- De meeste Coccidioides-infecties hebben een incubatietijd van één tot vier weken en verdwijnen zonder specifieke therapie; in weinig klinische onderzoeken zijn de resultaten bij minder ernstige ziekte geëvalueerd.
- Algemeen gebruikte indicatoren om de ernst van de ziekte te beoordelen zijn onder meer:
- Continue koorts langer dan 1 maand
- Lichaams-gewichtsverlies van meer dan 10%
- intens nachtelijk zweten dat langer dan 3 weken aanhoudt
- Infiltraten die meer dan de helft van één long of delen van beide longen omvatten
- Prominente of aanhoudende hilarische adenopathie
- Anticoccidioïdale complementbindings-IgG-titers van 1:16 of hoger
- Aanwezigheid van dermale overgevoeligheid voor coccidioïde antigenen
- Onvermogen om te werken
- Symptomen die langer dan 2 maanden aanhouden
- Risicofactoren voor verspreiding (waarvoor behandeling moet worden gestart):
- Primaire infectie tijdens de kindertijd
- Primaire infectie tijdens de zwangerschap, vooral in het derde trimester of direct post partum
- Immunosuppressie (bijv.g., patiënten met HIV/AIDS, transplantatie-ontvangers, patiënten die hoge doses corticosteroïden krijgen, patiënten die antitumor necrosis factor medicatie krijgen)
- Chronische verzwakking of onderliggende ziekte, waaronder diabetes mellitus of reeds bestaande cardiopulmonale ziekte
- Blootstelling aan hoog inoculum
- Bepaalde etniciteiten, zoals Filipijns, Zwart, of Hispanic
- Leeftijd hoger dan 55 jaar
AzolenEdit
De introductie van azolen heeft een revolutie teweeggebracht in de behandeling van coccidioidomycose, en deze middelen zijn gewoonlijk de eerste therapielijn. Geen van deze azolen is echter veilig voor gebruik bij zwangerschap en borstvoeding, omdat zij in dierstudies teratogeniteit hebben aangetoond.
Van de azolen is ketoconazol de enige die door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) is goedgekeurd voor de behandeling van coccidioidomycose. Hoewel het oorspronkelijk werd gebruikt voor de langetermijnbehandeling van niet-meningeale extrapulmonale ziekte, hebben krachtiger, minder toxische triazolen (fluconazol en itraconazol) het echter vervangen. Itraconazol (400 mg/dag) lijkt even werkzaam te zijn als fluconazol bij de behandeling van niet-meningeale infecties en heeft hetzelfde recidiefpercentage na het staken van de therapie. Itraconazol lijkt echter beter te presteren bij skeletlaesies, terwijl fluconazol beter presteert bij pulmonale en weke delen infecties. Serumspiegels van itraconazol worden gewoonlijk aan het begin van langdurige therapie verkregen omdat de absorptie soms grillig en onvoorspelbaar is. Complicaties kunnen onder meer leverdisfunctie zijn.
Voor patiënten die niet reageren op fluconazol, zijn de opties beperkt. In diverse casusbeschrijvingen is de werkzaamheid onderzocht van drie nieuwere antischimmelmiddelen bij de behandeling van ziekte die refractair is voor eerstelijnstherapie: posaconazol en voriconazol (triazoolverbindingen die qua structuur lijken op fluconazol) en caspofungine (remmer van de glucanasynthese van de echinocandinestructuurklasse). Deze geneesmiddelen zijn echter niet goedgekeurd door de FDA, en klinische proeven ontbreken. Gevoeligheidsonderzoek van Coccidioides species in één rapport toonde een uniforme gevoeligheid voor de meeste antischimmelmiddelen, inclusief deze nieuwere middelen.
In zeer ernstige gevallen is combinatietherapie met amphotericine B en een azol verondersteld, hoewel er geen trials zijn uitgevoerd. Caspofungine in combinatie met fluconazol is genoemd als gunstig in een gevalsbeschrijving van een 31-jarige Aziatische patiënt met coccidioïde pneumonie. In een gevalsbeschrijving van een 23-jarige zwarte man met HIV en coccidioïde meningitis leidde combinatietherapie van amfotericine B en posaconazol tot klinische verbetering.
Posaconazol is door de Europese Commissie goedgekeurd als een salvage-therapie voor refractaire coccidioidomycose. Er lopen nu klinische proeven voor verdere evaluatie. Voriconazol wordt ook onderzocht als salvage-therapie voor refractaire gevallen. Een case report gaf aan dat voriconazol in combinatie met amfotericine B als salvage therapie voor gedissemineerde coccidioidomycose succesvol was.
Verschillende case reports hebben caspofungine onderzocht, met verschillende resultaten. Caspofungine 50 mg/dag na toediening van amfotericine B bij een patiënt met acute pulmonale coccidioidomycose die een transplantatie had ondergaan, liet veelbelovende resultaten zien. Bij een patiënt met gedissemineerde coccidioidomycose gaf de eerstelijnstherapie met amfotericine B en caspofungine alleen geen respons, maar de patiënt kreeg vervolgens caspofungine in combinatie met fluconazol, met goede resultaten. Een gepubliceerd verslag beschreef een patiënt met gedissemineerde en meningeale coccidioidomycose bij wie conventionele therapie met fluconazol, voriconazol en amfotericine B faalde; caspofungine 50 mg/dag na een laaddosis van 70 mg intraveneus was ook niet succesvol.
AmfotericineEdit
Amfotericine B, geïntroduceerd in 1957, blijft de behandeling van keuze voor ernstige infecties. Het wordt gewoonlijk gereserveerd voor verergerende ziekte of laesies gelegen in vitale organen zoals de wervelkolom. Het kan worden toegediend in de klassieke amfotericine B deoxycholaatformulering of als een lipideformulering. Er zijn geen studies die amfotericine B rechtstreeks hebben vergeleken met azooltherapie. Complicaties zijn onder meer niertoxiciteit, beenmergtoxiciteit en lokale systemische effecten (koorts, rigor).
Duur van de therapie en kostenEdit
De doelstellingen van de behandeling zijn het oplossen van de infectie, het verlagen van de antilichaamtiters, het herstellen van de functie van de betrokken organen en het voorkomen van een terugval. De duur van de therapie wordt bepaald door het klinische verloop van de ziekte, maar moet bij alle patiënten ten minste 6 maanden bedragen en bij anderen vaak een jaar of langer. De therapie wordt afgestemd op een combinatie van het verdwijnen van de symptomen, het verdwijnen van de radiografische afwijkingen en veranderingen in de CF IgG-titers. Immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met een voorgeschiedenis van meningeale betrokkenheid hebben levenslange behandeling nodig.
De kosten van antifungale therapie zijn hoog, van $5.000 tot $20.000 per jaar. Deze kosten stijgen voor patiënten die intensieve zorg nodig hebben. Arizona gaf tussen 1998 en 2001 gemiddeld 33.762 dollar uit per patiënt met coccidioidomycose.