U wordt bij een man thuis geroepen die moeite heeft met ademhalen. Terwijl uw partner voor de patiënt zorgt, bekijkt u zijn medicijnen. U ontdekt Digitalis, Lasix, Lisinopril en Micro-K. In overleg met uw partner stelt u vast dat de klachten van de patiënt symptomen zijn van een verergering of verergering van congestief hartfalen (CHF).
CHF treedt acuut op of ontwikkelt zich chronisch en kan worden gedefinieerd als het onvermogen van het hart om een adequate bloedcirculatie in stand te houden. Bij hartinsufficiëntie kan de rechterhartkamer, de linkerhartkamer of beide hartkamers betrokken zijn. De klachten en verschijnselen variëren afhankelijk van de oorzaak, de ernst van het falen en de betrokken hartkamer.
Acuut hartfalen wordt meestal veroorzaakt door een myocardinfarct (MI). Het afsterven van weefsel resulteert in verminderde spiercontractie of klepinsufficiëntie. Typische tekenen van cardiogene shock zijn het gevolg. Dit zijn pijn op de borst, kortademigheid en longoedeem.
Chronisch hartfalen presenteert zich subtieler dan acuut hartfalen. Het kan ook moeilijker te herkennen zijn. Links-ventriculair falen is het meest zorgwekkend. Linkszijdig hartfalen wordt meestal veroorzaakt door chronische hypertensie. De linker hartkamer drukt tegen de hoge arteriële druk in. Dit veroorzaakt een vergroting van de ventrikelwand die hypertrofie wordt genoemd.
Naarmate het ziekteproces voortschrijdt, begint het hart te remodelleren. Remodelleren is het proces waarbij de hartspier van vorm verandert. Normaal gesproken is het hart aan de onderkant puntig met de hartkamers in een soort ‘V’-vorm. Door deze vorm kan de hartkamer een normale ejectiefractie (EF) van ongeveer 70% handhaven. Dit betekent dat 70% van het bloed in de hartkamer naar buiten wordt gepompt. Als het hart remodelleert, rekken de wanden van de hartkamer uit en worden ze dunner. De vorm van de hartkamer wordt bol en de hartspier wordt zwakker. De EF daalt, en het bloed stroomt terug. Linkerventrikelinsufficiëntie resulteert in het terugstromen van bloed naar de pulmonale bloedsomloop. Doordat de druk in de pulmonale bloedvaten toeneemt, wordt vocht in de longblaasjes geduwd, waardoor longoedeem ontstaat.
De vier stadia van hartfalen
Eerste stadia van hartfalen (klasse I) geven weinig klachten of verschijnselen, en de activiteiten van het dagelijks leven worden niet beïnvloed. Paroxysmale nachtelijke kortademigheid (PND), een aandoening waarbij de patiënt kortademig is terwijl hij op de rug ligt, kan zich in een vroeg stadium voordoen. PND is het gevolg van vocht in de longen dat de zuurstofuitwisseling blokkeert. Wanneer de patiënt rechtop ligt, bevindt het vocht zich in de longbodems. Wanneer de patiënt op de rug ligt, verspreidt de vloeistof zich over de longvelden. Dit betekent dat er meer zuurstof wordt geblokkeerd in de longblaasjes. De patiënt zal wakker worden met kortademigheid. De patiënt zal geleidelijk met meer kussens gaan slapen en vaker wakker worden. Uiteindelijk zal de patiënt niet meer op de rug kunnen liggen. Het BNP (B-type natriuretisch peptide), een eiwit dat vrijkomt om het lichaam te helpen bij het compenseren van hartinsufficiëntie, stijgt en is een nuttig diagnostisch hulpmiddel in het ziekenhuis.
Klasse II hartinsufficiëntie wordt nog steeds als mild geclassificeerd, maar de patiënt begint dyspnoe te ervaren bij matige inspanning. De patiënt voelt zich comfortabel in rust, maar wordt kortademig tijdens het uitvoeren van routineklusjes.
