Cysticercosis

Tabel II.

Clinische criteria	CT-criteria
De patiënt moet epileptische aanvallen hebben	het letsel moet solitair zijn en versterkt met contrastvloeistof
De patiënt mag geen kenmerken vertonen van progressieve neurologische stoornissen	De laesie moet < 20 mm meten
De patiënt mag geen kenmerken vertonen van aanhoudend verhoogde ICP	Edema, indien aanwezig, mag geen verschuiving van de midline structuren veroorzaken
Er mogen geen aanwijzingen zijn voor een systemische ziekte (primaire maligniteit, systemische tuberculose)

Als u in staat bent om te bevestigen dat de patiënt cysticercosis heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

Acute behandeling

Seizures: Aanvallen moeten worden bestreden met anti-epileptica (AED’s). De meest gebruikte AED’s zijn fenytoïne-natrium, valproïnezuur, carbamazepine, en nieuwere AED’s zoals levetiracetam. Er is geen bewijs dat een van deze beter is dan de andere wat betreft werkzaamheid of incidentie van bijwerkingen. Bij sommige patiënten met aanvallen die met frequente tussenpozen van enkele uren optreden, of in geval van status epilepticus, kan intraveneuze toediening van een laaddosis fenytoïne-natrium of valproïnezuur en lorazepam nodig zijn.

Verhoogde ICP: Dexamethason of prednisolon, mannitol, en furosamide worden gebruikt bij de acute behandeling van verhoogde ICP.

Langdurige behandeling

Opvlammingen: AED’s moeten gedurende enkele maanden worden gecontinueerd, en bij sommige patiënten zullen ze gedurende enkele jaren nodig zijn. De duur van de AED-therapie bij patiënten met SCG wordt bepaald door de beeldvorming die ongeveer om de 6 maanden plaatsvindt. AED’s kunnen worden ingetrokken kort nadat de opheffing van het granuloom op de CT/MRI is aangetoond. (Zie figuur 5.)

Figuur 5.n

Verhoogde ICP: Fursomide en orale glycerol kunnen worden gebruikt voor perioden langer dan een week. Bij patiënten met cysticercotische encefalitis kan soms gedurende enkele weken steroïdentherapie met prednisolon of dexamethason nodig zijn.

Er zijn twee cysticercidale geneesmiddelen: praziquantel en albendazol. Deze geneesmiddelen worden toegediend aan patiënten met levende cysten of granulomen en worden niet aanbevolen aan patiënten met verkalkte laesies of een groot aantal granulomen (>100; cysticercotische encefalitis).

Bij patiënten met verkalkte laesies is het geneesmiddel onnodig, terwijl bij patiënten met cysticercotische encefalitis de vernietiging van de cysten door het geneesmiddel tot een acute verhoging van de ICP en de dood van de patiënt zou kunnen leiden. Patiënten met subarachnoïdale cysten worden eveneens met deze geneesmiddelen behandeld. Tenslotte kunnen die met intraventriculaire cysten met cysticidal geneesmiddelen worden behandeld als faciliteiten voor chirurgische interventie niet beschikbaar zijn.

Albendazole wordt verkozen boven praziquantel wegens zijn veiligheidsprofiel, lagere kosten, en gemakkelijke beschikbaarheid. Ook worden de albendazole-spiegels in het serum niet verlaagd door gelijktijdige toediening van steroïden. De doseringsschema’s voor deze geneesmiddelen zijn als volgt:

Albendazol

Dosis: 15 mg/kg/lichaamsgewicht in twee verdeelde dagelijkse doses (maximaal 400 mg/kg tweemaal daags)

Weg: Oraal

Duur: 8-30 dagen; meestal gedurende 15 dagen

Mannitol

Dosis: 0,5-1 g/kg/lichaamsgewicht per dag in vier verdeelde doses

Route: Intraveneus

Duur: 48 tot 72 uur

Furosemide

Dosis: 2-4 mg/kg/lichaamsgewicht in één enkele dosis/dag

Route: Intraveneus

Duur: 7-10 dagen

Oraal glycerol

Dosis: 1,5 mg/kg driemaal daags

Weg: Oraal

Duur: Enkele weken indien nodig

Een operatie is zelden nodig bij patiënten met NCC. Het is het vaakst nodig bij patiënten met intraventriculaire cysten en die met hydrocefalie. Intraventriculaire cysten moeten worden weggesneden, en patiënten met hydrocefalie hebben baat bij een ventriculoperitoneale shunt.

