Discussion
Mortaliteit als gevolg van steenziekte neemt toe met de huidige opwaartse trend die een toename van 3,8 sterfgevallen/jaar suggereert over de komende jaren in Engeland en Wales. De laatste decennia is er echter ook een gelijktijdige toename van het aantal ziekenhuis episodes (ziekenhuis consultaties, procedures en opnames) met betrekking tot urolithiasis 2, 3. Alleen al in Engeland waren er voor het jaar eindigend in maart 2014 84 958 ziekenhuisopnames voor urolithiasis, wanneer zowel spoedeisende als electieve gevallen worden gecombineerd, met een man/vrouw-verhouding van 2:1. Dit is in vergelijking met 75 619 opgenomen in 2008-2009, een stijging van 12,4% in 5 jaar 5, 6. Dit kan ten dele worden toegeschreven aan de grotere detectie van urinestenen en de daaropvolgende chirurgische ingrepen of bewaking 3, 7. Er is een gelijktijdige toename van steengerelateerde episodes, naast een grote toename van interventies zoals lithotripsie en endoscopische procedures in de afgelopen decennia 3.
Hoewel de in dit verslag gepresenteerde gegevens alleen betrekking hebben op Engeland en Wales, weerspiegelen de trends in even ontwikkelde landen zoals de VS en sommige Europese landen, en verre oosterse landen zoals Japan en Korea, deze toename van urolithiasis als een wereldwijde ziektelast. Er zijn verschillende toerekenbare factoren gesuggereerd, waaronder veranderingen in de voeding, een vermindering van de orale vloeistofinname, zwaarlijvigheid, een toegenomen levensverwachting en een bredere wereldwijde klimaatverandering 8.
Gepubliceerde ONS-sterftegegevens maken geen onderscheid tussen de primaire en de bijkomende of secundaire doodsoorzaken. De beschikbare gegevens geven alleen details over alle doodsoorzaken die op de overlijdensakte worden vermeld, daarom is het momenteel niet mogelijk om vast te stellen of urolithiasis de primaire doodsoorzaak was, hoewel dit onwaarschijnlijk is, of om de primaire doodsoorzaak voor elke patiënt uit deze database te bepalen.
Er is gebleken dat, hoewel urolithiasis aanzienlijk minder voorkomt bij vrouwen dan bij mannen, een 1,5-voudiger deel van de vrouwen aan hun steenziekte sterft dan hun mannelijke tegenhangers. Er bestaan reeds veel gegevens om de zich ontwikkelende epidemiologie van de steenincidentie te analyseren en de waargenomen sekseverschillen te verklaren 9. De incidentie van urinestenen komt nog steeds meer bij mannen dan bij vrouwen voor; het sekseverschil wordt echter kleiner, waarbij een Amerikaans onderzoek van Strope et al. 7 een verhouding van 1,3:1 man-vrouw meldde, in vergelijking met 3,4:1 zo’n 30 jaar eerder in de jaren ’70. Evenzo meldden Scales et al. 10 een vermindering van een verhouding gecorrigeerd voor het aantal ontslagen ten gevolge van steenziekte van 1,7:1 tot 1,3:1 in de 5 jaar van 1997 tot 2002. De trends in steenziekte bij vrouwen stijgen in een sneller tempo dan bij mannen; evenzo is er een toenemende incidentie van urinezuurstenen 11. Deze trends kunnen worden verklaard door de toenemende prevalentie van zwaarlijvigheid als een bekende risicofactor voor de ontwikkeling van urolithiasis en de daaropvolgende complicaties van de ziekte. Dit risico lijkt groter bij vrouwen in vergelijking met hun mannelijke tegenhangers, wat mogelijk een verklaring biedt voor de hogere mortaliteit bij vrouwen met urolithiasis dan bij mannen 10, 12.
