Introduction
Bronchopleural fistula (BPF) is een infrequente maar potentieel levensbedreigende complicatie na pulmonale chirurgie. De incidentie van BPF is 1,3-34,3% met daaraan gekoppeld een sterftecijfer variërend van 0,7% tot zelfs 67% (1-5). Aspiratiepneumonie en daaropvolgende ademnood zijn de belangrijkste doodsoorzaken. In de studie van Sirbu en collega’s (4) bijvoorbeeld stierven 4 van de 22 (18,2%) patiënten aan acuut ademnoodsyndroom (ARDS). Sonobe en collega’s (6) documenteerden 2 van de 10 (20%) patiënten die stierven aan BPF-gerelateerde complicaties.
Voor empyema-gecompliceerde BPF’s is de behandeling vooral een grote uitdaging geweest. Eerdere ervaringen waren meestal gericht op het sluiten van de fistels in de eerste stap, met als doel de geïnfecteerde borstholte te beschermen tegen luchtwegen en verdere verspreiding van de infectie en longontsteking te voorkomen. Schoonmaken van de borstholte met antibiotica of ontsmettingsmiddelen werd overwogen in de tweede stap om een aseptische restborstholte te creëren. Al deze manoeuvres werden echter geassocieerd met een bepaald faalpercentage (5,7).
In deze studie rapporteren wij onze 9-jarige ervaringen met het beheren van post-lobectomie BPF’s door een verbeterde methode zonder chirurgische fistelreparatie, waarbij de werkzaamheid en veiligheid van deze behandeling wordt onderzocht.
Methoden
Patiënten
In de huidige studie werd een opeenvolgende reeks patiënten opgenomen die bronchopleurale fistels ontwikkelden (alle bronchiale stompfistels) met concomitant empyema na lobectomie of bi-lobectomieën van september 2006 tot juni 2015 in één behandelingsgroep. Het initiëren van een conservatieve procedure in het eerste geval, anders dan conventionele chirurgische interventie, werd toegeschreven aan de volgende redenen: (I) heroperatie was voorspelbaar moeilijk vanwege intense verklevingen; (II) sleeve bronchiale resectie en reconstructie was de enige keuze van herstel vanwege de korte bronchiale stomp; (III) in het doel om de nieuwe anastomose te omwikkelen, zal de vrije spierlap die van de borstwand is weggesneden additionele invasie veroorzaken; (IV) het gelokaliseerde empyema zou kunnen worden uitgebreid naar de gehele thorax als gevolg van adhesie dissectie indien opnieuw geopereerd; (V) voorspelbaar langdurige luchtlekkage na pleurale adhesie dissectie; (VI) mogelijk mislukkingspercentage van fistelreparatie en empyema controle na al deze uitdagende manipulaties; en (VII) de patiënt had een goede algemene conditie en verzocht om een conservatieve behandeling. Later, met het gunstige resultaat van dit eerste geval, realiseerden wij ons dat zo’n conservatieve behandeling een alternatieve optie zou kunnen zijn. Vervolgens ontwierpen wij de huidige studie. Alle ingeschreven patiënten voldeden aan al deze voorwaarden, behalve NO. 2, die voor de meeste gevallen te ver gevorderd was. Eigenlijk geloofden wij dat deze behandeling zou kunnen slagen bij dergelijke patiënt, het zou ook curatief zijn in gevallen minder gevorderd.
Voor patiënten die voldeden aan de criteria van onze studie, toonden wij hen niet alleen de opties van de therapie met inbegrip van re-operatie, endoscopische sluiting, en conservatieve behandeling, maar ook de voor- en nadelen van elke therapie. Uiteindelijk kozen alle ingeschreven patiënten voor de conservatieve therapie. De ethische commissie van het Shanghai Pulmonary Hospital keurde deze studie goed, en toestemming werd verkregen van alle ingeschreven patiënten.
