Op basis van de uitgebreide statistische analyse van de gegevens verkregen van 274 patiënten, vonden we dat de preoperatieve Böhler’s hoek, verschilwaarde van Böhler’s hoek tussen bilaterale calcaneus, en verandering in Böhler’s hoek door ratio elk een significante positieve correlatie heeft met Sanders classificatie, terwijl de drie postoperatieve metingen elk ook een significante positieve correlatie hebben met American Orthopaedic Foot & Ankle Society achtervoets score. Tot op zekere hoogte kan de preoperatieve Böhler-hoek de letselernst van verplaatste intra-articulaire calcaneusfracturen aangeven, terwijl de postoperatieve hoek prognostische informatie kan verschaffen met betrekking tot de functionele uitkomsten.
Verschillende radiografische parameters zijn gebruikt om calcaneusfracturen te beschrijven. De hoek van Böhler is een aanvaarde methode om de verplaatsing van de fractuur te kwantificeren en heeft een prognostische waarde bij het voorspellen van de morbiditeit bij calcaneusfracturen. Mitchell e.a. meldden dat er een sterke associatie bestond tussen de Böhler-hoek en de Sanders-classificatie op basis van de analyse van de gegevens van 80 patiënten. Wij stelden echter een zwakke tot lage correlatie vast tussen de preoperatieve Böhler-hoek en de Sanders-classificatie na analyse van de gegevens van 274 patiënten. Ook de preoperatieve verschilwaarde van Böhler’s hoek tussen de bilaterale calcaneus en de verandering in Böhler’s hoek per ratio bleken significant te correleren met Sanders classificatie. Onze bevindingen toonden aan dat er geen correlatie was tussen de functionele resultaten en de preoperatieve Böhler-hoek, de verschilwaarde van de Böhler-hoek tussen de bilaterale calcaneus of de verandering in de Böhler-hoek volgens de ratio. Loucks et al. rapporteerden echter dat extreme verkleining van de Böhler-hoek van de gewonde voeten een significant verminderde uitkomst vertegenwoordigde bij twee-jaar follow-ups. Buckley et al. beschouwden Böhler’s hoek als een surrogaat maat voor de hoeveelheid energie die door de voet werd geabsorbeerd. Dat wil zeggen, hoe groter de door de calcaneus geabsorbeerde energie, hoe ernstiger de fracturen. De extreme verkleining van de preoperatieve Böhler-hoek wijst op ernstiger letsel van verplaatste calcaneusfracturen. Technisch gezien is het moeilijker om de hoek van Böhler bij ernstig verplaatste calcaneusfracturen te herstellen tot het normale bereik dan bij minder ernstige letsels. Daarom is de kans op een slechte afloop bij deze ernstig gewonde gevallen theoretisch groter. Onze bevindingen dat er een significante negatieve correlatie was tussen American Orthopaedic Foot & Ankle Society achtervoet scores en Sanders classificatie (rs=-0.362, P<0.001) ondersteunen ook deze hypothese.
Hoewel de optimale behandeling van ontheemde intra-articulaire calcaneus fracturen onderzoekers blijft ontgaan, heeft open of nauwe reductie en interne fixatie aan populariteit gewonnen omwille van het vermogen om de morfologie van de calcaneus en articulaire congruentie te herstellen. Daarom werden alleen chirurgisch behandelde patiënten in deze studie opgenomen. Pozo et al. rapporteerden dat hoewel tweederde van de patiënten met calcaneusfracturen een punt van maximaal functioneel herstel bereikten na twee tot drie jaar, 24% nog steeds verbeterde gedurende zes jaar. Om na te gaan of de chirurgische verbetering van de Böhler-hoek gecorreleerd is met de maximale functionele resultaten, hebben wij patiënten die tussen januari 2004 en maart 2008 operatief werden behandeld in deze studie opgenomen, die werden gevolgd met een gemiddelde duur van 71 maanden.