Een frequente complicatie van steenziekte is UTI. Deze kan een spectrum van relatief milde recidiverende UTI tot overweldigende urosepsis en het daaruit voortvloeiende multi-orgaanfalen vertonen. Urosepsis vertegenwoordigt 25% van alle sepsisgevallen bij volwassenen 13, 14. Bij patiënten met steenziekte wordt aangenomen dat de pathofysiologie die tot sepsis leidt, ofwel de calculimatrix is die als reservoir voor bacteriële cultuur fungeert, ofwel de chronische kolonisatie van de urinewegen door bacteriën die tot recidiverende UTI’s leidt; beide kunnen tot ernstige sepsis escaleren 15. De huidige literatuur geeft geen expliciete verklaring voor de genderverschillen in de mortaliteit ten gevolge van steenziekten, en het is onwaarschijnlijk dat steenziekten op zich de voornaamste doodsoorzaak zijn bij deze patiënten; zoals echter kan worden afgeleid uit de vastgestelde complicaties van acuut optredende steenziekten en de onderliggende pathofysiologische processen, is het waarschijnlijk dat urosepsis ten gevolge van obstructieve urinewegstenen verantwoordelijk is voor een aanzienlijk deel van de complicaties en de daaropvolgende mortaliteit 16.
Uit bestaand kritisch zorggeneeskundig onderzoek blijkt dat, hoewel sepsis door alle oorzaken, inclusief urinaire, vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen, vrouwen consequent een hogere mortaliteit hebben dan mannen wanneer behandeling op de Intensive Care Unit (ICU) nodig is 17. In een groot multicentrisch onderzoek bij bijna 19 000 gehospitaliseerde patiënten met ernstige sepsis of septische shock was zowel de mortaliteit in het ziekenhuis als de mortaliteit op de IC significant hoger bij vrouwen dan bij mannen voor alle oorzaken van sepsis. Dit verschil bleef bestaan na correctie voor uitgangskenmerken en geslachtsspecifieke verschillen in zorgprocessen 17. Deze bevindingen kunnen een verklaring zijn voor de slechtere uitkomsten en dus hogere mortaliteit van vrouwelijke patiënten met een steenziekte, als deze later wordt gecompliceerd door sepsis en IC-opname.
Bij nadere beschouwing van sepsis en daaropvolgende septische shock als mogelijke oorzaak van mortaliteit bij patiënten met obstructieve calculi van de bovenste tractus, meldden Tambo et al. 18 een laag aantal bloedplaatjes en een laag albuminegehalte, als onafhankelijke indicatoren voor het ontwikkelen van septische shock. Bij vergelijking van patiënten die een niet-septische shock ontwikkelden met een septische shock, ontwikkelden meer vrouwen een septische shock dan mannen (55% vs 41%). Dit wijst op een relatief grotere morbiditeit bij vrouwelijke patiënten met acute obstructieve pyelonefritis.
Sepsis is een bekende complicatie van urolithiasis, ongeacht of de behandeling conservatief of chirurgisch is. Recente gegevens van de Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Ureteroscopy Global Study-database met betrekking tot postoperatieve infectiecijfers, gaven aan dat naast andere factoren, wanneer onafhankelijk gecorrigeerd, het vrouwelijk geslacht een duidelijke onafhankelijke risicofactor was voor postoperatieve infectie na ureteroscopie 19.
Zoals bij alle chirurgische ingrepen, bestaat er bij operatieve ingrepen voor urolithiasis een risico op complicaties en daaropvolgende mortaliteit die rechtstreeks verband houden met de technische procedure zelf. Deze complicaties hebben een lage incidentie, waarbij in onderzoek de incidentie van ernstige complicaties op <2% wordt geschat 20. Deze directe complicaties van ureteroscopie omvatten avulsie van de ureter, perforatie, slijmvliesbeschadiging, strictuur en grote bloedingen. Gepubliceerd onderzoek naar directe associaties met latere mortaliteit lijkt schaars; rapporten over intraoperatieve voorvallen en complicaties, hoewel relatief overvloedig, vallen echter buiten het bestek van dit verslag.