Diagnose van BPF en empyema
BPF werd gediagnosticeerd op basis van de klinische presentaties van patiënten, computertomografie (CT) bevindingen, en bronchoscopische manifestaties. Nieuwe postoperatieve symptomen, zoals waterig, purulent of bloederig sputum, kortademigheid en koorts, waren zeer alarmerend. BPF werd klinisch gediagnosticeerd als latere CT-beelden een nieuw verschijnen van lucht-vloeistof niveau en resterende holte naast de bronchiale stomp toonden. De fistel kan direct zichtbaar zijn als een bronchiale dehiscentie onder bronchoscopie, of een schijnbare voortzetting van een bronchus of het longparenchym naar de pleurale ruimte op CT-onderzoek. Massaal en consistent ontsnappen van gas na plaatsing van een thoraxslang was een definitieve bevestiging van BPF. De aanwezigheid van aspiratiepneumonie in de overblijvende long was zeer suggestief voor verspreiding van pleuravocht. De BPF’s werden vervolgens ingedeeld in vroege en late types volgens de criteria voorgesteld door Algar et al. (8). Vroege BPF’s werden gedefinieerd als die welke binnen 30 dagen na lobectomie optraden. Late BPF’s verwijzen naar die na deze tijdslimiet. De diagnose van empyema was gebaseerd op onderzoek van de pleurale effusie. Met name massale witte bloedcellen (WBC) in de effusie (aspecifieke infectie) of positieve kweekresultaten van de vloeistof droegen bij tot de diagnose.
Initiële evaluatie en algemene behandeling
Alle patiënten ondergingen een grondige evaluatie van de algemene omstandigheden en comorbiditeiten vóór de behandeling van de fistel. Empirische antibiotica, die voornamelijk Gram-negatieve bacteriën bestreken, werden onmiddellijk en dagelijks intraveneus toegediend. Omvang en ernst van co-existente pneumonie, samen met mogelijke ademnood, werden ook geëvalueerd. Mechanische ademhalingsondersteuning, hetzij door niet-invasieve BiPAP of beademing met tracheale intubatie, werd gestart wanneer aan de criteria van ademhalingsstoornissen werd voldaan. Co-morbiditeiten werden opnieuw geëvalueerd en ook behandeld. Resterende pleurale holte en empyema werden geëvalueerd en gedraineerd zoals hieronder beschreven. Sputum en pleurale effusies werden herhaaldelijk opgestuurd voor cytologisch onderzoek en bacteriële culturen.
Buisdrainage
Na bevestiging van BPF, werden onmiddellijk borstbuisjes geplaatst. Voor vroege BPFs, aangezien de verklevingen gewoonlijk minimaal zijn, en de overblijvende longen enigszins gedefleerd zijn in een variabele graad, konden 2 22# borstbuizen gemakkelijk in routinesmaak worden geplaatst: 1 buis werd ingebracht in het apexgebied van de borst voor luchtafvoer terwijl de andere op de laagste plaats van de holte werd geplaatst voor vloeistofafvoer. Bij late BPF’s met gelokaliseerd empyema na lobectomie van de onderste lob is routinematige intubatie meestal onmogelijk: de resterende holte bevindt zich meestal in de para-vertebrale regio zodat geen optimale intubatiepassage kon worden gevonden vanaf de anterieure of laterale zijde van het lichaam. In deze situatie bieden varkensstaartcanule of diepe veneuze canule de oplossing (figuur 1). Onder geleide van de CT kon de holte vervolgens worden gedraineerd met één of meer kleine buisjes, die rechtstreeks vanaf de rug van de patiënt in de holte werden ingebracht. De zachtheid van de canule verzekert het comfort van de patiënten, zelfs wanneer zij op de rug slapen. Voor late gevallen werd de voorkeur gegeven aan een zachte 18# of 22# buis na lobectomie van de bovenste lob: de holte bevindt zich gewoonlijk in het voorste-bovenste deel van de thorax, en de buispunt was beter wanneer hij dicht bij de fistel op de bodem van de holte werd geplaatst. In gevallen van multiloculair of verdikt empyema werd debridement, een techniek van drainage door het bed van de rib, uitgevoerd. Na voldoende debridement van het empyeem werden borstbuisjes geplaatst voor drainage en spoeling.
