Voor een succesvolle endovasculaire behandeling van perifere vaatziekten moet een toegang worden gekozen die de operateur in staat stelt de laesie te bereiken. De contralaterale retrogradefemorale benadering, die voor het eerst werd beschreven in 19791 , is momenteel de meest gebruikelijke manier om toegang te krijgen tot de meeste infrainguinale laesies.2,3 Bij deze benadering moet de interventionist eerst “om de hoek” gaan en de aortabifurcatie oversteken om toegang te krijgen tot de laesie in het andere been. Met de komst van stijf te maken voerdraden, gehoekte en hydrofiele gecoate katheters, gevlochten sheaths en low-profile systemen kan het oversteken van de aortabifurcatie of “opstaan en eroverheen” over het algemeen gemakkelijk worden bereikt. Echter, anatomische beperkingen bij de aortabifurcatie, evenals bij de iliacale vaten, kunnen het op en neer gaan tot een zeer tijdrovende en uitdagende onderneming maken.
Dit artikel bespreekt de basistechnieken en apparatuur die worden gebruikt voor het oversteken van de niet-vijandige, evenals de vijandige, aortabifurcatie en bekkenvasculatuur. De nadruk wordt gelegd op tips, technieken en apparatuur die kunnen worden gebruikt voor het doorkruisen van de moeilijke aortabifurcatie, waardoor een succesvolle endovasculaire behandeling mogelijk wordt. In dit artikel wordt met contralateraal de aangedane zijde of de zijde tegenover de punctie bedoeld.
BASIS TIPS EN TECHNIEKEN
Arteriële toegang via de gemeenschappelijke femorale slagader (CFA) wordt verkregen met een micropunctuurnaald of een 18-gauge naald. De CFA punctie kan worden uitgevoerd met behulp van palpatie, anatomische oriëntatiepunten en beeldvorming. Zodra vasculaire toegang is bereikt, wordt een 5-F, 10-cm vasculaire sheath ingebracht (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) met behulp van de standaard Seldinger techniek.
Er zijn verschillende basistechnieken om de hoek om te komen. Om omhoog en erover te gaan, moet de aortabifurcatie eerst worden gelokaliseerd met behulp van benige herkenningspunten en vaatverkalkingen (figuur 1), en door het verkrijgen van een angiogram.
Hoewel angiografie van de distalaorta en het bekken niet altijd nodig is, helpt bij het identificeren van de aortabifurcatie en het verloop van de iliacale vaten waarover moet worden onderhandeld. Het is vaak het geval dat een aortoiliacale vasculaire ziekte die onbekend is voor de operateur niet ontdekt wordt op basis van initiële bekkenangiografie. Aanvullende lokalisatietechnieken omvatten het maken van een routekaart van de vasculaire anatomie met behulp van digitale subtractie-angiografie (DSA) of door gebruik te maken van een commercieel beschikbaar apparaat van derden, zoals de TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), om de vasculaire anatomie elektronisch en steriel te traceren op een touch screen monitor na opacificatie van de distale aorta en iliacale vaten. Deze tracering kan vervolgens worden gebruikt als een overlay of elektronische routekaart tijdens live niet-ondertrokken fluoroscopie om met succes op en over (figuur 2A en 2B).
Zodra de aorta bifurcatie is gelokaliseerd, de punt van een 5-FOmni Flush katheter (AngioDynamics, Queensbury, NY), varkensstaart katheter, of gelijkwaardige diagnostische sidehole katheteris gepositioneerd net craniaal van de bifurcatie, en de reversecurve van de katheter wordt geopend door in eerste instantie het bevorderen van een Bentson draad (Cook Medical, Bloomington, IN) (figuur 1A). Zodra de draad de gemeenschappelijke iliacale slagader tegenover de plaats van punctie raakt, wordt de katheter voorzichtig naar beneden getrokken en op de bifurcatie vastgezet (figuur 1B). De Bentson-draad wordt vervolgens zo distaal mogelijk in de externe iliacale slagader (EIA) of CFA geschoven, en de spoelkatheter wordt vervolgens distaal naar de EIA geleid. Als alternatief kan voor moeilijk gehoekte bifurcaties primaire toegang tot het contralaterale been worden verkregen met behulp van een cobravormige katheter.
