DECREASING BLADDER CONTRACTILITY
Overactiviteit van de blaas tijdens het vullen kan zich presenteren als onwillekeurige detrusorcontracties, verminderde compliance van de blaas, en/of urgency met of zonder incontinentie. De pathofysiologie en de behandeling van detrusoroveractiviteit worden uitvoerig besproken in hoofdstuk 28. Farmacologische middelen die worden gebruikt om detrusoroveractiviteit te behandelen zijn gericht op het remmen van de contractiliteit van de blaas of het verminderen van de zintuiglijke input tijdens het vullen. Atropine en atropine-achtige middelen remmen detrusoroveractiviteit door remming van muscarine cholinerge receptor sites. Propanthelinebromide is een oraal middel met dit werkingsmechanisme; het gebruik ervan wordt echter beperkt door de bijwerkingen. Momenteel beschikbare anticholinerge middelen zijn oxybutynine, tolterodine, propiverine, trospiumchloride, solifenacine, en darifenacine. De werkzaamheid van deze middelen bij de behandeling van overactieve blaas is waarschijnlijk vergelijkbaar, hoewel hun bijwerkingen enigszins kunnen verschillen. Dit is waarschijnlijk, althans gedeeltelijk, te wijten aan hun verschillende selectiviteit voor muscarine-receptorsubtypen, waardoor zij naast hun werking op de blaas ook verschillende effecten hebben op het lichaam. Oxybutynine heeft een matige selectiviteit voor M3- ten opzichte van M2-, M4- en M5-receptoren, maar een grotere affiniteit voor M3- en M1-receptoren. Tolterodine, propiverine en trospiumchloride hebben slechts een bescheiden selectiviteit voor het ene type muscarinereceptor ten opzichte van het andere. Solifenacine is, evenals oxybutynine, meer selectief voor M1- en M3-receptoren dan voor andere typen, en darifenacine vertoont de hoogste selectiviteit voor M3-receptoren. Het effect van deze verschillen in receptorselectiviteit is waarschijnlijk verantwoordelijk voor een deel van de verschillen tussen geneesmiddelen in de frequentie van droge mond, vertraagde gastro-intestinale motiliteit, wazig zien, veranderingen in de hartslag en sedatie.
Patiënten kunnen ook verminderingen in geheugen, aandacht, delirium, slaperigheid en vermoeidheid hebben, en deze veranderingen zijn gedeeltelijk te wijten aan het relatieve vermogen van het geneesmiddel om de bloed-hersenbarrière te passeren. De doorlaatbaarheid van de bloed-hersenbarrière neemt toe met de leeftijd, stress en bepaalde ziekten. Alle vijf receptorsubtypes komen tot expressie in de hersenen. M1 overheerst in de voorhersenen en de hippocampus (werkgeheugen en remming), M2 beïnvloedt de flexibiliteit en het geheugen, en M3 en M5 beïnvloedt het leren. Darifenacine is meer selectief voor M3 en blokkeert M1 het minst waarschijnlijk. Oxybutynine heeft een klein molecuulgewicht, een hoge lipofiliteit en een neutrale polariteit, waardoor het eerder de barrière passeert dan grotere, minder lipofiele, gepolariseerde geneesmiddelen, zoals darifenacine, tolterodine en trospium.
Tricyclische antidepressiva, met name imipramine hydrochloride, hebben prominente systemische anticholinerge effecten, zwakke antimuscarine effecten op de gladde blaasspier, antihistaminische effecten, en lokale verdovende eigenschappen. Imipramine lijkt ook de weerstand van de blaas te verhogen door een perifere blokkade van de noradrenaline-opname. Het kan dus effectief zijn voor de behandeling van urine-opslagstoornissen door zowel de blaascontractiliteit te verminderen als de weerstand tegen de blaasuitgang te verhogen.
Injecties van botulinum-A toxine in de detrusor spier werd voor het eerst getest om neurogene detrusor activiteit te behandelen bij ruggenmerg gewonde patiënten en bij myelomeningocele kinderen. Uitstekende resultaten van deze therapie in de detrusor bij neurogene detrusoroveractiviteit leidden tot een uitbreiding van deze behandeling tot incontinentie ten gevolge van idiopathische detrusoroveractiviteit. Hoewel de eerste resultaten veelbelovend zijn, zijn de voor deze indicatie vereiste dosering van het toxine en de resultaten op lange termijn nog niet bekend.
Een aantal nieuwe intravesicale behandelingsmogelijkheden voor de behandeling van neurogene detrusor overactiviteit lijken veelbelovend. Momenteel beschikbare intravesicale behandelingen werken ofwel op de afferente arc van de reflex, zoals lokale anesthetica of vanilloïden, of op de efferente cholinerge transmissie naar de detrusor spier, zoals intravesicale oxybutynine of botulinum toxine. Vanilloïde receptor agonisten verminderen het gevoel of de afferente input die nodig is om de mictie op gang te brengen. Deze geneesmiddelen omvatten capsaïcine en resiniferatoxine. Resiniferatoxine is een prikkelende stof uit een cactus die 1000 keer krachtiger is dan capsaïcine in de interactie met vanilloïde receptoren om afferente zenuwen te prikkelen en vervolgens te desensibiliseren, met name C-vezels of blaasafferente zenuwen, terwijl het veel minder pijnlijk is dan capsaïcine voor blaasinjectie. Deze geneesmiddelen kunnen de volumedrempel voor mictie verhogen en zijn mogelijk nuttig bij pijnstoornissen en overactieve blaas, met of zonder aandrangincontinentie.
Andere geneesmiddelen die zijn gebruikt om de contractiliteit van de blaas te verminderen zijn β-adrenerge agonisten, prostaglandineremmers, en dimethylsulfoxide. De algehele klinische respons is over het algemeen klein met deze middelen.