Elk jaar publiceert de Amerikaanse regering een voorstel voor een regel waarin wordt bijgewerkt hoe Medicare ziekenhuizen in het komende fiscale jaar zal betalen volgens het IPPS-systeem. Na opmerkingen van het publiek wordt de regel in de nazomer definitief vastgesteld vóór het begin van het federale fiscale jaar in oktober. De IPPS Final Rule voor het fiscale jaar 2020 werd op 2 augustus gepubliceerd en treedt in werking voor ziekenhuispatiënten die op of na 1 oktober worden ontslagen. Drie delen van de Final Rule zijn gericht op economische stimulansen voor antibiotica: ten eerste, de “new technology add-on payment” (NTAP) voor zover deze betrekking heeft op nieuwe antibioticaproducten; ten tweede, de “Z-codes” voor complicaties in verband met geneesmiddelenresistente infecties; en ten derde, een mogelijke wijziging die moet worden bestudeerd voor de regel voor het fiscale jaar 2021, die zou kunnen neerkomen op het verwijderen van nieuwe antibiotica uit de DRG-bundelbetaling (de “carve-out”). Ik beschrijf elk van deze achtereenvolgens hieronder en hun implicaties voor antibiotica R&D.
Het Congres ontwierp NTAP in 2000 nadat duidelijk was geworden dat nieuwe technologieën die binnen de DRG werden betaald, te lijden hadden van vertraagde adoptie als gevolg van fiscale beperkingen op ziekenhuisbudgetten. Voor technologieën die voor NTAP in aanmerking komen, betaalt Medicare tijdelijk een extra bedrag dat gelijk is aan 50% van de extra kosten van de technologie of 50% van het bedrag waarmee de totale kosten van de zorg de DRG-betaling overschrijden, afhankelijk van welk bedrag het laagst is8. In wezen verdelen Medicare en de ziekenhuizen de kosten van de invoering van een nieuwe technologie. De NTAP geldt slechts voor twee of drie jaar omdat de DRG-berekeningen routinematig worden geactualiseerd. Als de nieuwe technologie gedurende die tijd op grote schaal wordt ingevoerd, worden deze kosten onderdeel van de DRG-bundel, zelfs wanneer de NTAP afloopt.
Maar als de technologie er niet in slaagt tijdens de NTAP op grote schaal te worden ingevoerd, dan blijven de volledige economische uitdagingen bestaan. Omdat nieuwe antibiotica door stewardship traag in ziekenhuizen worden opgenomen, liep de eerste NTAP voor antibiotica, voor Dificid (fidaxomicine), af voordat de verkoop in ziekenhuizen een niveau had bereikt dat zou leiden tot substantiële herzieningen van de DRG (tabel 1). Slechts vier antibacteriële middelen hebben ooit een NTAP gekregen (tabel 1; Dificid, Zemdri (plazomicine), Zinplava (bezlotoxumab) en het combinatiegeneesmiddel Vabomere (meropenem/vaborbactam)) wegens de noodzaak om een “aanzienlijke klinische verbetering” ten opzichte van de bestaande therapieën vast te stellen, wat bijzonder moeilijk is voor antibiotica gezien de praktische noodzaak van non-inferioriteitstests9,10. De twee meest recente NTAP’s voor antibiotica, voor Vabomere en Zemdri, zijn op 1 oktober 2018 van start gegaan, zonder een duidelijk positief effect op de verkoop (Fig. 1).
IQVIA-gegevens van Alan Carr, Needham; FDA; CMS.
Niet-federale Amerikaanse ziekenhuisverkoop van nieuwe antibiotica.