Cysticercose van het ruggenmerg: Chirurgische excisie van de cysten is de optimale therapie; cysticidale geneesmiddelen met steroïden worden aanbevolen wanneer chirurgische faciliteiten niet beschikbaar zijn.

Oculaire cysticercose: Chirurgische excisie is de behandeling van keuze.

Subcutane cysten: Er is geen therapie nodig. Een biopsie kan worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen.

Musculaire cysten: Er is geen therapie nodig.

Wat zijn de bijwerkingen van elke behandelingsoptie?

Cysticidale middelen kunnen een snelle verhoging van de ICP veroorzaken als gevolg van een toename van het oedeem door het afsterven van de parasieten. Daarom moeten steroïden gelijktijdig met deze middelen worden toegediend.

Langdurig gebruik van albendazol (>1 maand) kan leverfalen veroorzaken.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van cysticercose?

De prognose is het beste voor patiënten met SCG. Bijna 85% van de patiënten met SCG kan verwachten op lange termijn aanvalsvrij te zijn, na het staken van AEDs kort na het oplossen van het granuloom op CT/MRI.

Patiënten met intraventriculaire cysten hebben ook een goede uitkomst, waarbij 70% van de patiënten geen verdere therapie nodig heeft na chirurgische excisie van de cysten.

Patiënten met meervoudige cysten en verkalkte cysten hebben gedurende meerdere jaren behandeling met AEDs nodig. Bij de meeste patiënten zullen de aanvallen goed onder controle worden gehouden met een of twee AED’s. Bij sommige patiënten kunnen echter meerdere AED’s nodig zijn of kan er sprake zijn van hardnekkige epilepsie.

De behandeling van aanvallen bij patiënten met NCC is meestal succesvol met één of twee AED’s. De risico’s van behandeling zijn die als gevolg van de bijwerkingen van AED’s.

Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt ze voor?

Cysticercose is een zoönotische ziekte die varkens en mensen treft. De ziekte komt wereldwijd voor, maar de overdracht vindt vooral plaats in ontwikkelingsregio’s met slechte sanitaire voorzieningen. De ziekte komt meestal voor bij kinderen ouder dan 2 jaar, hoewel er meldingen zijn van NCC bij kinderen jonger dan 2 jaar. Naar schatting zijn wereldwijd bijna 50 miljoen mensen besmet met cysticercose en sterven jaarlijks ongeveer 50.000 mensen aan de ziekte.

De normale levenscyclus omvat de mens als eindgastheer en het varken als tussengastheer. Mensen die drager zijn van de volwassen lintworm (Taenia-dragers) laten Taenia-eieren, die zich in de gravide segmenten van de worm bevinden (proglottiden), in hun ontlasting achter. Wanneer de uitwerpselen met de eieren door varkens worden opgegeten, veroorzaakt dit cysticercose. Bij het varken tast cysticercose vooral de spieren aan. Consumptie van ondergekookt of ongekookt besmet varkensvlees (macaroni) door de mens leidt tot taeniasis.

Cysticercose bij de mens (waarbij de mens de tussengastheer wordt) is een accidenteel voorval en maakt geen deel uit van de normale levenscyclus van de parasiet. Dit gebeurt door consumptie door de mens van voedsel of water dat besmet is met T. solium-eieren. De consumptie van varkensvlees is niet noodzakelijk om cysticercose te krijgen. Daarom kunnen vegetariërs, moslims en joden die geen varkensvlees consumeren ook cysticercose krijgen, maar alleen degenen die varkensvlees eten kunnen taeniasis krijgen.

Hoewel is aangetoond dat bepaalde HLA-types geassocieerd zijn met cysticercus-infectie is dit niet categorisch bewezen.

Hoe veroorzaken deze ziekteverwekkers/genen/blootstellingen de ziekte?

De Taenia-eitjes die met voedsel of water worden opgenomen, dringen door de wand van de darm en bereiken de eindorganen via de bloedtoevoer. Eenmaal ingebed in het weefsel van de eindorganen zoals de hersenen of de spieren of het oog, ontwikkelt het eitje zich tot de larvale vorm (cysticercus cellulosae).

