Dikkedarmkanker

Er zijn verschillende tests die worden gebruikt om dikkedarmkanker op te sporen. Op basis van de symptomen die de patiënt aan de arts heeft gemeld, wordt een anamnese afgenomen, waarin de symptomen, de familiegeschiedenis en de risicofactoren in de anamnese worden beschreven. De arts zal ook een volledig lichamelijk onderzoek verrichten, waaronder een rectaal onderzoek. Op basis van de verkregen gegevens zullen aanvullende onderzoeken of diagnostische tests worden aangevraagd om de diagnose te bevestigen, een klinisch stadium te bepalen en een behandelingsplan op te stellen.

Rectaal onderzoekEdit

Rectaal onderzoek kan worden gebruikt om 20% van de colorectale carcinomen te palperen en de mate van vasthechting aan het omliggende weefsel te beoordelen. Digitaal rectaal onderzoek kan tot bijna 8 cm boven de pectineumlijn reiken. Hoewel is aangetoond dat bijna de helft van de colorectale kankers dicht bij de milthoek zal voorkomen (en ontoegankelijk zou zijn), kan de resterende 20% worden gepalpeerd. Bij rectumkanker moet een zorgvuldig rectaal onderzoek worden verricht om de omvang, de fixatie en de ulceratie van de kanker, alsmede de status van de aangrenzende knopen of organen en de afstand van het distale uiteinde van de tumor tot de anale marge te beoordelen.

Rectaal onderzoek moet deel uitmaken van elk routine lichamelijk onderzoek bij volwassenen boven de 40 jaar, omdat het dient als screeningstest op prostaatkanker bij mannen, en deel uitmaakt van het bekkenonderzoek bij vrouwen, en een goedkope manoeuvre is om massa’s in het rectum op te sporen. Digitaal rectaal onderzoek wordt niet aanbevolen als de enige test voor colorectale kanker, omdat het door zijn beperkte reikwijdte niet erg nauwkeurig is, maar het is noodzakelijk om het uit te voeren voordat de sigmoïdoscoop of colonoscoop wordt ingebracht.

Hoewel deze praktijk wijd en zijd bekend is en gemakkelijk uit te voeren, bevinden de meeste tumoren zich niet binnen vingertopbereik, en wanneer ze palpabel zijn, is de prognose vaak onheilspellend. Alternatieven zoals de occult-bloedtest in ontlasting, waarvan is aangetoond dat ze de sterfte aan kanker van de dikke darm in sommige studies met 33% verminderen, zijn dus een betrouwbaardere methode.

Faecal occult blood testEdit

Faecal occult blood test (FOBT) wordt gebruikt om onzichtbaar bloed in de ontlasting op te sporen. De bloedvaten aan de oppervlakte van poliepen, adenomen of colorectale tumoren zijn vaak kwetsbaar en worden gemakkelijk beschadigd bij het passeren van de ontlasting. Beschadigde bloedvaten geven normaal gesproken een kleine hoeveelheid bloed af in de ontlasting. Slechts zelden is er voldoende bloeding om de ontlasting rood te doen kleuren (rectorrhagia of hematochezia). PSOH detecteert de aanwezigheid van bloed door middel van een chemische reactie. Als deze test positief is, is een colonoscopie nodig om te zien of het kanker is, een poliep, of dat er een andere oorzaak van de bloeding is, zoals aambeien, diverticulitis of inflammatoire darmziekte. Voedsel of medicijnen kunnen de resultaten van deze test beïnvloeden. Daarom moeten de volgende middelen worden vermeden:

• Nonsteroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), zoals ibuprofen (Neobrufen, Espidifen), naproxen (Naproxyn) of aspirine (ASA), gedurende zeven dagen voor de test, omdat ze maagdarmbloedingen veroorzaken.
• Meer dan 250 mg vitamine C uit supplementen of citrusvruchten en -sappen gedurende drie dagen voor de test, omdat dit interfereert met de chemicaliën van de test.
• Rood vlees gedurende drie dagen voor de test, omdat het een grote hoeveelheid heemgroep bevat die met bloed wordt verward.

Personen die deze test ondergaan, moeten gedetailleerde instructies krijgen waarin wordt uitgelegd hoe thuis een ontlasting of stoelgangmonster kan worden verkregen (meestal drie monsters). Het materiaal wordt voor verdere analyse afgeleverd bij de arts of een klinisch laboratorium. Het testen van een door de arts via digitaal rectaal onderzoek verkregen monster van de ontlasting is geen adequate test voor PSOH.