De Böhler-hoek kan worden gebruikt om de fractuurreductie intraoperatief te begeleiden. Het herstellen van de Böhler’s hoek naar het normale bereik van 25-40 graden is een van de chirurgische doelen in de klinische praktijk , wat een van de belangrijke factoren is om bevredigende resultaten te verkrijgen. Echter, de studie resultaten over de vraag of herstel van de Böhler’s hoek correleert met een beter klinisch resultaat zijn gemengd. Er zijn twee tegengestelde standpunten in de gepubliceerde literatuur (Tabel 4). Sommige auteurs denken dat chirurgisch herstel van de hoek van Böhler de functionele uitkomst van de gewonde voeten kan verbeteren en dat de hoek van Böhler van prognostische relevantie is. In een overzicht van 70 gevallen met verplaatste intra-articulaire calcaneus fracturen, meldden Paul et al. dat patiënten een goed resultaat hadden na operatieve behandeling wanneer de hoek van Böhler optimaal hersteld was >10 graden . Iets anders dan de studie van Paul, meldden Buckley et al. een duidelijk goed functioneel resultaat op lange termijn bij patiënten met een herstelde Böhler’s hoek >15 graden, zowel in de operatieve als in de conservatieve groep. In de studie van Makki werd herstel van de hoek van Böhler ≥30 graden geassocieerd met een betere uitkomst op basis van de gegevens van 47 patiënten . En omgekeerd kan een slecht functioneel resultaat worden gezien bij patiënten zonder herstel van de hoek van Böhler. Janzen et al. rapporteerden dat een verlies van de Böhler-hoek, gemeten tijdens de follow-ups, geassocieerd was met een slecht klinisch resultaat. Paley en Hall vonden dat de verhouding van de Böhler-hoek van de gekwetste zijde tot de normale zijde significant lager was bij patiënten met onbevredigende resultaten en concludeerden dat een afname van deze verhouding een negatieve prognostische factor was. Hutchinson, Kundel, Ibrahim en Mauffrey waren echter de tegenovergestelde mening toegedaan dat er helemaal geen correlatie was tussen de hoek van Böhler gemeten bij de follow-ups en de uiteindelijke functionele resultaten, noch in de operatieve, noch in de conservatieve groep. Interessanter is dat Loucks et al. rapporteerden dat, hoewel de hoek van Böhler toenam na open reductie en interne fixatie, het klinisch resultaat afnam. In hun studie werd een statistisch significante negatieve correlatie (rs=-0,300; p<0,05) gevonden tussen de verandering in hoek (hoek gemeten bij 3-maanden follow-up min hoek op het moment van het letsel) en de SF-36 score bij twee-jaar follow-up in een chirurgische behandelingsgroep.
Onze bevindingen ondersteunen het eerdere standpunt dat de postoperatieve Böhler-hoek kan worden gebruikt om de klinische uitkomsten te voorspellen. Wij vonden een significante positieve correlatie tussen postoperatieve Böhler-hoeken en American Orthopaedic Foot & Ankle Society achtervoetsscores. De hoek van Böhler wordt gedefinieerd door twee kruisende lijnen: één getrokken van het voorste processus calcaneus naar het hoogste deel van het posterieure articulaire oppervlak en een tweede getrokken van hetzelfde punt van het posterieure articulaire oppervlak naar het meest superieure punt van de tuberositas. De hoek van Böhler meet de hoogte van het posterieure articulaire facet. Anatomische reductie van de posterieure articulaire oppervlakken van de calcaneus is een belangrijk doel voor de behandeling van verplaatste intra-articulaire calcaneusfracturen, die kan helpen om de hoek van Böhler te herstellen, wat een veelbelovende prognose voorspelt. Onze studie gaf aan dat herstel van Böhler’s hoeken≥9 graden geassocieerd was met goede tot uitstekende resultaten, vergelijkbaar met de bevindingen gerapporteerd door Paul et al. .
Om het meest gecorreleerde patroon van Böhler’s hoeken met functionele uitkomsten te onderzoeken, introduceerden we de Böhler’s hoek van de niet gewonde voet als de normale controle. De correlatie tussen American Orthopaedic Foot & Ankle Society achtervoet scores en de postoperatieve verschilwaarde van Böhler’s hoek tussen bilaterale calcaneus en de verandering in Böhler’s hoek naar ratio werd ook geanalyseerd, respectievelijk. Anders dan onze aanvankelijke hypothese, waren de twee postoperatieve metingen niet superieur aan Böhler’s hoek in het voorspellen van functionele uitkomsten. Bovendien bleek de postoperatieve Böhler-hoek te correleren met drie van de vier subjectieve variabelen van de American Orthopaedic Foot & Ankle Society achtervoetsscores. Er werd echter geen significante correlatie gevonden tussen een van de vier variabelen en de postoperatieve verschilwaarde van de Böhler-hoek tussen de bilaterale calcaneus of de verandering in Böhler-hoek naar ratio.
In de huidige studie werden weliswaar significante correlaties gevonden tussen zowel de postoperatieve Böhler-hoeken en de American Orthopaedic Foot & Ankle Society achtervoetsscores als tussen de preoperatieve hoek en Sanders classificatie, maar de rs waarden varieerden van -0,172 tot 0,224, wat wijst op een zwakke tot lage correlatie. Studies met een kleine steekproefomvang zijn vatbaarder voor fouten of bias bij de selectie van patiënten en de verzameling van gegevens dan studies met een grote steekproefomvang, waardoor de resultaten waarschijnlijk meer in het gedrang komen, en leiden tot de gemengde bevindingen zoals samengevat in Tabel 4. Voor zover wij weten, omvatte onze studie de grootste patiëntensteekproef onder de gepubliceerde studies om de rol van de hoek van Böhler in het voorspellen van de letselernst en het functioneel herstel te detecteren, en de uitgebreide analyse van een grote pool van gegevens zou zeer nuttig moeten zijn om deze geschillen te beslechten.
De studie heeft enkele beperkingen. Zij is beperkt door de retrospectieve aard van de studieopzet. Verschillende parameters kunnen de functionele uitkomsten van verplaatste intra-articulaire calcaneusfracturen beïnvloeden, zoals de reductiekwaliteit van het posterieure articulaire oppervlak en de verminderde breedte en hoogte van de calcaneus. Als onderdeel van de studieopzet hebben wij deze factoren niet meegenomen. Een andere beperking is dat het nemen van de laterale radiografieën van de contralaterale niet-aangedane voeten de belasting van stralingsblootstelling voor alle patiënten verhoogde.