De levende cyste veroorzaakt meestal geen symptomen. De symptomen houden verband met de degeneratie van de wand, die op een variabel tijdstip optreedt, nadat de infectie is vastgesteld. De ontsteking en het oedeem rond de cyste ten gevolge van het lekken van de inhoud van de cyste veroorzaken de symptomen van toevallen en verhoogde ICP. Sommige levende cysten in het parenchym van de hersenen nemen vocht op uit de omliggende weefsels en worden groot genoeg om een massa-effect te veroorzaken en focale stoornissen te veroorzaken.

De intraventriculaire cysten veroorzaken symptomen door de ventriculaire banen te belemmeren en hydrocefalus te veroorzaken, wat aanleiding geeft tot symptomen van verhoogde ICP.

Cysten in de subarachnoïdale ruimten veroorzaken symptomen door het blokkeren van de uitmonding van de vierde ventrikel of door het veroorzaken van arteritis en het veroorzaken van infarcten in de diepe ganglion structuren of hersenstam of door het veroorzaken van craniale neuropathieën.

Andere klinische verschijnselen die kunnen helpen bij diagnose en behandeling

Er zijn drie ongebruikelijke klinische verschijnselen die nog niet eerder zijn besproken.

Sommige patiënten met intraventriculaire cysten kunnen kenmerken vertonen van een plotseling verhoogde ICP als gevolg van de blokkade van ventriculaire wegen zoals bij het foramen van Monro of de aquaduct.

Patiënten met cysten in de basale subarachnoïdale cisternen kunnen kenmerken vertonen van een beroerte als gevolg van arteritis van de kleine arteriën in de basale cisternen.

NCC veroorzaakt zelden ruggenmergcompressie en kan paraparese of quadriparese veroorzaken door een intramedullaire cyste.

Welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of de behandeling van de ziekte?

Complicaties van de ziekte omvatten complicaties van onbehandelde aanvallen/epilepsie en status epilepticus, ongecontroleerde epilepsie of moeilijk te controleren epilepsie, en complicaties die verband houden met een ernstig verhoogde ICP, zoals een veranderd sensorium, coma of overlijden.

Complicaties van de behandeling omvatten verergering van aanvallen als gevolg van ontsteking door het afsterven van cysten na gebruik van cysticiden, verergering van verhoogde ICP als gevolg van de ontsteking en het oedeem rond afstervende cysten na gebruik van cysticiden, en focale stoornissen als gevolg van het oedeem rond cysten die door de cysticiden zijn vernietigd.

Bijwerkingen van AED’s, waaronder Stevens-Johnson syndroom.

Zijn er aanvullende laboratoriumonderzoeken beschikbaar, ook enkele die niet algemeen beschikbaar zijn?

Er is een ELISA ontwikkeld om cysticercal antigenen (Ag ELISA) in serum op te sporen. Deze test spoort met grotere betrouwbaarheid actieve infectie op dan de EITB, die huidige of vroegere infectie/blootstelling of vroegere infectie opspoort. Ag ELISA is echter niet in de handel verkrijgbaar.

Hoe kan cysticercose worden voorkomen?

De beste preventiestrategie voor cysticercose zou een verbetering van de hygiënische omstandigheden zijn, zodat varkens geen toegang hebben tot menselijke feces. Maar omdat dit doel in verschillende ontwikkelingslanden moeilijk te bereiken is, zijn andere strategieën voorgesteld of uitgevoerd.

Strategieën gericht op varkens: ophokken van varkens, massabehandeling van varkens met oxfendazol om cysten bij varkens te vernietigen, vaccins tegen cysticercose bij varkens

Strategieën gericht op varkensvlees: vleeskeuring en vernietiging van besmette karkassen, invriezen van varkensvlees

Strategieën gericht op mensen: gezondheidsvoorlichting met de nadruk op toiletgebruik, handen wassen, wassen en reinigen van rauw geconsumeerd voedsel; adequaat koken van varkensvlees en ander voedsel; massabehandeling van mensen met praziquantel of niclosamide

Wat is het bewijs?