Op grond van de nieuwe IPPS-regel verhoogt Medicare de aanvullende NTAP-betaling tot 75% voor geneesmiddelen die door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) zijn aangemerkt als “gekwalificeerde infectieziekteproducten” (QIDP’s) (voor alle andere technologieën is het NTAP-percentage verhoogd tot 65%). Bovendien worden QIDP’s automatisch geacht te voldoen aan de criteria voor aanzienlijke klinische verbetering. De ingangsdatum van deze laatste wijziging is uitgesteld tot 1 oktober 2020. Kortom, vanaf 1 oktober 2020 kunnen alle nieuwe QIDP’s nu een verbeterde NTAP-stimulans aanvragen en ontvangen zonder substantiële klinische verbetering te hoeven aantonen. Bestaande QIDP’s (plazomicine en meropenem/vaborbactam) zullen nu vanaf deze maand automatisch de hogere 75% NTAP’s ontvangen.
De tweede belangrijke verandering die voortvloeit uit de nieuwe IPPS-regel betreft de kostencodes voor patiënten met complicaties die verband houden met geneesmiddelenresistente infecties. In de loop van de tijd hebben belanghebbenden erkend dat de oorspronkelijke DRG-codes in sommige omstandigheden niet eerlijk waren. Sommige patiënten hadden complexere gevallen, met comorbiditeiten of complicaties die de kosten opdreven. Als gevolg daarvan heeft Medicare ernstaanpassingen en complicatie- en comorbiditeitscodes toegevoegd aan de DRG’s, die resulteren in gedifferentieerde betalingen. Tot de nieuwe regel werd de aanwezigheid van een geneesmiddelenresistente infectie niet automatisch erkend als een complicatie of comorbiditeit die resulteert in extra betalingen.
Dit is nu aangepakt met de goedkeuring van een reeks van 18 speciale ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10e herziening) klinische wijzigingscodes, die allemaal beginnen met de letter Z, die de aanwezigheid van een geneesmiddelenresistente infectie bij de gehospitaliseerde patiënt identificeren. Vanaf 1 oktober mogen ziekenhuizen deze “Z-codes” gebruiken als onderdeel van de normale Medicare factureringsprocessen, hetgeen kan resulteren in extra betalingen per ontslagen ziekenhuispatiënt die kunnen oplopen tot meer dan $ 1000 (de precieze bedragen zullen afhangen van een groot aantal andere factoren en zijn op dit moment niet beschikbaar). In tegenstelling tot NTAP zijn deze Z-codes permanent en zullen ze waarschijnlijk door elk ziekenhuis in de VS worden gebruikt wanneer het klinisch dossier de aanwezigheid van een geneesmiddelresistente infectie ondersteunt, inclusief die veroorzaakt door schimmels, virussen, parasieten, bacteriën of mycobacteriën.
Gezien de bovenstaande wijzigingen in de vergoeding in de VS, wat zijn de waarschijnlijke implicaties van de nieuwe IPPS-regel voor commerciële R&D antibiotica discovery? De toevoeging van de Z-codes zou wel eens een aanzienlijke economische impact kunnen hebben op antibiotica, die de NTAP overstijgt. Het is momenteel echter niet bekend hoeveel patiënten met geneesmiddelenresistente infecties al worden gefactureerd onder een bestaande ernstcode. Als dat aantal aanzienlijk is, zullen de Z-codes wellicht niet tot extra terugbetaling leiden. De nieuwe Z-codes zullen ook gegevens creëren in de facturen betreffende de prevalentie van geneesmiddelenresistente infecties bij gehospitaliseerde Medicare-patiënten, wat nuttig kan zijn voor onderzoek en planning.