Hoewel PSOH ideaal is, heeft het belangrijke beperkingen als een techniek voor vroege opsporing. Ongeveer 50% van de patiënten met bewezen colorectale kanker hebben negatieve (vals-negatieve) PSOH, een feit dat verband houdt met het intermitterende bloedingspatroon van deze tumoren. Wanneer gerandomiseerde studies worden verricht in cohorten van asymptomatische personen, heeft 2-4% een positieve PSOH. Maar slechts 5-10% van deze patiënten hebben colorectale kanker (90-95% zijn vals-positieven) en 20-30% blijken goedaardige poliepen te hebben. Daarom zal bij de meeste asymptomatische personen met positieve PSOH geen colorectaal neoplasma worden gevonden. Personen met een positieve PSOH moeten echter systematisch verdere medische onderzoeken ondergaan, waaronder sigmoïdoscopie, bariumklysma en colonoscopie, die niet alleen oncomfortabel en duur zijn, maar ook een gering maar reëel risico op ernstige complicaties inhouden. De kosten van deze studies zouden gerechtvaardigd zijn indien het kleine aantal patiënten met occulte neoplasie bij wie een positieve OSHP wordt vastgesteld, een betere prognose en een grotere overleving zou hebben.

Voor sommige medische verenigingen is een bevolkingsonderzoek uitsluitend op basis van de OSHP niet aan te raden, voor andere wel. De proeven die deze aanpak hebben onderzocht, zijn volgroeid met ongeveer 300.000 deelnemers aan goed opgezette gerandomiseerde proeven. Zij tonen aan dat er een vermindering van het sterftecijfer bestaat, hoewel deze in sommige gevallen, afhankelijk van de voor PSOH gebruikte techniek, bescheiden is en na correctie voor observatiebias, de vermindering van het sterftecijfer voor colorectale kanker niet statistisch significant was. De schijnbare eenvoud van de test kan geen argument zijn voor het wijdverbreide gebruik ervan. De geringe specificiteit van de test – PSOH kan positief zijn voor andere pathologieën – kan ertoe leiden dat een groot deel van de patiënten ten onrechte herhaalde bariumklysma’s en colonoscopieën ondergaat.

Er zijn momenteel verschillende soorten PSOH: de oudste is de guaiac-test die kijkt naar de aan- of afwezigheid van heemgroepperoxidase-activiteit in de ontlasting, en dit is de test die een groot aantal fout-positieven oplevert. Er is ook de immunohistochemische test die bestaat uit mono- of polyklonale antilichamen die intacte delen van menselijke hemoglobine detecteren, wat vals-positieve resultaten met niet-menselijke hemoglobines (rood vlees, vitamine C, enz.) vermindert. De laatste tijd is er een immunohistochemische test die DNA-mutaties opspoort, deze kan 15 frequente afwijkingen vinden in K-ras, APC, p53, enz. Het is gevoeliger en specifieker in het opsporen van colorectale kanker.

SigmoidoscopieEdit

Een colonoscoop is een dunne, flexibele, holle, verlichte buis met ongeveer de dikte van een vinger. Het wordt ingebracht via het rectum, in het onderste deel van de dikke darm. De arts kan niet alleen door de sigmoïdoscoop kijken om eventuele afwijkingen op te sporen, maar kan deze ook aansluiten op een videocamera en een videomonitor om een en ander beter in beeld te brengen en als visueel document vast te leggen. Deze test kan wat ongemakkelijk zijn, maar hoeft niet pijnlijk te zijn. Omdat hij maar 60 centimeter lang is, kan minder dan de helft van de dikke darm worden gezien. Vóór de sigmoïdoscopie moet de patiënt een klysma toedienen om het onderste deel van het colon te reinigen.

De strategieën voor vroege opsporing zijn gebaseerd op de veronderstelling dat meer dan 60% van de vroege laesies zich in het rectosigmoïd bevinden en dus toegankelijk zijn met de sigmoïdoscoop. Om onbekende redenen is er de laatste decennia echter een gestage daling van het percentage dikke darmkankers dat zich aanvankelijk in het rectum bevindt, met een overeenkomstige toename van het aantal kankers in het proximale dalende colon.

Deze techniek kent ongetwijfeld belangrijke problemen, zoals:

1. De aanzienlijke gezondheidsuitgaven die gemoeid zijn met screening door middel van rectosigmoïdoscopie, waarbij sommige auteurs melden dat elk gered leven ongeveer 60 zou kosten.60.000 euro
2. Het gebrek aan therapietrouw bij deze techniek, want in een onderzoek bij asymptomatische Amerikaanse patiënten, geïnformeerd over het gemak van het uitvoeren van dit onderzoek om de 3 tot 5 jaar om colorectale kanker te voorkomen, stemde slechts 13% ermee in deze test te ondergaan.
3. Het potentieel voor iatrogene risico’s in verband met de procedure, zoals perforaties zijn gemeld voor te komen in 1 op 1000 tot 10 000 onderzoeken en bloedingen in 1 op 1000.