Diagnostische criteria voor NCC: Niveau III

Diagnostische criteria voor SCG: Niveau II

Diagnostische test voor NCC, EITB: Niveau II

Behandeling voor NCC: Niveau III

Del Brutto, OH, Rajshekhar, V, White, AC. “Voorgestelde diagnostische criteria voor neurocysticercosis”. Neurology. vol. 57. 2001. pp. 177-83. (Diagnostische criteria voor neurocysticercosis werden opgesteld door een groep van internationale deskundigen op het gebied van de ziekte.)

Del Brutto, OH, Roos, KL, Coffey, CS. “Meta-analyse: Cysticidal drugs for neurocysticercosis: albendazole and praziquantel”. Ann Intern Med. vol. 145. 2006. pp. 43-51. (Meta-analyse leverde enig bewijs van voordeel voor het gebruik van albendazol bij bepaalde categorieën patiënten met neurocysticercose.)

Garcia, HH, Evans, CAW, Nash, TE. “Current consensus guidelines for the treatment of neurocysticercosis”. Rev Med Microbiolo. vol. 15. 2002. pp. 747-56. (Dit artikel geeft praktische richtlijnen voor de behandeling van verschillende vormen van neurocysticercose, hoewel de meeste richtlijnen gebaseerd moesten worden op “expert opinion” bij gebrek aan bewijs van goede kwaliteit in de meeste gevallen.)

Garcia, HH, Gonzalez, AE, Evans, CA. “Taenia solium cysticercosis”. Lancet. vol. 362. 2003. pp. 547-56. (Dit is een goed overzicht van cysticercosis, inclusief neurocysticercosis.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. “Validation of diagnostic criteria for solitary cerebral cysticercus granuloma in patients presenting with seizures”. Acta Neurol Scand. vol. 96. 1997. pp. 76-81. (De auteurs presenteren een prospectieve studie ter validering van de diagnostische criteria die hierboven zijn weergegeven.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. “Solitary Cysticercus Granuloma’. 2000. (Een monografie over het onderwerp solitaire cysticercus granuloma die een uitgebreide behandeling van het onderwerp tot 2000 biedt.)

Rajshekhar, V, Jeyaseelan, L. “Seizure outcome in patients with a solitary cerebral cysticercus granuloma”. Neurology. vol. 62. 2004. pp. 2236-40. (Een prospectieve studie bij 185 patiënten met SCG waaruit bleek dat bij 85% van de patiënten geen nieuwe aanvallen optraden na het staken van de anti-epileptica na het oplossen van het granuloom. Risicofactoren voor recidief aanvallen worden besproken.)

Rajshekhar, V. “Incidence and significance of adverse effects of albendazole therapy in patients with a persistent solitary cerebral cysticercus granuloma”. Acta Neurol Scand. vol. 98. 1998. pp. 121-3. (Bijwerkingen van albendazoltherapie bij patiënten met SCG worden in dit artikel besproken.)

Rajshekhar, V, Joshi, DD, Doanh, NQ. “Taenia solium taeniasis/cysticercosis in Asia: epidemiology, impact and issues”. Acta Trop. vol. 87. 2003. pp. 53-60. (Dit is een overzicht van de epidemiologie van cysticercose en taeniasis in Azië.)

Rajshekhar, V. “Surgery for neurocysticercosis”. Een overzicht. Int J Surg. vol. 8. 2010. pp. 100-4. (Dit is een uitgebreid overzicht van chirurgische behandeling bij patiënten met neurocysticercose.)

Sarti, E, Rajshekhar, V. “Measures for the prevention and control of Taenia solium taeniosis and cysticercosis”. Acta Trop. vol. 87. 2003. pp. 137-44. (Mogelijke bestrijdingsstrategieën voor cysticercose en taeniasis en hun voor- en nadelen worden in dit artikel besproken.)

Onopgeloste controversen over etiologie, diagnose, behandeling

De belangrijkste controverse bij de behandeling van NCC draait om het gebruik van cysticidale geneesmiddelen. Hoewel er geen controverse bestaat over het feit dat de medicijnen de levende larven in de hersenen vernietigen, vragen sommige onderzoekers zich af of het vernietigen van de larven de uitkomst van de aanvallen bij patiënten verbetert.