Lavage van geïnfecteerde holte
De indicaties voor empyema lavage waren (I) dikke onvoldoende gedraineerde pus en (II) ongecontroleerd empyema ondanks een goed geplaatste drainagebuis, zoals geverifieerd door bacteriekweek of telling van witte bloedcellen van de effusies. Het doel van lavage was het aantal bacteriën zo veel mogelijk te verminderen en de holte schoon te maken. Normale zoutoplossing werd altijd verkozen boven antibiotica en ontsmettingsmiddelen, gezien de doeltreffendheid ervan en de onverwachte bronchiale verspreiding. Het volume en de frequentie van de irrigatie hingen af van de ernst van de pleurale infectie, en werd gewoonlijk 2-3 maal per dag toegediend met 500 ml oplossing van NS en antibiotica of ontsmettingsmiddelen. Om de veiligheid te waarborgen, moest aan verschillende essentiële voorwaarden worden voldaan: (I) de longontsteking moest onder controle zijn; (II) de patiënt moest in staat zijn de geringe hoeveelheid gelekte zoutoplossing te slikken; (III) de patiënt werd verzocht op de aangedane zijde te leunen en de fistel boven op de holte te houden tijdens het spoelen; en (IV) het spoelen moest langzaam en voorzichtig gebeuren om aspiratie van de longen te voorkomen. Dergelijke manoeuvre werd beëindigd wanneer het aantal WBC van het pleura-exsudaat een normaal niveau bereikte.
Posturale drainage
Patiënten werden opgevoed om vrijwillige posturale drainage uit te voeren zodra hun algemene toestand verbeterd was, en zij in staat waren om effectief te slikken. De bijkomende voorwaarden waren een volledige drainage van de borstholte en een dagelijkse drainage van minder dan 30 ml. Een dergelijke kleine hoeveelheid thoraxdrainage kon zeker de veiligheid van posturale drainage verzekeren zonder mogelijke pusverspreiding en resulterende longontsteking. Verschillende lichaamshoudingen werden aangenomen naargelang de plaats van de fistel en de positie van de borstholte. Gewoonlijk werd de patiënten gevraagd om op de gezonde zijde te liggen, juist tegenovergesteld aan de lichaamspositie wanneer de irrigatie werd uitgevoerd (aangedane zijde). Hoofd-omhoog of hoofd-omlaag positie werd voorwaardelijk aanbevolen, gebaseerd op het feit of de holte het gevolg was van eerdere bovenste of onderste lobectomieën. De patiënten moesten 3-6 keer per dag een posturale drainage uitvoeren, telkens gedurende minstens 10 minuten, tot er geen sputum meer werd verwacht.
Verwijdering van de borstbuisjes
De borstbuisjes werden verwijderd wanneer de posturale drainage overheerste en de buisdrainages geen effusie aan het licht brachten. In detail, de indicaties voor verwijdering van de tube waren: (I) geen symptoom of teken van empyema of aspiratiepneumonie, zoals aangetoond door lichamelijk en radiologisch onderzoek; (II) de holte kon volledig worden leeggemaakt door posturale drainage na het tijdelijk dichtknippen van de borstbuis gedurende 24 uur en er bleef geen pleurale effusie achter onder CT-onderzoek; en (III) de patiënt stemde ermee in om posturale drainage gedurende meerdere maanden te handhaven. Pulmonale verklevingen verhinderden gewoonlijk de collaps van de restlong en dus was een klein luchtlek geen contra-indicatie voor extubatie. De patiënten konden echter nog mild symptomatisch zijn, met weinig maar beperkte expectoraties.
Adjuvante behandeling voor de primaire ziekten
De patiënten werden doorverwezen voor de behandeling van de primaire ziekten wanneer de aspiratiepneumonie onder controle was en de holte volledig gedraineerd was. Antischimmeltherapie werd toegediend in gevallen van pathologisch aangetoonde longaspergillose. Zelfs als de fistel open bleef en de buisdrainage purulente afscheiding had, konden chemotherapieën worden gepland voor kankerpatiënten als de evaluatie van de PS-score aanvaardbaar was en als er geen pneumonie was.
Follow-up
Tijdens de eerste 3 maanden na het ontslag moest de patiënt elke maand een CT van de borst ondergaan om zich te vergewissen van de volledige drainage van de holte. De lichaamshouding en de frequentie van de posturale drainage werden aangepast tot er geen vloeistof meer in de holte aanwezig was. De patiënten werd gevraagd om nog 3 maanden door te gaan met de posturale drainage nadat de symptomen volledig waren verdwenen, inclusief de slijmoplossende werking. Nadien werd een routine follow-up gepland als polikliniekbezoek om de 6 maanden. De fistel werd klinisch genezen geacht als aan een van de volgende criteria werd voldaan: (I) verkleining van de pleurale holte; (II) bevestiging van genezing van dehiscentie door bronchoscopie; en (III) patiënten waren volledig asymptomatisch toen ze hun normale leven hervatten, ondanks een kleine, stabiele en schone holte op CT-scan. Bij de meest recente follow-up werd ook de overlevingsinformatie van de patiënten geregistreerd.