Starre proctosigmoidoscopieEdit

Dit is een verlichte buis die 20-25% van colorectale carcinomen kan detecteren. Het is nuttig voor het screenen van volwassenen jonger dan 40 jaar met een verhoogd risico.

Flexibele sigmoïdoscopieEdit

De sigmoïdoscopie is een fibroptisch instrument van 6 cm lang, dat nuttig is voor exploratie van het linker colon, en kan reiken tot aan de splenische hoek. Het vereist geen volledige darmvoorbereiding, mag niet worden gebruikt voor therapeutische polypectomie (behalve in bijzondere omstandigheden) en kan 50% van de meest voorkomende carcinomen opsporen.

ColonoscopieEdit

Dit onderzoek maakt observatie mogelijk van het slijmvlies van de gehele dikke darm, het rectum en meestal het terminale ileum. De colonoscoop is een flexibele buis met een videocamera aan het uiteinde en is 160 cm lang. Colonoscopie is de meest nauwkeurige methode voor het opsporen van poliepen kleiner dan 1 cm in diameter. Ook kunnen er biopsieën worden genomen, polypectomieën worden uitgevoerd, bloedingen worden gecontroleerd en vernauwingen worden verwijd. In geval van rectumkanker moet het rectum met een starre sigmoïdoscoop worden geobserveerd, moet een biopsie worden genomen, moet het risico van obstructie worden voorspeld en moet de afstand van de distale rand van de tumor tot de pectinale lijn zorgvuldig worden gemeten. De colonoscopie is momenteel het meest nauwkeurige en volledige onderzoek van de dikke darm, maar deze test moet samen met het bariumklysma als complementair worden beschouwd. Een colonoscoop is een lange versie van de sigmoïdoscoop. Het wordt via het rectum in de blindedarm ingebracht, en maakt observatie van het slijmvlies van de hele dikke darm mogelijk.

Als een kleine poliep, minder dan 3 cm, wordt gevonden, is polypectomie meestal mogelijk. Sommige soorten poliepen, zelfs poliepen die geen kanker veroorzaken, kunnen kwaadaardig worden en worden daarom meestal verwijderd. Endoscopische polypectomie wordt uitgevoerd door een draadlus door de colonoscoop te voeren om de poliep met elektrische stroom van de wand van de dikke darm te snijden. Indien mogelijk wordt de poliep naar de anatomische pathologie gestuurd om onder de microscoop te worden onderzocht op kwaadaardige gebieden.

Als een grote poliep, tumor of andere afwijking wordt ontdekt, zal een biopsie worden uitgevoerd. Om een biopsie via de colonoscoop te nemen, wordt een klein stukje weefsel weggenomen. Onderzoek van het weefsel kan helpen bepalen of het kanker is, een goedaardig gezwel of het resultaat van een ontsteking.

Voordat een colonoscopie wordt uitgevoerd, moet de patiënt andere darmproducten nemen dan de gebruikelijke laxeermiddelen, en soms klysma’s om de dikke darm te reinigen, zodat er geen ontlasting is die het zicht kan belemmeren. Een colonoscopie is meestal pijnloos omdat tijdens de procedure intraveneuze pijnstillers en kalmeringsmiddelen worden toegediend. Colonoscopie wordt meestal poliklinisch uitgevoerd en de patiënt hoeft zelden in het ziekenhuis te worden opgenomen voor dit onderzoek. Het duurt meestal 15 tot 30 minuten, hoewel het langer kan duren als het nodig is om een poliep te verwijderen.

Colonoscopie moet worden uitgevoerd als er een positieve fecale occult bloedtest is, als er een poliep of tumor wordt gevonden op sigmoidoscopie of als er een verdacht bariumklysma is, en het wordt aanbevolen wanneer er een familiegeschiedenis van poliepen of darmkanker is, evenals bij mensen ouder dan 50 jaar. Andere veel voorkomende indicaties zijn bloederige ontlasting, nieuw ontstane veranderingen in het darmritme of bloedarmoede door ijzertekort bij mannen of vrouwen na de menopauze.

