Een variant van ansa cervicalis

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Departement van normale anatomie, Faculteit Geneeskunde en Tandheelkunde, Palacky Universiteit Olomouc, Tsjechische Republiek.

*Corresponderende auteur: Libor Machalek, MD
Assistent Professor, Departement van Normale Anatomie, Faculteit Geneeskunde en Tandheelkunde, Palacky Universiteit Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, Tsjechische Republiek.
Tel: +42 585 632 206
E-mail:

Datum van ontvangst: 1 juli 2009

Datum van aanvaarding: November 5th, 2009

Published Online: December 24th, 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstract

Ansa cervicalis is een zenuw anastomose innervatie infrahyoid spieren. Door zijn topografische en functionele relatie met het strottenhoofd wordt hij gebruikt voor reïnnervectie bij chirurgische ingrepen met een beschadigde recidiverende nervus laryngeus. Het is belangrijk voor chirurgen om vertrouwd te zijn met de variaties wat betreft oorsprong, plaatsing en vertakking. De hierboven beschreven casuïstiek betreft de ligging van de ansa cervicalis mediaal van de carotisschede.

Keywords

ansa cervicalis, variatie, diepe ligging

Introductie

Ansa cervicalis (ansa cervicalis profunda, ansa nervi hypoglossi) is een van de zenuwverbindingen in het menselijk lichaam. Twee wortels vormen de ansa cervicalis – radix superior en radix inferior. Zijn bronnen omvatten de ventrale rami van de cervicale spinale zenuwen; de ansa innerveert alle infrahyoid spieren behalve de thyrohyoid spier. In de laatste jaren is er een ontwikkeling geweest in de technieken waarbij ansa cervicalis wordt gebruikt om spieren van het strottenhoofd te innerveren die verlamd zijn ten gevolge van chirurgische ingrepen in het gebied van de borstkas en de hals (operaties van de slokdarm, schildklier). Ansa wordt gebruikt bij zenuwanastomose met de recurrente larynxzenuw of, dankzij de nabijheid van het strottenhoofd en de activiteit ervan tijdens fonatie, als neuromusculaire pedikel. Een goede kennis van de topografische verhoudingen die in het gebied bestaan, met inbegrip van mogelijke afwijkingen, is een van de belangrijkste voorwaarden voor een succesvolle operatie.

Case Report

Tijdens de dissectiepraktijk vonden wij een ongewoon geplaatste ansa cervicalis bij een 68-jarig mannelijk kadaver. Met standaard macro-anatomische dissectieprocedures, verduidelijkten wij de plaats en oorsprong van de ansa cervicalis. Voor de fotodocumentatie gebruikten we de digitale camera NIKON D60, objectief Nikon 60 mm ED AF-S.

Onze bevindingen beschrijven het bilateraal voorkomen van een unieke variatie van een diepe cervicale lus in het kadaver (figuur 4B). Zoals gebruikelijk, is de superieure wortel van ansa cervicalis (figuur 1) afkomstig van ventrale tak van de C1 spinale zenuw, samengevoegd in de hypoglossale zenuw onder de interne jugular ader, en bij het kruisen van de hypoglossale zenuw en de occipitale slagader gescheiden van de hypoglossale zenuw (descending tak van hypoglossale zenuw). Vertakkingen van de spinale zenuwen C2 – C3 (twee takken stammen uit C3) reisden anterior van de prevertebrale spieren caudaal en verbonden zich met de superieure wortel, waardoor een scherpe hoek (figuur 2). Deze verbinding was echter, in tegenstelling tot de gewone vorm van ansa cervicalis, mediaal geplaatst ten opzichte van de interne halsader, en was geleidelijk (Figuur 3). Alle wortels waren posterieur verbonden met de carotis-schede en de geproduceerde zenuwstam liep door deze schede. De terminale vertakking naar de infrahyoid spieren was standaard (Figuur 4).

