcoholbasis.” – Arts
Tekort aan personeel en hoge werkdruk werden beschreven als redenen voor inconsistente handhygiënepraktijken.
“Ik kan je vertellen, overal op de wastafels hangt dat bordje… maar we oefenen het niet uit… We volgen niet de vijf momenten van handhygiëne. We doen het als we naar huis gaan… Je kunt het je niet veroorloven om die 5 minuten te nemen.” – Focusgroep Verpleegkundigen
Deelnemers beschreven handhygiëne-evenementen (bijv. ultraviolent licht, blauwe zeep) in hun ziekenhuizen die een doeltreffende handhygiëne bevorderden. Velen verklaarden dat overbevolking en gebrek aan faciliteiten (bv. één wastafel per afdeling) handhygiëne belemmerden, evenals: de hoge verhouding patiënten/verpleegkundigen, beperkingen op het gebied van onderwijs, en soms lege alcohol- en/of zeepdispensers.
Isolatie
Beperkingen in de infrastructuur vormden een belangrijke belemmering voor IPC, waardoor CDI-patiënten vaak niet naar een isolatiekamer konden worden gebracht. De beschikbaarheid van isolatiekamers varieerde van twee tot vier kamers. Isolatiekamers waren specifiek prioritair voor multidrug resistente tuberculose (MDR-TB) patiënten, die de kamer een maand lang kunnen gebruiken. CDI wordt beschouwd als een lagere prioriteit voor isolatiekamers.
“Het feit dat we veel immuungecompromitteerde patiënten hebben in termen van onze HIV- en TB-percentages, veel van onze patiënten lopen risico’s als gevolg van het gebruik van antibiotica. In het Verenigd Koninkrijk zagen we vroeger veel oudere patiënten, maar hier heb je een ander spectrum van patiënten, dus C. diff is een enorm risico… Ik denk dat iedereen zich concentreert op MDR en dat maar heel weinig mensen zich daadwerkelijk concentreren op C. diff… C. diff is niet iets dat hoog op de radar staat.” – Arts
Voorlichting aan patiënten over IPC, met name aan patiënten die de isolatie verlaten, rondlopen in het ziekenhuis en gebruik maken van gedeelde toiletten, vormde een van de uitdagingen voor IPC.
“Het grote probleem dat we op onze afdelingen hebben, is een gebrek aan isolatievoorzieningen. Voor een heel ziekenhuis hebben we maar vier isolatiekamers, zonder isolatiebadkamers. Dus een C. diff patiënt zou gebruik moeten maken van hetzelfde toilet als andere patiënten.” – Arts
Zowel verpleegkundigen als artsen beschreven dat zij met patiënten en hun familieleden over isolatie hebben gesproken. Wanneer patiënten naar een isoleercel werden overgebracht, was de wens van de patiënten om hun toestand te begrijpen groter.
“Soms merk je dat de patiënt niet weet wat er aan de hand is, maar wanneer je hem naar een isoleercel overbrengt, wil hij weten waarom.” – Verpleegkundige
Milieuhygiënische schoonmaak
De afdelingsmanagers informeren het schoonmaakpersoneel mondeling over de schoonmaakbehoeften van de kamers. Onder toezicht vullen de schoonmakers een schriftelijke checklist in voor de badkamers en patiëntenkamers. Door de grote vraag naar bedden wordt er soms gehaast schoongemaakt, waarbij de stafverpleegkundigen helpen.
“Het is gewoon zo dat we het druk hebben, dus de bedden zijn altijd in trek, dus soms is er geen gelegenheid om schoon te maken omdat alles haast, haast, haast is. Als de patiënt wacht op ontslag, wachten anderen op dat bed, dus hebben we niet de gelegenheid om de voorjaarsschoonmaak van de afdeling te doen. We zijn niet altijd in staat om het in een rustige omgeving te doen.” – Verpleegkundige
Sectie II: Organisatiecultuur
De thema’s met betrekking tot organisatiecultuur (overtuigingen en attitudes) en de manier waarop leiderschap en administratie reageren op nieuwe ideeën, in het bijzonder de ‘verandercultuur’, werden geanalyseerd om toekomstige interventies te kunnen onderbouwen. Door deze codering kwam een aanvullend organisatiethema naar voren met betrekking tot de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van zorgverleners.