Het is algemeen bekend dat calciumoxalaatstenen het meest voorkomende type stenen zijn, goed voor ≈70% van alle urolithiasis 21. Lieske et al. 21 vonden dat bij personen van <55 jaar, hydroxyapatiet de tweede meest frequente steensamenstelling was, en urinezuurstenen bij personen van >55 jaar. Bij analyse van de correlatie tussen steentype en geslacht, hadden vrouwen meer hydroxyapatiet- en struvietstenen dan mannen. Urinezuurstenen en calciumoxalaatstenen kwamen in alle leeftijdsgroepen meer voor bij mannen 21, 22. Hoewel alle steensamenstellingen infecties kunnen versterken, worden struviet- en carbonaat-apatietstenen beschouwd als “infectiestenen”, die een groter risico van urosepsis inhouden 23. Dit kenmerk, in combinatie met de grotere prevalentie van dergelijke “infectiestenen” bij vrouwen, kan voor een deel ook bijdragen tot de gepresenteerde sekseverschillen in mortaliteit.
Profylactische toediening van antimicrobiële middelen vóór elke operatieve ingreep wordt aanbevolen door zowel de AUA als de Europese Vereniging voor Urologie, en hierbij moet rekening worden gehouden met de lokale gevoeligheid voor antimicrobiële middelen 15. Hoewel niet specifiek voor urosepsis secundair aan urolithiasis, wordt ongepaste antimicrobiële profylaxe omgekeerd geassocieerd met een hoger sterftecijfer bij ernstige UTI dan het volledig weglaten van antibiotica in de vroege behandeling 24.
De bacteriën die het vaakst UTI veroorzaken zijn, Escherichia coli en Proteus. In de afgelopen decennia hebben antimicrobiële stammen van deze en andere bacteriën een toenemende uitdaging gevormd bij het beheer van complexe patiënten 14. In het bijzonder voor patiënten die herhaalde chirurgische ingrepen ondergaan met abnormale anatomie van de urinewegen, en bijgevolg een groter risico lopen op recidiverende UTI’s en urosepsis waarvoor antibiotica nodig zijn. Bij patiënten met urinestenen en kenmerken van UTI of die een ingreep ondergaan, wordt routinematig een urinemonster uit de blaas op kweek en microscopie gestuurd om de toediening van antibiotica te sturen; er is echter gebleken dat dit geen voorspellende waarde heeft voor urosepsis als complicatie na endoscopische ingrepen. In plaats daarvan is in prospectieve studies aangetoond dat het kweken van urine uit het nierbekken en urine uit stenen een grotere positief voorspellende waarde heeft voor postoperatieve sepsis in vergelijking met blaasmonsters 25.
Nierfalen secundair aan urinestenen kan een acute of chronische complicatie zijn van beschadiging en obstructie van de urinewegen. Vanwege het chronische karakter van het nierinsufficiëntieproces en de steenziekte is het moeilijk om de relatie van nierinsufficiëntie met directe mortaliteit als gevolg van urolithiasis te kwantificeren. Nierinsufficiëntie als gevolg van urolithiasis is echter positief gecorreleerd met de grootte van de steen, het aantal operatieve ingrepen, de frequentie van UTI en de frequentie van recidieven of symptomatische episoden 26. Meer specifiek zijn er ook associaties tussen struvietstenen, die zich vaak presenteren als bilaterale staghornstenen, en nierinsufficiëntie. De aanwezigheid van urinestenen is een bekende risicofactor voor het ontwikkelen van chronische nierziekte; steenvormers vormen echter een minderheid van patiënten, naar schatting 3,2% of minder, met nierinsufficiëntie in het eindstadium (ESRD) waarvoor niervervangingstherapie nodig is 27, 28. In een Frans onderzoek zouden naar schatting drie patiënten per 100 000 patiënten met urolithiasis jaarlijks overgaan tot ESRD, ervan uitgaande dat de prevalentie van steenziekte 10% is 27. Uit onderzoek blijkt dat alle patiënten met urolithiasis, ongeacht het type steen, een verminderde creatinineklaring vertonen in vergelijking met normale controles, wat erop wijst dat het essentieel is zich bewust te zijn van nierfalen als een complicatie van steenziekte 29.