Statistieken
De demografische gegevens van de patiënten en de resultaten werden geanalyseerd met behulp van beschrijvende statistieken. Gemiddeld aantal ± standaardafwijking en aantal werden gebruikt om continue gegevens en categorische gegevens te beschrijven, respectievelijk.
Resultaten
Algemene informatie
Dertien opeenvolgende patiënten, 11 mannen en 2 vrouwen, werden opgenomen in de huidige studie (tabel 1). De gemiddelde leeftijd was 57,92±7,75 jaar (range, 45-72 jaar). De primaire ziekten waren adenocarcinoom (30,8%, 4/13), plaveiselcarcinoom (38,5%, 5/13), pleomorf carcinoom (7,7%, 1/13), longabces (7,7%, 1/13), organiserende pneumonie (7,7%, 1/13), en aspergillose (7,7%, 1/13). Twee patiënten (15,4%, 2/13) hadden diabetes mellitus. Andere comorbiditeiten waren chronische obstructieve longziekten (2/13, 15,4%) en hypertensie (3/13, 23,1%). Er waren 5 (38,5%) rechter onderste lobectomieën, 1 (7,7%) rechter midden-onder bi-lobectomie, 3 (23,1%) rechter bovenste lobectomieën, 2 (15,4%) linker bovenste lobectomieën, en 2 (15,4%) linker onderste lobectomieën. Bij de longkankergevallen werden bij systemische lymfeklierdissectie 139 knopen geoogst, waarvan er 5 positief waren. Tijdens deze lobectomieën werden de bronchiale stompjes in 8 gevallen gesloten met nietmachines en 5 werden gehecht met 4-0 resorbeerbare hechtdraad. Geen van de bronchiale stompjes was omwikkeld met aangrenzend pedicelweefsel.
Volledige tabel
BPF en concomitant empyema
BPFs traden op tussen 8 dagen en 197 dagen (gemiddeld, 42,54±48,48 dagen) postoperatief, waaronder 8 vroege BPFs en 5 late BPFs. Tien patiënten hadden een acute presentatie, waaronder plotseling waterig sputum, prikkelbare hoest, kortademigheid en hemoptoë. Niemand had acute ademnood en had geen mechanische ademhalingsondersteuning nodig. Op CT-onderzoeken waren nieuw verschenen lucht-vloeistof niveau in de residuele pleurale holte en gelijktijdige pneumonie duidelijk zichtbaar in alle gevallen, terwijl fistels die bronchus of het longparenchym verbinden met de pleurale ruimte werden gevonden in 4 patiënten. Bovendien bronchiale fistels manifesteren als bronchiale stomp dehiscentie als gevolg van nietje split werd bevestigd met bronchoscopieën in 5 patiënten met maten varieerde van 1 × 1 tot 5 × 5 mm2 (figuur 2). De longontsteking was prominent aanwezig in het onderste longgebied, met ipsilaterale betrokkenheid van één kwab in 6 gevallen en meer uitgebreid in 7 gevallen. Twee patiënten hadden een prominente longcollaps in de 8 vroege-fistel gevallen. Bij thoraxdrainage werden meerdere soorten bacteriën, waaronder aspecifieke infectie, Streptokokken, Candida Albicans en Acinetobacter lwoffii aangetoond in de pleura-exsudaten.
