Discussie
Sonografisch onderzoek van het CCA en zijn belangrijkste takken, de ICA en ECA, is doeltreffend gebleken voor de beoordeling van stenose en doorstroming.2,7 Voor gevallen van CCA-occlusie hebben kleuren-Doppler- en spectrale Doppler-analyse een gerapporteerde nauwkeurigheid van 97%, 91% sensitiviteit en 99%.7 Sonografie toont niet alleen doorgankelijkheid, of het ontbreken daarvan, aan in de ICA distaal van een CCA-occlusie, maar maakt het ook mogelijk om de stroomrichting te bepalen.8 De anatomische locatie van het CCA maakt het een relatief gemakkelijk te bereiken vat, en als een occlusie is gevisualiseerd, kan de Doppler pulsherhalingsfrequentie (PRF) worden gemanipuleerd om de detectie van een eventuele low-velocity flow distaal van de occlusie mogelijk te maken.2,9 Het is niet alleen kleur en spectrale Doppler analyse die bijdraagt aan de diagnose van CCA occlusie. Met behulp van B-mode echografie kan de luminale inhoud in beeld worden gebracht, wat een volledige afsluiting van het vat suggereert (maar niet definitief bewijst).1 De bijkomende voordelen van sonografie bij het onderzoek van de halsslagaders zijn de vaak genoemde: het is niet-invasief, is relatief gemakkelijk te gebruiken (vooral bij onstabiele patiënten), levert zowel hemodynamische als anatomische gegevens, en gebruikt geen ioniserende straling of intraluminaal contrast.1,10
CCA-occlusie wordt vastgesteld bij 2% tot 5% van de populatie met cerebrovasculaire aandoeningen.2,3,7,9,10-13 Er is weinig informatie over de klinische kenmerken, neurologische symptomen, etiologie en pathogenese van CCA-occlusie.3 Patiënten met CCA-occlusie kunnen zich klinisch presenteren met een breed scala aan symptomen, van asymptomatisch tot ernstig herseninfarct, en CCA-occlusie is niet noodzakelijkerwijs geassocieerd met een herseninfarct of zelfs meetbare hersendysfunctie.3,10-12 Er zijn vele mogelijke oorzaken van CCA-occlusie, zoals atherosclerose, reuscelarteritis, fibromusculaire dysplasie, trombocytose, dissectie van het CCA of de aortaboog, aortabooganeurysma, iatrogene occlusie, mediastinale tumoren, hartembolie, bestraling, trauma en idiopathische occlusie (van onbekende oorsprong).1,2,5,9-11 Hiervan is gebleken dat atherosclerose de meest voorkomende oorzaak is.2,3,5,9,11 In dit geval verhoogt de aanwezigheid van boezemfibrilleren de waarschijnlijkheid van een cardiale embolie aanzienlijk, een diagnose die wordt ondersteund door het sonografische bewijs van trombus in het hele bloedvat met zeer weinig of geen bewijs van enige atherosclerotische ziekte aan beide zijden.3
De initiële plaats van oorsprong van de CCA-occlusie kan variëren. De occlusie kan beginnen in het proximale CCA, met antegrade propagatie, of de occlusie kan beginnen bij de carotis bifurcatie met retrograde propagatie terug naar de oorsprong van het bloedvat.3,4,7,11 De trombus zal zich meestal uitstrekken tot het niveau van het volgende grote bloedvat reentry point.3,4,7 De prevalentie van CCA-occlusie is iets hoger aan de linkerkant dan aan de rechterkant, mogelijk door de verschillen in arteriële lengte of de directe relatie van het linker CCA met de aortaboog.10-12
CCA-occlusie gaat het vaakst gepaard met ipsilaterale ICA- en/of ECA-occlusie. Zelden wordt de doorgankelijkheid in de distale vaten gehandhaafd.1,9 Meestal wordt in deze gevallen de ICA-perfusie gehandhaafd door stroming vanuit de collaterale circulatie via proximale takken die de ECA vullen.1,8,13 In het minst voorkomende scenario, dat zelden wordt gezien, kan retrograde stroming worden gevonden in de ICA, die wordt doorbloed vanuit de cerebrale circulatie, en vervolgens in de ECA.1,3,8
Combinatie van de resultaten van de carotis duplex studie en de CTA, kan een bloedstroomroute voor de gepresenteerde casus worden gesuggereerd. Gezien de volledige occlusie van het rechter CCA, is het waarschijnlijk dat de bloedstroom pad is antegrade-up van de linker ICA en door de carotis sifon in de voorste cerebrale slagader, dan over de AComA en omgekeerd door de rechter voorste cerebrale slagader, uiteindelijk omkeren door de rechter carotis sifon en ICA aan de rechter ECA (figuur 9) te leveren. Een mogelijke alternatieve route is retrograde collaterale vulling van de intracraniële ICA via de basilar arterie en PComAs7,8; maar in het gepresenteerde geval werd de posterieure circulatie gezien als niet-bijdragend als gevolg van een schijnbaar functioneel onvolledige cirkel van Willis, met zeer kleine of hypoplastische PComAs, waardoor de resterende gepatenteerde anterieure circulatie de bron voor collaterale stroom te zijn. Dit zou ook de ernst van de symptomen van de patiënt verklaren en de uiteindelijke dood als gevolg van een ernstige beroerte. Met beide voorste hemisferen volledig afhankelijk van de stroom in de linker halsslagadersysteem, zou elke verstoring van die stroom, zoals zou gebeuren met een significante trombo-embolische gebeurtenis – en met een rechter CCA occlusie, zou elke cerebrale embolie gaan door de linker halsslagader systeem – ernstig belemmeren stroom naar de gehele voorste cerebrale circulatie.