Bariumklysma met dubbel contrastEdit

Bariumsulfaat is een radio-opake stof die wordt gebruikt om de dikke darm gedeeltelijk te vullen en te openen. Bariumsulfaat wordt toegediend via een buisje dat in de anus wordt ingebracht. Wanneer de dikke darm voor ongeveer de helft gevuld is met barium, wordt de patiënt op een röntgentafel gelegd, zodat het barium zich door de dikke darm verspreidt. Vervolgens wordt via dezelfde buis lucht in de dikke darm gepompt, zodat deze uitzet. Dit geeft de beste beelden van het colonslijmvlies. De patiënt moet de avond tevoren laxeermiddelen innemen en de ochtend voor dit onderzoek een reinigingsklysma ondergaan, zodat de dikke darm vrij is van ontlasting.

Het meest gebruikte contrastonderzoek om colorectale kanker op te sporen is het dubbel luchtcontrast bariumklysma, omdat het een gevoeligheid van 90% heeft voor het opsporen van poliepen groter dan 1 cm. Het wordt verdrongen door colonoscopie, hoewel het goedkoper en toegankelijker is, zodat het kan worden gebruikt bij patiënten met een hoge verdenking, in afwachting van de uitvoering van een colonoscopie. Samen met flexibele sigmoïdoscopie is het een doeltreffend alternatief voor patiënten die geen colonoscopie kunnen verdragen of voor follow-up op lange termijn na resectie van een kanker of poliep. Het is ook nuttig in gevallen van vernauwende laesies die de doorgang van de colonoscoop belemmeren. Mogelijke beelden die wijzen op colorectale kanker zijn:

1. “Appel-snack” beeld.
2. “Napkin ring” stenose (typisch voor de sigma).
3. Beeldvorming van vegeterende laesies, in het bijzonder in het colon ascendens en cecum.
4. Vaste suppletiedefecten.

Virtuele colonoscopieEdit

Bij de patiënt moet het colon worden gereinigd van feces zoals bij colonoscopie of bariorklysma, met laxeermiddelen en reinigingsklysma’s. Bij deze test wordt er geen contrast in de dikke darm gebracht, maar wordt er alleen lucht in de dikke darm geblazen om deze te verwijden. Er wordt dan een speciale CT-scan gemaakt, een spiraalvormige CT-scan. Deze procedure is waarschijnlijk nauwkeuriger dan het bariumklysma, maar is niet zo doeltreffend als de colonoscopie voor het opsporen van kleine poliepen. Het voordeel is dat deze procedure snel kan worden uitgevoerd, zonder dat de patiënt hoeft te worden verdoofd en tegen lagere kosten dan een colonoscopie. Een nadeel is echter dat, indien een poliep of neoplasma wordt ontdekt, tijdens het onderzoek geen biopsie of verwijdering van de poliep kan worden uitgevoerd. Virtuele colonoscopie maakt nu deel uit van de tests die door de American Cancer Society worden aanbevolen in haar “Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008” voor de vroege opsporing van colorectale kanker, als alternatieve optie voor een klassieke colonoscopie voor patiënten die geen klassieke colonoscopie wensen te ondergaan.

OverigEdit

Andere onderzoeken die ook moeten worden verricht zijn:

• Bloedonderzoek: bij het bloedonderzoek zal een hemogram worden gemaakt om te zien of de patiënt bloedarmoede heeft ten gevolge van langdurige bloedingen uit de tumor. Ook leverenzymen ter beoordeling van de leverfunctie worden gevraagd, omdat colorectale kanker de neiging heeft naar de lever uit te zaaien.
• Tumormarkers: kanker van de dikke darm en het rectum produceren stoffen, zoals carcino-embryonaal antigeen (CEA) en CA 19-9, die in de bloedbaan vrijkomen. Bloedtests die deze “tumormarkers” bepalen, worden meestal samen met andere tests gebruikt bij de follow-up van patiënten die reeds voor hun colorectale kanker zijn behandeld, aangezien deze tests ons informatie kunnen verschaffen over een vroegtijdig recidief van colorectale kanker na chirurgische resectie, omdat de monitoring ervan in de tijd prognostische waarde heeft. Deze tumormarkers mogen niet worden gebruikt als vroege diagnose van colorectale kanker, d.w.z. bij mensen die nog nooit colorectale kanker hebben gehad en asymptomatisch zijn, omdat zij een verminderde sensitiviteit en specificiteit hebben voor de medische diagnose. Het niveau van een tumormarker kan normaal zijn bij iemand die kanker heeft, maar kan ook abnormaal zijn om andere redenen dan kanker. Sommige mensen met colitis ulcerosa, niet-kankergezwellen in het spijsverteringskanaal, sommige leveraandoeningen of chronische longaandoeningen kunnen bijvoorbeeld hogere niveaus van deze markers in hun bloed hebben. Roken kan ook het CEA-gehalte verhogen.