Drainage
Systemische symptomen van infectie verdwenen snel na thoraxdrainage. Bij 2 patiënten was een debridement van het empyema vereist alvorens buisdrainage toe te passen, aangezien CT-beelden vermoedelijk stollingsmateriaal in de holte lieten zien en er weinig plurale effusies waren bij naaldpunctie. In 3 gevallen met gedeeltelijke longcollaps werden 2 22# thoraxbuizen geplaatst. Bij één patiënt met moeilijke intubatie van de borstkas werden 2 zachte varkensstaartbuizen gebruikt. De rest van de patiënten kreeg een combinatie van een borstbuisje en een varkensstaart. Bij 8 patiënten werd een normale zoutoplossing lavage gestart op een gemiddelde tijd van 6,0±4,54 dagen (range, 2-15 dagen) na plaatsing van de tube. Er had zich geen longontsteking ontwikkeld. Lavage duurde 2-45 dagen (gemiddeld, 19,75±15,39 dagen) totdat het pleuravocht een normaal WBC-getal liet zien. Bij 3 patiënten (gevallen 7, 10, 11) met een multiloculair of verdikt empyema werd de borstkasbuis verwijderd, bij de andere patiënten werd de buis verwijderd voordat ze werden ontslagen. Tube drainage duurde van 7 tot 114 dagen (gemiddeld, 40,54±30,49 dagen) in dit cohort.
De patiënten werden opgeleid om posturale drainage te beoefenen op een gemiddelde tijd van 66,92±21,75 dagen (range, 30-90 dagen) na thoraxdrainage. Geen van de patiënten had longontstekingrecidief of hemoptoë na granuloomvorming in de holte.
Afname van empyemaholte
Bij alle 5 patiënten met bronchoscopisch zichtbare fistels (5/13) verdween de pleuraholte gemiddeld volledig na 223,8±186,34 dagen (bereik, 14-505 dagen). Bij de overige 8 patiënten verminderde de pleurale holte gemiddeld 197,4±149,31 dagen (spreiding, 26-437 dagen) na de behandeling (figuur 3).
Adjuvante behandeling van primaire ziekte
Bij de 10 kankerpatiënten werden de voor- en nadelen van chemotherapieën en BPF-behandeling nauwkeurig afgewogen. Terwijl één BPF ontwikkelde na het beëindigen van alle 4 cycli van chemotherapieën, en 2 in stadium Ia waren; waren slechts 7/10 patiënten in prominente conflicten van behandelingen: 3 BPF’s die optraden voorafgaand aan chemotherapieën voltooiden 4 cycli zonder verstoring door empyema; de overige 4 BPF’s traden op in de intervallen van chemotherapieën, twee van hen stelden chemotherapieën uit vanwege de aanwezigheid van pneumonie. De patiënt met aspergilloma onderging 6 maanden anti-schimmelbehandeling zoals gepland. Tijdens de follow-up van 50,38±27,84 maanden (bereik, 2-111 maanden), stierf 1 patiënt aan myocardinfarct op 49 maanden na de behandeling van BPF, 1 patiënt overleed aan kankermetastase op 57 maanden, en een andere weigerde verdere behandelingen en werd niet meer gevolgd na thoraxdrainage. De overige patiënten waren allen in leven zonder recidief (tabel 1).
Discussie
BPF is een infrequente maar potentieel levensbedreigende complicatie bij longchirurgie, met incidenties van 1,3% tot 34,3% en mortaliteiten van 0,7% tot 67% (1-5,7,9). Verschillende risicofactoren zoals neoadjuvante therapie en sluiting van de bronchiale stomp, waren gerapporteerd (1,10-12). In de huidige studie werd in geen enkel geval van ons cohort neoadjuvante therapie toegepast. Een studie uitgevoerd in ons ziekenhuis toonde echter aan dat neoadjuvante therapie onafhankelijk geassocieerd was met BPF na pneumonectomie voor niet-kleincellige longkanker (10). Recent gerapporteerde meta-analyse toonde aan dat zowel neoadjuvante radiotherapie als chemo-bestralingstherapie het risico op bronchopleurale fistels aanzienlijk verhogen, maar neoadjuvante chemotherapie doet dat niet (11). Bovendien was in de studie van Asamura et al. (1) de incidentie van BPF na handmatige hechting (4%) hoger dan die na nietmachinehechting (1%), maar er werd geen significant verschil gevonden. Bovendien werd een soortgelijk resultaat ook gevonden door het onderzoek van Panagopoulos (12).