BASIC TROUBLESHOOTING
Als het moeilijk is om de Bentson-draad door de spoelkatheter in distale richting naar de EIA tegenover de plaats van de punctie te brengen, moet deze worden vervangen door een 0,035-inch slappe of stijve glidewire (Terumo Interventional Systems) om de iliacale vaten te bereiken en te passeren. De gehoekte slappe of stijve Glidewire biedt extra steun, koppelrespons en duwvermogen om dieper in de vaten te komen. Als de interventionist nog steeds problemen heeft om de gebogen katheter over de bifurcatie te brengen, kan een 4- of 5-F Cobra C2 Glidecath (Terumo Interventional Systems) worden gebruikt zoals eerder vermeld.
Als een katheter eenmaal over de bifurcatie is aangebracht, kan diagnostische angiografie van de aangedane zijde worden uitgevoerd.Indien een ingreep noodzakelijk wordt geacht, is een langere en in het algemeen grotere Franse maat schede vereist.
BASIS TECHNIEK VOOR SHEATHADVANCIERING OVER DE BIFURCATIE
Voor een niet-kwaadaardige aorta-bifurcatie verloopt de upsizing naar een andere schede in het algemeen zonder problemen. Een 180- of 260-cm stijve draad, zoals een 0,035-inch Rosen draad (Cook Medical) of een Amplatz draad (Boston Scientific Corporation, Natick, MA), wordt gebruikt als de verwisseldraad. De diagnostische katheter en de 5-F schede worden over de stijve draad heen verwijderd en een 55-cm, 6- tot 7-F Flexor Raabe schede (Cook Medical) of een vergelijkbare kruisschede wordt zo distaal mogelijk naar de CFA tegenover de plaats van de punctie geschoven. Zodra de werkingsheath is ingebracht, kunnen 5.000 eenheden heparine intraveneus worden toegediend. Andere schedeopties voor het op- en overbrengen zijn de Flexor Ansel 1 schede (Cook Medical) of de Flexor Balkin schede (Cook Medical). In onze praktijk gebruiken we meestal een 7-F schede om de mogelijkheden tijdens de ingreep niet te beperken voor bepaalde hulpmiddelen die grotere schedeafmetingen vereisen, omdat het tijdrovender is een schede te verwisselen tijdens de interventiefase van de ingreep.
TIPS EN TECHNIEKEN VOOR DE COMPLEXAORTISCHE BIFURCATIE
Er zijn verschillende punten langs de aortoiliacale vasculaire boom die kunnen leiden tot moeilijkheden bij het opstaan en overeind komen. Probleemoplossing van elk scenario volgt; echter, ongeacht waar het probleem zich voordoet, komt de technische uitdaging gewoonlijk neer op een gebrek aan draadondersteuning voor het naar voren brengen van katheters of sheaths. Dit is meestal te wijten aan een vastzittende en nauwe aortabifurcatie ten gevolge van zware kalkafzetting van de oorspronkelijke aortoiliacale vaten.2 Bijkomende problemen kunnen zich voordoen bij iliacale stenose of ectasie aan de kant die de initiële draaddoorgang belemmert, aneurysma van de distale aorta met of zonder betrokkenheid van de iliacale vaten, eerdere iliacale stenting, eerdere endovasculaire aneurysmaherstel, en eerdere aortofemorale/aortoiliacale bypass transplantatie (tabel 1).
Tortueuze of stenotische iliacale vaten aan de toegangszijde
Catheterisatie van de iliacale vaten aan de toegangszijde is over het algemeen geen probleem; als het echter moeilijk is om door tortuositeit of stenose in de iliacale vaten te komen, kan de arts de volgende technieken gebruiken.Om door een tortueuze of stenotische iliacale ader te komen, kan een 5-F Berenstein katheter (AngioDynamics) of een 4-F Kumpecatheter (Cook Medical) worden gebruikt met een Bentson draad of een Glidewire om toegang tot de aorta te krijgen.Deze katheter wordt dan verwisseld voor een omgekeerde-curve of Cobra katheter, en de aortabifurcatie kan worden onderhandeld, zoals eerder beschreven.
