Conduction Aphasia
Conduction afasie neemt een bijzondere plaats in binnen de afasiologie, voornamelijk vanwege haar theoretische voorspelling in plaats van haar geïsoleerde voorkomen als een klinische entiteit. Wernicke,255 die als eerste het syndroom definieerde, stelde dat het de onderbreking voorstelde van vezelbanen die de sensorische taalzone van de achterste helft van de hersenen verbond met de motorische taalzone in de frontale kwab. Voor Goldstein,194 vertegenwoordigde de stoornis een verstoring van een hersengebied gelegen tussen de belangrijkste zintuiglijke en motorische centra, bemiddelend de interactie van beide functies tegelijk. Zoals goed gedocumenteerd is door Levine en Calvanio,256 worden de klinische kenmerken door geen van de twee belangrijkste theorieën verklaard.
De term geleidingsafasie is in klinische kringen aanvaard om patiënten aan te duiden met een slechte herhaling, vooral van onbekend materiaal, en een veel beter auditief en visueel begrip van taal dan wat blijkt uit hun spontane gesproken en geschreven pogingen. Dat spontane spraak vaak vervuild is met parafasische uitingen wordt niet benadrukt. Hoewel het auditieve en visuele taalbegrip relatief behouden blijft, zijn beide functies in geen enkel stadium van de stoornis normaal.221 Het gemak waarmee stoornissen in het begrip en de taalinhoud van de spraak worden aangetoond, is een groot struikelblok gebleken voor de bevredigende toepassing van het etiket geleidingsafasie wanneer de arts zo’n patiënt aan het bed aantreft. De stoornis in het hardop herhalen, waarop veel nadruk is gelegd,257258 is in het acute stadium van het syndroom niet zo bruikbaar als onderscheidend punt, omdat het ook bij de afasie van Wernicke voorkomt. Bij het beoordelen van de stoornissen in de conversatie vonden Burns en Canter259 een hogere incidentie van ongewenste fonemen en het binnendringen van semantisch gerelateerde woorden bij de patiënten die geclassificeerd waren als patiënten met Wernicke’s afasie dan bij die met conductie afasie, maar zorgvuldige tests waren nodig om dit onderscheid te maken. Van patiënten met geleidingsafasie wordt ook gezegd dat zij een grotere neiging hebben tot zelfcorrectie dan patiënten met afasie van Wernicke;240 naar de ervaring van de auteurs zelf is dit punt alleen van toepassing op gevallen van afasie van Wernicke met het majeur syndroom. Voor gewone klinische doeleinden is het onderscheid tussen de foutenpatronen bij het spreken in de twee typen niet gemakkelijk, behalve dat semantische woordvervangingen zeldzaam zijn bij geleidingsafasie.260261
Omdat de plaats van het infarct achter de rolandische regio ligt, is er gewoonlijk geen contralaterale hemiparese. Stoornissen in oogbewegingen en gezichtsvelden zijn ook gering of niet aanwezig. Buccolinguofaciale dyspraxie is een vaak voorkomend verschijnsel, evenals bimanuele ideomotorische dyspraxie. De dyspraxie van deze laatste toestand is verschillend in de twee ledematen, waarbij de stoornis in het ledemaat bediend door de geïnfarcteerde hemisfeer de vorm aanneemt van een deafferentatie150 en die in het andere ledemaat meer overeenkomt met het beeld dat verwacht wordt bij ideomotorische dyspraxie.
Conductie-afasie blijkt vaak verrassend vluchtig wanneer gezien in een acute setting. Vaker is het initiële syndroom een Wernicke-achtige afasie, die later evolueert naar het beeld van conductie-afasie.232 Het syndroom in zijn late stadia kan moeilijk aantoonbaar blijken. Testen met moeilijke woorden die de patiënt hardop herhaalt is vaak nodig.