Een bronchiale fistel creëert een doorgang tussen de achterblijvende pleurale holte en de luchtwegconduit van de patiënt. Op die manier komt vochtverspreiding naar de overblijvende longen vaak voor. Dit is vooral gevaarlijk als de resterende longfunctie verminderd is. Daarom kan ernstige hypoxie optreden, vooral wanneer acuut uitgebreide overstroming optreedt of wanneer pneumonectomie wordt uitgevoerd. Asamura en collega’s (1) meldden een totale incidentie van BPF in 1,3% (7/533) en 57,1% (4/7) van de BPF-patiënten die overleden aan pneumonie en sepsis. In de case-serie van Porhanov en collega’s (9) overleden 4 patiënten aan acute pneumonie, sepsis en ARDS na chirurgische reparatie van dehiscentie, wat leidde tot een totale ziekenhuissterfte van 8,16% (4/49). Zelfs wanneer de fistel klein is en de vloeistofaspiratie gering, kunnen refractair empyema en daaropvolgende recidiverende pneumonie verergeren. Symptomen, waaronder koorts, purulente uitscheiding, of zelfs hemoptoë, kunnen duidelijk en ernstig zijn.
Een empyema-gecompliceerde BPF is bijzonder moeilijk te behandelen ondanks de vele behandelingsmogelijkheden die momenteel beschikbaar zijn, waaronder zowel chirurgische als bronchoscopische manoeuvres. Volgens de thans beschikbare gegevens was chirurgische sluiting van de bronchiale stomp met versterking van autoloog weefsel effectief bij de meeste, maar niet bij alle patiënten. Uramoto en Hanagiri (5) beschreven hun 31-jarige ervaring met 19 gevallen van BPF, en meldden dat de reparatie bij 11 patiënten mislukte en dat het sterftecijfer daardoor op 57,9% lag. Porhanov en collega’s (9) behandelden 49 BPF gevallen via de trans-sternale benadering, waarvan 15 gevallen bifurcatie sleeve resectie ondergingen en 34 tracheale wigresecties ondergingen. Er traden echter verschillende ernstige complicaties op (1 rechter longslagaderletsel en 7 genezingsstoornissen). Bovendien ontwikkelden 6 patiënten (13,3%) een vertraagde genezing op de plaats van de hechting en 2 van hen moesten een extra stent plaatsen. Het totale sterftecijfer bedroeg 8,16% in de studie van Porhanov en collega’s (9), waarbij 2 patiënten overleden aan sepsis en ademhalingsstilstand ten gevolge van dehiscentie van de anastomose. Bovendien hebben de pogingen met bronchoscopische techniek om de fistel te sparen, een schijnbaar veelbelovende methode, ook beperkingen. De materialen omvatten biolijm, loodhagel, polidocanol, zilvernitraat, resorbeerbare gelatinespons, chemische cauterisatiemiddelen, en zelfs klephulpmiddelen (9,13-15). Lijm kwam alleen in aanmerking voor kleine fistels, en het liep gemakkelijk over in de pleurale ruimte of andere bronchiën. Varoli en collega’s (7) probeerden endoscopische meervoudige polidocanol injectie op de randen van de fistel bij 35 post-resectie BPF’s en faalden in 34,3% (12/35) gevallen. Van deze 12 patiënten overleden er 5 aan hart- of ademhalingsfalen 1-2 weken na het verschijnen van de fistel, 1 met een permanente thoraxdrain en 6 met thoracoplastie. In de ervaringen van Dutau (16) was het sterftecijfer nog steeds hoog, namelijk 57%, voornamelijk in verband met overweldigende sepsis en er waren 3 (3/7) stent-gerelateerde complicaties, waaronder migratie en fractuur. Bovendien voerden Leonello Fuso et al. (17) een studie uit waarbij conservatieve behandeling werd vergeleken met conservatieve plus endoscopische behandeling, waarbij geen significant verschil bleek in de gemiddelde tijd die verstreek voor het oplossen van BPF tussen twee groepen. Vervolgens vonden wij zowel chirurgische als bronchoscopische manoeuvres overbodig voor patiënten die conservatief konden worden behandeld.
Zelfs nadat de fistel met succes is gerepareerd met chirurgische of bronchoscopische technieken, vormt fistelgecompliceerd empyema een extra barrière voor genezing van de ziekte. Twee gevallen (2/11) in de case-serie van Andreetti (18) hadden thoracotomieën voor het empyema. Massera en collega’s (19) suggereerden zelfs dat open venster thoracostomie mogelijk de enige optie was voor chronisch pleura-embyema wanneer langdurige thoraxdrainage er niet in slaagde de infectie onder controle te krijgen.