Figuur 9. Schematische tekening van de collaterale route voor de bloedstroom in het gepresenteerde geval. Komend van de aortaboog is er antegrade stroming door de linker gemeenschappelijke halsslagader (CCA) en interne halsslagader (ICA) extracraniaal, die door de intracraniële ICA in de linker anterieure cerebrale slagader (ACA) stroomt. De bloedstroom gaat via de voorste communicerende slagader (AComA) naar de rechter hemisfeer, waarbij retrograde stromen in de rechter ACA de intracraniële en extracraniële ICA vullen en uiteindelijk leiden tot een verminderde maar antegrade stroming in de rechter externe halsslagader (ECA). De vertebrobasilaire systeem kon niet zorgen voor collaterale stromen als gevolg van de functionele afwezigheid van beide posterior communicerende slagader (PComAs) (stippellijnen). BA, basilar slagader; MCA, middelste cerebrale slagader; PCA, achterste cerebrale slagader; VA, vertebrale slagader.
Bij het analyseren van de vaten distaal van een CCA-occlusie, is het belangrijk om niet alleen de aanwezigheid, maar ook de richting en de snelheid van de stroming op te merken. Het zal blijken dat distaal van de occlusie de snelheden van de ICA en ECA, indien gepatenteerd, significant lager zijn in vergelijking met de gepatenteerde contralaterale zijde.14 Dit betekent niet noodzakelijk dat er onvoldoende collaterale stroming is, maar geeft aan dat de stroomsnelheid van het bloed niet alleen afhankelijk is van de arteriële druk, maar ook van de mate van perifere weerstand. In het onderhavige geval was de snelheid in de retrograde ICA aanzienlijk verlaagd, met een systolische pieksnelheid van slechts 14 cm/s en een afgestompte, gedempte golfvorm. Zoals uitgelegd door Dermitzakis et al,7 die stromingsomkering waarnamen in de contralaterale ICA na endarterectomie, is de bloedstroom naar de hersenen vanaf de contralaterale zijde ongehinderd en creëert een drukverschil via de collaterale route van de cirkel van Willis dat voldoende zou zijn om de weerstand van de ipsilaterale zijde te overwinnen en retrograde stroming in de ICA te produceren, vergelijkbaar met een subclavisch steal syndroom.11,13 Beide omstandigheden kunnen worden beschouwd als een steelfenomeen waarbij bloed wordt “gestolen” uit de intracraniële circulatie om een extracranieel gebied te perfuseren.13
Aangezien CCA-occlusie een relatieve zeldzaamheid is, wordt de behandeling meestal op individuele basis gepland.13 De meeste tekenen en symptomen zijn verwant aan die van transiënte ischemische aanvallen (TIA’s) en beroerte. Afhankelijk van de bron en de graad van de occlusie kan een passende behandeling worden ingesteld en een behandelingsplan worden ontwikkeld. Een behandelingsplan kan aangewezen zijn omdat veel van deze patiënten risico lopen op verdere TIA’s of beroerten wegens geassocieerde hemodynamische stoornissen, cerebrale of oculaire hypoperfusie, of emboli uit de stomp van de occlusie.7,13 Het is absoluut noodzakelijk om de doorgankelijkheid en stroomrichting van de distale vaten te noteren voor de planning van de behandeling, aangezien patiënten die zich presenteren met een geïsoleerde CCA-occlusie doorgaans een betere uitkomst hebben dan patiënten met een geassocieerde ICA-occlusie.2,3 Afhankelijk van de omstandigheden kan het behandelplan variëren van een chirurgische benadering, revascularisatie met een bypass-transplantaat of trombectomie, of medisch beheer met anticoagulatie.3,9