Vaak kan predilatatie van contralaterale iliacale stenosisc worden uitgevoerd met hydrofiele gecoate ballonnen, die de laesie gemakkelijker kunnen passeren dan een grotere schede. Zodra de stenose is verwijd, kan de schede vrijer bewegen, of de ballon kan worden gebruikt om tegendruk te geven bij het passeren van de schede. Deze laatste techniek wordt beschreven in de sectie Ballonstabilisatie en rendezvousmethoden.
Er kunnen zich nog moeilijkheden voordoen in een kronkelige iliacale vene aan de kant van de punctie, waarbij er onvoldoende steun is voor de gebogen katheter om een draad naar de tegenovergestelde kant te verplaatsen. In dat geval kan de interventionist de 5-F, 10-cm vasculaire schede verwisselen voor een 5-F, 25-cm schede. Door deze manoeuvre wordt de iliacale ader rechtgetrokken, wat ondersteuning biedt voor een succesvolle inschakeling van de aortabifurcatie en oversteek naar de andere zijde.
DE COMPLEX AORTIC BIFURCATION
Het oplossen van een moeilijke katheterisatie
Initiële inschakeling en katheterisatie van de contralateraleiliacale vaten kan moeilijk zijn met de Omni Flush-katheter. Voordat een andere katheter wordt verwisseld, moet, zoals eerder vermeld, een Omni Flush-katheter worden geprobeerd, in eerste instantie met een slappe 0,035 inch glidewire gevolgd door een stijve, gebogen 0,035 inch glidewire voor betrokkenheid en katheterisatie van de contralaterale iliofemorale arteriën. Als die techniek mislukt, moet een 4- of 5-F Cobra C2Glidecath met een slappe of stijfgeangde glidewire worden gebruikt om de contralaterale iliacale vaten te katheteriseren.In zeldzame gevallen is een Morph katheter nodig voor succesvolle initiële inschakeling en kruising van de aortabifurcatie.
Problemen met het volgen van de katheter
Als het moeilijk is om de gebogen Omni spoelkatheter over de Bentson draad over de bifurcatie te volgen, kan men de spoelkatheter verwisselen voor een Cobra C2 of een andere Glidecath, zoals eerder beschreven. Als dat niet werkt, wordt een 0,035 inch slappe of stijf gehoekte Glidewire gebruikt, die de extra steun moet bieden die nodig is om de katheter distaal te volgen. Indien verdere moeilijkheden bij het volgen van de Glidecath worden ondervonden, is een techniek die kan worden gebruikt om de draad distaal naar de contralaterale CFA te brengen en een assistent handmatige compressie te laten uitoefenen in de tegenoverliggende lies om een extra niveau van stabiliteit te bieden om de katheter te volgen.
Moeilijkheden bij het volgen van de sheath
Er zijn verschillende tips, technieken en hulpmiddelen die de interventionist kan gebruiken om de sheath op en over de meest vijandige aorta-bifurcatie te brengen. Als het moeilijk is om de sheath over de Rosen draad te krijgen, is de eerste stap om een assistent handmatige compressie te laten uitoefenen op de tegenoverliggende lies om een extra niveau van stabiliteit te geven om de katheter te volgen. Als dat niet lukt, kan de draad worden vervangen door een Amplatz Super Stiff-draad (Boston Scientific Corporation) om de bifurcatie te bespelen, waardoor de weerstand wordt verminderd en de drukkracht wordt geoptimaliseerd terwijl de katheter over de bifurcatie buigt, wat het mogelijk moet maken de katheter te verschuiven.