De huidige studie heeft voor het eerst verduidelijkt dat fistelreparatie niet noodzakelijk de eerste stap is in het beheer van empyema-gecompliceerde BPF’s. Afwisselend, infectiecontrole en empyema beheer zijn het kernpunt van de behandeling. Zodra de pleurale holte over het algemeen schoon is, kan de vorming van granuloom en litteken de holte minimaliseren en kan de fistel geleidelijk afsluiten. Andere thoraxcentra hebben hetzelfde fenomeen opgemerkt en gerapporteerd. Naranjo en collega’s (20) beschreven dat 7 post-lobectomie BPF patiënten werden behandeld met conservatieve methoden, waaronder buisdrainage en noodzakelijke mechanische beademing. Gedetailleerde follow-up gegevens over de fistels ontbraken echter en één patiënt overleed aan BPF-gerelateerde ziekte. De huidige conservatieve methode heeft zeker belangrijke voordelen ten opzichte van ervaringen uit het verleden en kan dienen als alternatief voor de behandeling van BPF. In detail omvatten de voordelen: (I) het vermijden van heroperaties en bijhorende complicaties; en (II) het vergemakkelijken van de aanvaarding door de patiënten en lagere kosten. Ziekenhuisopname was de enige kostenpost bij patiënten die onze conservatieve behandeling ondergingen. Hoewel de behandeling schijnbaar lang duurde, bestonden de werkelijke redenen voor ziekenhuisopname alleen uit longontstekingbestrijding en lavage van de holte, geassocieerd met een kortere ziekenhuisopnameduur. Bovendien zal chirurgische reparatie zoals open venster thoracostomie langer duren om volledige genezing te bereiken (19). Gezien het feit dat de operatiekosten werden gespaard en dat geneesmiddelen met inbegrip van antibiotica voor beide op dezelfde wijze werden toegepast, is een conservatieve methode minder duur dan een operatie.
Van alle procedures kan de toepassing van zoutoplossing irrigatie worden beargumenteerd. In het algemeen, wanneer er een bronchiale fistel is, kan irrigatie of lavage aspiratiepneumonie aggregeren, wat gevaarlijk is. Echter, gebaseerd op onze ervaringen, zou lavage veilig kunnen worden toegediend wanneer we strikte protocollen opstellen, inclusief indicaties en manipulaties. Deze manoeuvre zou het aantal bacteriën effectief kunnen minimaliseren, de pleurale effusie verdunnen voor een gemakkelijkere drainage en een snellere vernauwing van de holte bevorderen. Om de veiligheid te garanderen, moet de bronchiale fistel altijd op het hoogste punt van de holte worden geplaatst. Het volume en de snelheid van de irrigatie worden handmatig geregeld met een injectiespuit, zodat het onmiddellijk kan worden gestopt bij hoesten en mogelijke aspiratie. In de huidige studie was er geen lavage-gerelateerde aspiratie of pneumonie. Ook dit verklaart de veiligheid van latere posturale drainage. Een andere twijfel zou de classificatie van BPF kunnen betreffen, wij toonden aan dat luchtlekken van geïncludeerde gevallen allen werden veroorzaakt door bronchiale stomp anders dan parenchymale, redenen als volgt: (I) kleine luchtlekkage van parenchym zou niet leiden tot diffuse pneumonie; en (II) nieuw verschenen lucht-vloeistof niveau en resterende holte waren allemaal naast de bronchiale stomp, in plaats van verspreide holten. Hoewel fistels slechts in 4 gevallen werden bevestigd met CT-onderzoeken en bij 5 personen met bronchoscopieën. De overige patiënten weigerden bronchoscopie-onderzoek, en fistels van hen waren te klein om te worden gedetecteerd onder CT. Maar bovenstaande redenen waren overtuigende bewijzen dat het luchtlek werd veroorzaakt door de bronchiale stomp.
Conclusies
In conclusie, met ervaringen uit opeenvolgende patiëntenseries, bewees deze studie dat conservatieve behandeling zowel effectief als veilig is voor empyema-gecompliceerde post-lobectomie BPF gevallen. Voor geïndiceerde patiënten biedt het een conservatieve manier van behandelen, daarom kan het worden aanbevolen boven andere alternatieve methoden. De opeenvolgende aard van de huidige case series, hoewel het slechts 13 gevallen betrof, suggereert sterk het re-productieve karakter van deze therapie.