Discussie

De procedures ter verbetering van de fonatiestoornissen die worden veroorzaakt door een verlies van strottenhoofdspier innervaties omvatten de stembanden medialisatie procedures – thyroplastie type I, arytenoid adductie, teflon injectie in stembanden, of re-innervatie procedures. In 1926 beschreven Frazeir en Mosser voor het eerst het gebruik van anastomose met ansa cervicalis bij de behandeling van recurrente laryngeale zenuwverlamming. Zij gebruikten de superieure wortel van de ansa cervicalis en waren succesvol in het verbeteren van de fonatie bij 5 van de 10 patiënten. In de loop van de tijd zijn er modificaties van de reïnnervatie procedures ontwikkeld met gebruik van de ansa cervicalis als de bron van anastomose met de recurrente laryngeale zenuw of met een deel van de geïnnerveerde infrahyoid spier als de zenuw-spier pedikel. Met de verbetering van de controle van de nervus laryngeus recurrent tijdens schildklieroperaties, neemt het optreden van iatrogene beschadiging van bovengenoemde zenuw af. Het is interessant dat beschadiging van de ansa cervicalis kan leiden tot een verandering in de stemkwaliteit. De precieze oorzaak van dit fenomeen is niet bekend, waarschijnlijk omdat de infrahyoide spieren ophouden het strottenhoofd te ondersteunen.

In de gebruikelijke opstelling wordt de ansa cervicalis gevormd door een vereniging van twee wortels – radix superior (ramus descendens nervi hypoglossi) en radix inferior. Sommige auteurs geven de voorkeur aan de term radix anterior en radix posterior. De radix superior ontspringt uit de vezels van de spinale zenuw C1 (of C2), sluit zich aan bij de n. hypoglossus, en nadat zenuw XII de arteria occipitalis is gepasseerd, verlaat de ansa cervicalis de zenuw, loopt omlaag langs of binnen de schede van de halsslagader, en verbindt zich op variabele hoogte met de radix inferior. Vóór de verbinding levert de radix superior een tak voor de superieure buik van de omohyoide spier. Bij 75% is de radix inferior van de ansa cervicalis onafhankelijk afkomstig van de vereniging van vezels van de spinale zenuwen C2 en C3; bij 15% van de spinale zenuwen C2 – C4; bij 5% alleen van C3; en soms alleen van C2 of C1-3. Spiertakken voor de inferieure buik van omohyoide, sternohyoide, en sternothyroide spieren vertrekken vanuit de ansa. Andere kleine takken kunnen langs de vaten afdalen in de borstkas en in verbinding staan met de n. phrenicus en de hartzenuwen. De thyrohyoide spier wordt samen met de geniohyoide spier ook geïnnerveerd vanuit de C1 spinale zenuwen, die zich hadden gevoegd bij zenuw XII en rechtstreeks, ventraal vanuit de superieure wortel, de nervus hypoglossus verlaten.

De oorsprong, de plaats en de verdeling van de takken van de ansa cervicalis documenteren een aanzienlijke mate van variabiliteit. In hun recente studie van 100 kadavers, beschreven Loukas et al. de volgende frequentie van sommige ansa parameters. In 92 % lag de oorsprong van de radix superior oppervlakkig aan de musculus digastricus; in 72 % daalde hij af langs de arteria carotis externa en in 28 % langs de arteria carotis interna. In 38 % van de gevallen kwam de radix inferior voort uit de primaire takken C2 en C3, in 10 % uit C2 – C4, in 40 % uit C3, in 12 % uit C2, en in 74 % van de gevallen liep hij postero-lateraal van de interne vene jugularis en in 26 % antero-lateraal. Zeventig procent van de ansa-wortels waren zo lang dat ze samenvloeiden onder de omohyoïdspier, en 30% waren kort en verbonden boven de omohyoïdspier. De plaats van de ansa ten opzichte van de carotisschede was meestal extern van de beide grote vaten. In de literatuur komt een geval voor waarbij de radix superior mediaal van de interne halsslagader loopt met een ansa-lus tussen de gemeenschappelijke halsslagader en de interne halsslagader; zelden ligt hij dorsaal van de carotisschede.