En sinds 2010 is er ook een nieuwe genetische tumormarker voor darmkanker, de gemethyleerde vorm van het gen (mSEPT9), die in meer dan 90% van de darmtumoren wordt aangetroffen, beschikbaar voor detectie in het bloed, dat in de vorm van vrij DNA in het bloed terechtkomt. De aanwezigheid van mSEPT9 in plasma wijst op de mogelijkheid van een neoplasma dat verband houdt met dikke darmkanker. Deze marker wordt zeer zelden bij andere tumoren gevonden.

• Biopsie: in het algemeen wordt bij verdenking op colorectale kanker tijdens een colonoscopie een biopsie genomen. De biopsie levert de histologische of histopathologische diagnose op, die meestal een definitieve diagnose is en waarvan de behandeling afhangt, samen met de diagnose van de uitbreiding.
• Echografie: echografie van de buik is over het algemeen geen goede test om de buik te onderzoeken omdat darmlucht de beeldvorming stoort. Twee speciale soorten echografisch onderzoek kunnen worden gebruikt om mensen met kanker van de dikke darm en het rectum te beoordelen.

1. Endorectale echografie maakt gebruik van een speciale transducer die rechtstreeks in het rectum wordt ingebracht. Dit onderzoek wordt gebruikt om te zien of de wanden van het rectum zijn aangetast en of de kanker is uitgezaaid naar naburige organen of weefsels, zoals perirectale lymfeklieren, in het geval van rectumkanker.
2. Intraoperatieve echografie wordt uitgevoerd nadat de chirurg de buikholte heeft geopend. De transducer kan over het oppervlak van de lever worden geplaatst, waardoor deze test zeer nuttig is bij de opsporing van uitzaaiingen van colorectale kanker in de lever.

Intraoperatieve echografie kan niet worden gebruikt om tumoren in de dikke darm op te sporen.

• Computed axial tomography (CT): met deze beeldvormende test kan worden vastgesteld of darmkanker is uitgezaaid naar de lever of andere organen.

Een speciaal soort CT-scan, spiraal CT, geeft veel details en is ook nuttig voor het diagnosticeren van uitzaaiingen van dikkedarmkanker. Bij spiraal CT met portografie wordt contrastvloeistof in de poortader geïnjecteerd om uitzaaiingen van colorectale kanker naar de lever te helpen diagnosticeren.CT wordt ook gebruikt om een biopsienaald nauwkeurig naar een mogelijke uitzaaiing te leiden. Bij deze procedure, die CT-geleide naaldbiopsie wordt genoemd, blijft de patiënt op de CT-tafel liggen terwijl een biopsienaald op de exacte plaats van de tumor wordt ingebracht. De CT-scan gaat door tot het zeker is dat de naald in de massa zit. Een klein weefselmonster wordt weggenomen door middel van een naaldbiopsie en onder een microscoop onderzocht.

• Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI): wordt gebruikt om de abdominale betrokkenheid van colorectale kanker te zien. Het geeft zeer goede beelden van de hersenen en het ruggenmerg, in geval van uitzaaiingen.
• Röntgenfoto van de borst: deze test wordt gedaan om vast te stellen of colorectale kanker is uitgezaaid naar de longen.
• Positron emissie tomografie (PET): gebruikt om de aanwezigheid van verre uitzaaiingen bij colorectale kanker uit te sluiten.
• PET scan: gebruikt om de aanwezigheid van verre uitzaaiingen bij colorectale kanker uit te sluiten.
• Röntgenfoto van de borst: deze test wordt gebruikt om vast te stellen of colorectale kanker is uitgezaaid naar de longen.
• Angiografie: bij deze test wordt radiologisch contrast in een bloedvat gespoten.

• Genetische tests: zoals hierboven vermeld zijn er darmkankers met een duidelijke erfelijke factor (tussen 2 en 5% van de gediagnosticeerde gevallen), hoewel de rest (sporadisch en familiaal) ook geacht wordt door genetische factoren te zijn beïnvloed. De laatste jaren zijn verschillende genen geïdentificeerd die aangeven welke personen (of hun verwanten) een hoger risico op darmkanker hebben. Degenen die de meeste informatie verschaffen, bevinden zich op de chromosomen 8, 9 en 15. Er zijn tests beschikbaar die op basis van deze genetische informatie het risico op het ontwikkelen van darmkanker beoordelen.

.