Voor NTAP’s is de verhoging van de terugbetaling tot 75% veel beter dan de vorige 50%, maar de NTAP-structuur vereist nog steeds dat een ziekenhuis ermee instemt om geld te verliezen wanneer het gedurende meerdere jaren een nieuw antibioticum gebruikt. Het vooruitzicht om minder geld te verliezen is beter dan veel geld verliezen, maar verandert misschien niet genoeg de stimulans om nieuwe antibiotica voor te schrijven. Ten tweede vereist het ontvangen van NTAP-vergoeding het invullen van een afzonderlijk factureringsformulier, wat een aanzienlijke bureaucratische hindernis is. En ten derde is de ziekenhuisafdeling die voor de kosten van het nieuwe antibioticum opdraait de ziekenhuisapotheek, die de antibioticakosten moet budgetteren. Maar in veel ziekenhuizen worden de NTAP-vergoedingen centraal ingehouden en niet bijgeschreven op het budget van de apotheek. Hoewel de economische belemmering om nieuwe antibiotica te gebruiken op ziekenhuisniveau kan worden verminderd, betekenen de unieke processen voor terugbetaling, gekoppeld aan de niet op elkaar afgestemde kosten- en inkomstencentra van ziekenhuizen, dat de economische belemmeringen aanzienlijk blijven op het niveau van de apothekers die het relevante budget beheren. Weinig Amerikaanse ziekenhuizen hebben ooit een NTAP-vergoeding ontvangen voor een antibioticum.
Verscheidene commentaarbrieven bij de fiscale jaar 2020 IPPS Proposed Rule riepen op tot een meer significante hervorming, veel verder dan NTAP, volledig afschermen van ziekenhuizen van de kosten van QIDP antibiotica. Een mogelijkheid zou zijn om deze QIDP-kosten uit de DRG te verwijderen, een carve-out. Medicare staat begrijpelijkerwijs huiverig tegenover dergelijke carve-outs, aangezien zij het IPPS kostencontrolesysteem omzeilen. Maar carve-outs zijn eerder goedgekeurd wanneer ze duidelijk werden ondersteund door bewijs van noodzaak, zoals het geval was voor door het ziekenhuis toegediende stollingsfactorbehandelingen voor hemofilie11.
In de Final Rule van de IPPS voor het fiscale jaar 2020 erkende CMS deze commentaarbrieven, maar wilde meer tijd om de kwesties te begrijpen en de juiste administratieve rechtsgrondslag te leggen voor een dergelijke belangrijke beleidswijziging. CMS zal in de komende maanden met belanghebbenden over deze kwestie in gesprek gaan. Als deze besprekingen vruchtbaar zijn, kan iets van deze strekking worden afgekondigd in de IPPS Proposed Rule voor het fiscale jaar 2021, die naar verwachting volgend voorjaar wordt vrijgegeven, wat leidt tot een nieuwe definitieve regel in augustus 2020, die volgend jaar oktober van kracht wordt.
Terwijl deze regelgevende opties worden onderzocht, werkt het Congres ook aan wetgevende oplossingen. De DISARM Act, die nu is ingediend, is in wezen een DRG carve-out voor alle QIDP’s12. De hervormingen van NTAP en de nieuwe Z-codes in de nieuwe IPPS-regel, hoewel belangrijk, bereiken niet de volledige doelstellingen van DISARM, maar de Final Rule van de IPPS voor het fiscale jaar 2021 misschien wel. Het valt nog te bezien of de wet- of regelgevende weg naar een carve-out haalbaarder is. In het komende jaar zullen beide worden nagestreefd. En hoewel hervormingen van de terugbetaling welkom zijn, moet antibioticastewardship een centraal kenmerk blijven, wat onvermijdelijk het verkoopvolume zal drukken. Daarom heeft elke belangrijke beleidsgroep die zich met dit probleem heeft beziggehouden, gepleit voor een beloning voor markttoetreding die losstaat van de verkoop en die wordt uitbetaald wanneer de FDA of het Europees Geneesmiddelenbureau een nieuw antibioticum van hoge kwaliteit goedkeurt13,14,15,16,17,18,19. Zelfs met de beste hervormingen van de terugbetaling zullen deze beloningen voor markttoegang nodig zijn om het antibacteriële R&D-ecosysteem weer gezond te maken zonder ongepast overmatig gebruik van nieuwe antibiotica aan te jagen.