Afgezien van de “standaard” variabiliteit van oorsprong, zijn atypische gevallen van ansa oorsprong beschreven. Bijvoorbeeld, een unilateraal voorkomen van “ramus descendens nervi vagi” bij een 40-jarige man: vezels van de eerste cervicale zenuw sloten niet aan op zenuw XII, maar op zenuw X, waardoor deze als ansa superior wortel overbleef . Een soortgelijk geval was een unilaterale vondst van een verdubbelde ansa cervicalis bij een 55-jarig mannelijk kadaver: een deel van de vezels van C1 sloot normaal aan op zenuw XII en een kleiner deel ervan op zenuw X. De aangesloten vezels scheidden zich vervolgens als ramus descendens nervi hypoglossi en ramus descendens nervi vagi . Opmerkelijk is ook de ontdekking van een pseudo ansa cervicalis waarvan de superieure wortel ontspringt uit het superieure sympathische ganglion en de inferieure wortel ontspringt uit de nervus vagus. Beide wortels verbonden dorsomediaal vanuit de halsslagader schede. Deze pseudo-lus gaf geen spiertakken voor de spieren van het infrahyoideum, maar in plaats daarvan twee takken, die in de borstkas verbonden waren met de nervus vagus. In dit geval werden de infrahyoïdspieren geïnnerveerd door de takken van zenuw XII en de takken die uit de lus tussen C1 en C2 kwamen. Vezels van C1 in de nabijheid van de schedelbasis vormden anastomosen met de zenuwen X, XII en met de sympathische stam. Buitengewoon zeldzaam is ook de bilaterale afwezigheid van de ansa cervicalis en zijn vervanging door het vagocervicale complex, dat gevormd wordt door ventrale takken van C1 en C2 en van zenuw X.

De variëteit die wij beschreven hebben behoort tot de onregelmatige plaatsing van de ansa cervicalis, en wij hebben in de literatuur geen statistische beoordeling gevonden van een dergelijk voorkomen.

1. Standring S. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basic of Clinical Practice. 39e Ed., Londen, Elsevier Churchil Livingstone. 2005; 532.
2. Williams PL. Gray’s Anatomy. 38e Ed., Edinburgh, Churchil Livingstone. 1995; 1258, 1286.
3. Vollala VR, Bhat SM, Nayak S, Raghunathan D, Samuel VP, Rodrigues V, Mathew JG. Een zeldzame oorsprong van de bovenste wortel van de ansa cervicalis vanuit de nervus vagus: een case report. Neuroanatomie. 2005; 4: 8-9.
4. Rao TR, Shetty P, Rao SR. Een zeldzaam geval van vorming van een dubbele ansa cervicalis. Neuroanatomie. 2007; 6: 26-27.
5. Chhetri DK, Berke GS. Ansa cervicalis nerve: review of the topographic anatomy and morphology. Laryngoscope. 1997; 107: 1366-1372.
6. Indrasingh I, Vettivel S. A rare pseudo ansa cervicalis: a case report. J Anat Soc India. 2000; 49: 178-179.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy Based on the International Nomenclature. 4e Ed., New York, Thieme Stuttgart. 2000; 334.
8. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas anatomii człowieka. Wyd. II Polskie, Wrocław, Urban & Partner. 1997; 23.
9. Loukas M, Thorsell A, Tubbs RS, Kapos T, Louis RG Jr, Vulis M, Hage R, Jordan R. The ansa cervicalis revisited. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66: 120-125.
10. Abu-Hijleh MF. Bilaterale afwezigheid van de ansa cervicalis vervangen door de vagocervicale plexus: case report and literature review. Ann Anat. 2005; 187: 121-125.