De clinicopathologische correlatie is ook in strijd met de theorie. De meest populaire huidige thesis ziet een onderbreking van de arcuate fasciculus als het mechanisme voor de fouten.257258 De onderbreking verhindert vermoedelijk een adequate controle door het auditieve systeem over het spraakapparaat. Omdat deze thesis uitgaat van een letsel dat de arcuate fasciculus onderbreekt, zouden de verwachte bevindingen op hersenbeeldvorming of autopsie voornamelijk subcorticaal zijn. Echter, het autopsie bewijs ter ondersteuning van deze thesis is verrassend gering. De gedocumenteerde letsels waren allemaal oppervlakkige infarcten, waarvan de penetratie in de subcorticale witte stof aanzienlijk varieerde.199 In sommige gevallen was het infarct volledig oppervlakkig; in slechts enkele gevallen was het diep genoeg om een kloof te veroorzaken die diep genoeg was om de arcuate fasciculus te verwonden. Damasio en Damasio231 suggereerden dat er twee projecterende systemen kunnen bestaan en dat die paden kunnen volgen die zelfs door oppervlakkige letsels kunnen worden beschadigd. De gevallen die gebruikt werden voor hun analyse waren echter niet “zuiver”, omdat er enige stoornissen in auditief begrip en begrijpend lezen aanwezig waren, hoewel niet meer dan in de gebruikelijke gevallen geclassificeerd als geleidingsafasie. Meer dan 20 gevallen met CT, MRI, of autopsie correlatie zijn gemeld met dit syndroom, en velen tonen de laesie gelokaliseerd in hetzelfde gebied dat gewoonlijk wordt toegeschreven aan Wernicke’s afasie. Naeser206 vond geen verschil in de grootte van de laesie per CT plakje in gevallen met conductie- of Wernicke-afasie, maar het gemiddelde percentage van linker hemisferische weefselschade was groter bij patiënten met Wernicke-afasie dan bij die met conductie-afasie (P < .01).
Een andere belangrijke stelling van de conductie-afasietheorie beschouwt het tekort als een verstoring in kinesthetische feedback. Luria193 bedacht de term afferente motorische afasie om dit gedrag te karakteriseren. Hij veronderstelde dat de laesie in het sylvian operculum posterieur aan de rolandic fissuur lag, wat een stoornis in uitspraak opleverde als gevolg van foutieve anatomische oropharyngeale positioneringen. De uitgesproken woorden zouden andere klanken bevatten dan de bedoelde. Deze fouten, analoog aan de typefouten van een beginnend typist, vereisen een aanzienlijke training van de luisteraar om ze op te sporen, ongeveer zoals het herkennen van typefouten door hen die vertrouwd zijn met het toetsenbord van een schrijfmachine. De beginnende luisteraar kan ze gemakkelijk verwarren met taalfouten (parafasieën) en veronderstellen dat de spreker een taalstoornis heeft. Een dergelijke interpretatie kan onjuist zijn, maar het blijft gebruikelijk in de geneeskunde om dit soort fouten “letterlijke parafasieën” te noemen. De twijfelende onderzoeker kan zich afvragen hoe het taalbegrip van de patiënt zo intact kan zijn als de spraakuitingen zo vervormd zijn, in sommige gevallen tot op het punt van betekenisloos jargon. Deze stelling gaat uit van een oppervlakte laesie, zoals te verwachten zou zijn van het embolische infarct dat bijna altijd de verantwoordelijke laesie is. Het komt overeen met studies die suggereren dat de grote moeilijkheid die getroffen patiënten ondervinden bij het hardop herhalen kan worden beschouwd als een stoornis in het coderen gepaard gaande met een stoornis in het kortetermijngeheugen.262 Een patiënt met dit syndroom vertoonde CT-bewijs van een anterieur pariëtaal infarct.
De vraag of de stoornis in geleidingsafasie louter fonologische mistargeting vertegenwoordigt of werkelijk taalgebaseerd is, werd voor ons opnieuw opgeworpen toen we een patiënt tegenkwamen met een gedilateerde cardiomyopathie die een syndroom ervoer van vloeiend converserend spreken, normaal auditief en begrijpend lezen, en herhalingen die stotend en moeizaam waren.263 Bijna alle parafasische fouten van deze patiënt – bij het benoemen, bij het herhalen, bij het voorlezen en bij het schrijven – waren semantische substituties. Bijvoorbeeld, “De quarterback gooide zaterdag de bal in het veld” werd “De quarterback gooide de bal in het veld”. Hoge-resolutie MRI identificeerde een infarct beperkt tot de achterste linker insulaire cortex en het intrasylviaanse pariëtale operculum (Fig. 7-21).
Als gevolg van de modernere studies die gebruik maken van hersenbeeldvorming, is het al enige tijd erkend dat het syndroom kan optreden als gevolg van een infarct in de lagere divisie, een punt dat de stelling dat de afasie van Wernicke het gevolg is van een superieure temporale vlakke ziekte, verder zou moeten bemoeilijken. Kleist217 suggereerde dat een vorm van gemengde hemisfeerdominantie de patiënten met geleidingsafasie verklaart in plaats van Wernicke’s afasie door een infarct van het superieure temporale vlak. Wij en anderen hebben de stoornis slechts beschouwd als een milde vorm van sensorische afasie.264 Veel van de getroffen patiënten vertonen een zekere mate van verminderd auditief begrip bij het testen, maar hun vermogen om hardop te lezen en voor begrip is zo veel beter dat zij niet gemakkelijk in aanmerking komen voor het volledige syndroom van de afasie van Wernicke zoals traditioneel gedefinieerd. Zij zouden echter gemakkelijk omschreven kunnen worden als mensen met de milde vorm van Wernicke’s afasie.