Als dat niet lukt, bestaat een derde optie uit het stapsgewijs verschuiven van de katheter over de dilatator. Bij deze techniek kan de interventionist de schede over de dilatator “laten lopen” door de schede van de dilatator los te maken en de schede in kleine stapjes naar voren te schuiven.2
Ballonstabilisatie- en rendezvousmethoden
Wanneer deze technieken falen, zijn er twee laatste geavanceerde opties, zoals de ballonstabilisatietechniek en de snare-techniek, om een laesie dwars door de aortabifurcatie met succes te behandelen. Bij de ballonstabilisatietechniek beweegt de operateur de schede over de bifurcatie terwijl een ballon wordt opgeblazen in de arteria iliaca aan de kant van de punctie (figuur 3A tot 3F). Bij deze techniek wordt een ballonkatheter (bijv. een Mustang ballon van 6 mm X 4 cm of een Fox ballon met een diameter van 7 mm) over de bifurcatie geschoven. De opgeblazen ballon creëert de steun die nodig is om de sheath nu gemakkelijk over de bifurcatie te schuiven.
Een interventionist moet voorzichtig zijn met het opblazen van de ballon in de iliacale vaten en de ballon met voorzichtigheid op maat brengen. Bovendien bestaat er een klein risico op dissectie of embolisatie wanneer de schede zonder dilatator door duidelijk atherosclerotische iliacale vaten wordt geschoven. Als voorzorgsmaatregel om embolisatie stroomafwaarts te voorkomen, wordt aangeraden de sheath voor en tijdens het leeglaten van de ballon die voor de tractie wordt gebruikt, af te zuigen.
Een laatste techniek voordat de femorale toegang die tegenover de laesie ligt, wordt verlaten en een andere aanpak wordt gekozen, is het gebruik van een snare vanuit een contralaterale arteriële toegang.4 Deze techniek kan vooral nuttig zijn bij een aneurysmatische aorta met kronkelige iliacale vaten of in de aanwezigheid van eerdere bypass grafts of stents. Bij de snare-techniek, ook wel de rendezvou-techniek genoemd, wordt een tweede, retrograde punctie in de tegenoverliggende CFA uitgevoerd. Een 5-F, 10- of 25-cm schede wordt naar voren geschoven en de iliacale vasculatuur aan de punctiezijde wordt onderhandeld met standaardtechnieken (figuur 4A tot 4C).
Wanneer een katheter eenmaal tot aan de aortabifurcatie is gevorderd, wordt een nare, zoals de En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT), vanaf de nieuwe toegangsplaats gevorderd en wordt een draad die vanaf de aanvankelijke punctiezijde is geplaatst, gestrikt. De draad wordt dan over de aortabifurcatie uit de sheath aan de kant van de laesie getrokken. De draad wordt dan over de aortabifurcatie getrokken uit de sheath aan de kant van de laesie. Na het terugplaatsen van de sheathdilatator wordt vanuit de contralaterale lies spanning op de draad gezet, waardoor de katheter of sheath over de aortabifurcatie kan worden getrokken.
CONCLUSIE
De contralaterale retrograde femorale benadering of femorale benadering aan de andere kant van de laesie biedt de endovasculaire interventionist een veilige en effectieve manier om het doelgebied te bereiken. Hoewel deze benadering over het algemeen zonder grote problemen kan worden uitgevoerd, kunnen de anatomische beperkingen bij de iliacale ader en de aortabifurcatie het op- en afstappen tot een uitdaging maken. Deze technieken zouden gemakkelijk beschikbaar moeten zijn in het arsenaal van alle interventionele artsen.
Kevin “Chaim” Herman, MD, is verbonden aan het Interventionele Instituut van het Holy Name Medical Center in Teaneck, New Jersey. Hij heeft bekendgemaakt dat hij octrooi of mede-eigendom heeft in en een royalty-overeenkomst heeft met Foresight Imaging. Dr.Herman is te bereiken op [email protected].
- Bachman DM, Casarella WJ, Sos TA. Percutane iliofemorale angioplastie via de contralateralfemorale slagader. Radiology. 1979;130:617-621.
- Grenon MS, Reilly L, Ramaiah VG. Technical endovascular highlights for crossing the difficultaortic bifurcation. J Vasc Surg. 2011;54:893-896.
- Narins CR. Toegangsstrategieën voor perifere arteriële interventie. Cardiol J. 2009;16:88-97.
- Viner S, Kessel D. Wire-loop technique for stabilizing catheters over the aortic bifurcationfor endovascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:807-810.