Veranderingscultuur: hoe leiderschap en administratie reageren op nieuwe ideeën
De meerderheid van de respondenten beschreef leiderschap als ondersteunend voor nieuwe ideeën. Sommige respondenten hadden niet het gevoel dat het leiderschap bottom-up ideeën ondersteunde; anderen geloofden dat ideeën met bewijzen van positieve impact zouden worden ondersteund. Een paar respondenten merkten op dat een belemmering voor verandering meer te maken had met het verloop onder verplegend personeel en artsen in opleiding dan met administratieve ondersteuning. Progressieve verandering is moeilijk wanneer dezelfde onderwijsconcepten worden herhaald met roterende zorgverleners; het institutionele geheugen met betrekking tot CDI en CDI-management ging verloren.
“Verandering implementeren en verandering in de praktijk zijn heel verschillend, dus we zijn in staat om onze praktijk te veranderen zodat we veel suggesties kunnen doen… maar de moeilijkheid zit hem erin dat ons personeel rouleert.” – Arts
Een verpleegkundige die nieuw is in een leidinggevende functie, anticipeerde op uitdagingen bij het veranderen van al lang bestaande praktijken.
“De mensen boven mij, de gespecialiseerde artsen of consulenten, staan vrij open voor verandering. Als je duidelijk kunt laten zien dat een idee gaat werken, staat de afdeling open voor verandering en verbetering. Naarmate je hoger in de leiding komt, wordt het moeilijker om veranderingen door te voeren. Ik vind wel dat de managers op het eerste gezicht oké en accepterend lijken te zijn en graag luisteren.” – Arts
Verantwoordelijkheid en verantwoordelijkheid
Hoewel de ondervraagden de resultaten van en uitdagingen voor patiënten en zorgverleners beschreven in verband met IPC-voorzorgsmaatregelen, kwam een lage therapietrouw naar voren als een dwingend thema – soms in de context van IPC in het algemeen en voor de behandeling van TB, vooral wanneer de deelnemers een beperkte kennis van CDI hadden. De perceptie van de bedreiging door infectieziekten en de prioriteit die aan IPC wordt gegeven, blijken ook belemmeringen te vormen voor de naleving van de voorzorgsmaatregelen wanneer er voorraden beschikbaar zijn. Er zijn geen verantwoordingsstructuren om zorgverleners aan te moedigen op de hoogte te blijven van de richtlijnen of om IPC-voorzorgsmaatregelen af te dwingen.
“Het lijkt erop dat we veel voorlichtingsdagen hebben… we hadden vorig jaar een piek, 2 jaar geleden… we hebben nogal wat personeelsleden gehad die tuberculose hebben opgelopen… mensen worden zich er alleen van bewust als hun maatje het krijgt… Het maakt het echt.” – Arts
“Alleen al om de artsen handschoenen te laten dragen – dat is voor mij nog zoiets als: ‘Waarom draagt u geen handschoenen?’ of, gewoon zeggen: ‘Uw patiënt heeft TB. Kunt u uw masker opzetten alstublieft?’ …samen met het handen wassen, en aan het eind van de dag, maakt het deel uit van de IPC principes om volledige persoonlijke beschermingsmiddelen beschikbaar te hebben op de afdeling, maar er zijn handontsmetters, zeep en water, beschikbaar op de afdeling, dus niemand heeft een excuus.” – Arts
Informele structuren voor collegiale verantwoording werden in twee interviews besproken als een nuttige strategie. Ten eerste vond in één ziekenhuis de verantwoording van de handhygiëne plaats tijdens de ASP-ronde op de afdeling. Ten tweede beschreef een operationeel manager in de operatiekamer (theater) verplegend en schoonmaakpersoneel dat zich uitspreekt over de behoeften en zich houdt aan de schoonmaakverwachtingen.
“Het schoonmaakpersoneel en het verplegend personeel is vrij goed op de hoogte van wat er moet gebeuren, want soms kunnen ze je vertellen. ‘Zuster, dit was nog niet gedaan; U kunt uw patiënt hier echt niet neerzetten’… Dat zijn de mensen met wie ik werk… die ik tegenkom, die het me zullen vertellen. Maakt niet uit of je de schoonmaker bent, je kunt me zeggen: ‘Zuster, het is nog niet klaar.’ Je begrijpt het. Het is die relatie dat we multidisciplinair team hebben, om te doen wat er van ons verwacht wordt.” – Verpleegkundige