Patiënten met hartfalen van klasse III, die als matig wordt beschouwd, hebben moeite met het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven. Ooit eenvoudige taken, zoals naar de brievenbus lopen of de trap oplopen, gaan nu gepaard met extreme ademhalingsmoeilijkheden. Het bewijs hiervan kan in het huis van de patiënt worden gezien. Een stoel boven aan de trap kan erop wijzen dat de patiënt vaak moet rusten.
Als we verder gaan met ernstig hartfalen, hebben patiënten met klasse IV-hartfalen het voortdurend moeilijk, zelfs in rust. De EF kan de ééncijferige waarde benaderen. Deze patiënten zijn niet in staat om normale activiteiten uit te voeren en kunnen beperkt zijn tot een comfortabele stoel of een rechtopstaand ziekenhuisbed.
De juiste beoordeling en behandeling
De beoordeling van hartinsufficiëntiepatiënten vereist een goede anamnese. De gebeurtenissen die tot hun kortademigheid hebben geleid, helpen te bepalen of de oorzaak acuut of chronisch is. Ze helpen ook het stadium van de ziekte van de patiënt te bepalen. De medicatiegeschiedenis, zoals bij de patiënt hierboven, helpt bij het bevestigen van CHF. Digitalis, een inotroop, verhoogt de samentrekkingskracht. Lasix, een diureticum, helpt vocht af te voeren door urineren te veroorzaken. Lasix wordt vaak voorgeschreven in combinatie met kaliumsupplementen zoals Micro-K. ACE-remmers, zoals Lisinopril, verlagen de bloeddruk en de voorbelasting, waardoor vochtophoping wordt beperkt.
Bij lichamelijk onderzoek staan deze patiënten rechtop met de benen in een afhangende of neerhangende positie. Als de benen omlaag worden gehouden, vermindert de bloedterugvoer naar het hart, wat op zijn beurt de vochtterugvoer naar de longen vermindert. Ademhalingsgeluiden zullen bilaterale rhonchi of crackles laten zien. Deze bevinden zich meestal in de longbodems. Eenzijdig geknetter duidt niet op CHF maar op andere ziekten zoals longontsteking. Naarmate de ziekte voortschrijdt en de longbodems zich met vocht vullen, zullen de basale geluiden minder of afwezig worden en het geknetter in de bovenste longkwabben hoorbaar worden. In een vroeg stadium van hartinsufficiëntie kan een piepende ademhaling optreden. Als er vocht in de longen komt, vernauwen de bronchiën zich in een poging het vocht buiten te houden. Deze vernauwing veroorzaakt een piepende ademhaling. Dit wordt cardiale astma genoemd. Voorzichtig! Behandeling van hartfalen als astma kan de aandoening verergeren.
Voortdurende vochtophoping in de longen zal uiteindelijk leiden tot rechter-ventriculair falen. Op dat moment zal het vocht zich in de rest van het lichaam ophopen. Patiënten krijgen gezwollen enkels en ascites, of vocht in de buik. Dit is een teken van het voortschrijden van de ziekte, maar wordt niet beschouwd als een acuut levensgevaar.
Het doel van de behandeling is de patiënt van zuurstof te voorzien en vocht uit de longen te krijgen. Een hoge concentratie zuurstof is een must. Vervolgens moet de positie van de patiënt worden bekeken. CHF-patiënten kunnen worden verbeterd door hen in een rechtopstaande positie te helpen, als de mentatie en de bloeddruk dat toelaten. Extreme gevallen kunnen worden behandeld met een beademingsmasker om de ademhaling te ondersteunen. Continue positieve luchtwegdruk (CPAP), een masker dat een continue druk in de longen geeft, kan in sommige systemen worden toegestaan. Deze druk helpt de patiënt om zuurstof uit te wisselen tegen de vochtreserve in. Hulpverleners met farmacologische vaardigheden kunnen hogere doses nitroglycerine overwegen, zoals 0,8 mg (twee sprays of tabletten) als initiële dosis.
Uw beoordeling was correct. De patiënt had een exacerbatie van CHF, bevestigd door een verhoogd BNP. De patiënt werd geëvalueerd om longontsteking en MI uit te sluiten. Zijn medicatiedoses werden aangepast, en hij werd naar huis ontslagen.