Acknowledgements
Funding: Dit werk werd ondersteund door de projecten van Science and Technology Commission van de gemeente Shanghai (No.15695840600), de projecten van Science and Technology Commission van de gemeente Shanghai (13DZ1942805 en 14411962600), Health and Family Planning Commission van de gemeente Shanghai (2013ZYJB0003), en Shanghai Hospital Development Center (SHDC12015116).
Footnote
Conflicts of Interest: De auteurs hebben geen belangenconflicten te verklaren.
Ethische verklaring: De ethische commissie van het Shanghai Pulmonary Hospital keurde deze studie goed, en er werd toestemming verkregen van alle ingeschreven patiënten.
- Asamura H, Kondo H, Tsuchiya R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:106-10.
- Høier-Madsen K, Schulze S, Møller Pedersen V, et al. Management of bronchopleural fistula following pneumonectomy. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1984;18:263-6.
- Hollaus PH, Lax F, el-Nashef BB, et al. Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997;63:1391-6; discussie 1396-7.
- Sirbu H, Busch T, Aleksic I, et al. Bronchopleural fistula in the surgery of non-small cell lung cancer: incidence, risk factors, and management. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:330-6.
- Uramoto H, Hanagiri T. De ontwikkeling van bronchopleurale fistels bij longkankerpatiënten na grote chirurgie: 31 jaar ervaring met 19 gevallen. Anticancer Res 2011;31:619-24.
- Sonobe M, Nakagawa M, Ichinose M, et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:519-23.
- Varoli F, Roviaro G, Grignani F, et al. Endoscopische behandeling van bronchopleural fistels. Ann Thorac Surg 1998;65:807-9.
- Algar FJ, Alvarez A, Aranda JL, et al. Prediction of early bronchopleural fistula after pneumonectomy: a multivariate analysis. Ann Thorac Surg 2001;72:1662-7.
- Porhanov V, Poliakov I, Kononenko V, et al. Chirurgische behandeling van ‘short stump’ bronchiale fistels. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:2-7.
- Hu XF, Duan L, Jiang GN, et al. Een klinisch risicomodel voor de evaluatie van bronchopleural fistels bij niet-kleincellige longkanker na pneumonectomie. Ann Thorac Surg 2013;96:419-24.
- Li S, Fan J, Liu J, et al. Neoadjuvante therapie en risico van bronchopleurale fistels na longkankerchirurgie: een systematische meta-analyse van 14 912 patiënten. Jpn J Clin Oncol 2016. .
- Panagopoulos ND, Apostolakis E, Koletsis E, et al. Lage incidentie van bronchopleurale fistels na pneumonectomie voor longkanker. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:571-5.
- Abu-Hijleh M, Blundin M. Emergency use of an endobronchial one-way valve in the management of severe air leak and massive subcutaneous emphysema. Lung 2010;188:253-7.
- Fruchter O, Bruckheimer E, Raviv Y, et al. Endobronchiale sluiting van bronchopleural fistels met Amplatzer vasculaire plug. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:46-9.
- Lois M, Noppen M. Bronchopleural fistulas: een overzicht van het probleem met speciale aandacht voor endoscopische behandeling. Chest 2005;128:3955-65.
- Dutau H, Breen DP, Gomez C, et al. The integrated place of tracheobronchial stents in the multidisciplinary management of large post-pneumonectomy fistulas: our experience using a novel customised conical self-expandable metallic stent. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:185-9.
- Fuso L, Varone F, Nachira D, et al. Incidence and Management of Post-Lobectomy and Pneumonectomy Bronchopleural Fistula. Lung 2016;194:299-305.
- Andreetti C, D’Andrilli A, Ibrahim M, et al. Submucosale injectie van het zilver-humaan albuminecomplex voor de behandeling van bronchopleurale fistels. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:40-3.
- Massera F, Robustellini M, Della Pona C, et al. Open window thoracostomy for pleural empyema complicating partial lung resection. Ann Thorac Surg 2009;87:869-73.
- Naranjo Gómez JM, Carbajo Carbajo M, et al. Conservative treatment of post-lobectomy bronchopleural fistula. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15:152-4.
.