De toename van nosocomiale infecties veroorzaakt door multi-drug resistente Gram-negatieve bacillen heeft de ontwikkeling van nieuwe antibiotica noodzakelijk gemaakt. In de afgelopen maanden heeft de FDA 2 nieuwe antibiotica goedgekeurd, ceftolozaan/tazobactam en ceftazidime/avibactam, voor de behandeling van intra-abdominale infecties (samen met metronidazol) en urineweginfecties.1 Sinds juni 2016 is ceftazidime/avibactam in Europa goedgekeurd voor de behandeling van nosocomiale pneumonie, inclusief die gevallen die geassocieerd zijn met mechanische beademing en infecties veroorzaakt door Gram-negatieve aerobe micro-organismen, met beperkte behandelingsmogelijkheden.2 Er is geen gedocumenteerd bewijs over het gebruik van deze geneesmiddelen in de ziekenhuis-thuis-setting (HAH), een behandelingsmodaliteit die niet alleen minder duur is, maar ook de mogelijkheid van intramurale overdracht van de bacterie drastisch vermindert.
Wij melden het eerste geval van toediening van ceftazidime/avibactam in een ziekenhuis-thuis-programma. Het bespreekt een 62-jarige patiënt met hypertensie die onlangs (februari 2016) de diagnose acute myeloblastische leukemie had gekregen en onder behandeling was met chemotherapie. Hij werd opgenomen op hematologie voor een consolidatiecyclus en had als complicatie persisterende bacteriëmie veroorzaakt door multidrugresistente extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) Klebsiella pneumoniae secundair aan een sacraal ulcus. Aanvankelijk kreeg hij een empirische behandeling met imipenem/cilastatine en colistine. Aangezien zijn koorts aanhield en zijn bloedkweken opnieuw positief waren, werd het antibiogram uitgebreid en toonde het alleen gevoeligheid voor ceftazidime/avibactam en resistentie zelfs tegen ceftolozane/tazobactam (minimaal remmende concentratie van 8). Gezien de resultaten werd daarom besloten de behandeling met ceftazidime/avibactam te starten, ondanks het feit dat dit op dat moment niet tot de goedgekeurde indicaties behoorde (nu wel). Gezien zijn klinische stabiliteit werd contact opgenomen met de HAH-diensten om de behandeling te voltooien. Zij bleven 2/0,5g/8u ceftazidime/avibactam toedienen, waarvoor pompinfusie en 2 huisbezoeken nodig waren (het geneesmiddel is verdund en ongekoeld stabiel gedurende 12u1). Er deden zich geen onopgeloste incidenten of verwante bijwerkingen voor, en zijn controle rectale swab en bloedkweken werden negatief.
Infecties in ziekenhuizen zijn de zesde doodsoorzaak zowel in de Verenigde Staten als in Europa.3 Die veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën hebben een bijzonder vermogen om nieuwe mechanismen van resistentie tegen antibiotica te verwerven, vooral als ze onder antibioticadruk staan. Aangezien er de laatste jaren weinig nieuwe antibiotica zijn ontwikkeld, zijn er weinig behandelingsmogelijkheden beschikbaar om deze infecties te bestrijden. Gevallen van nosocomiale bacteriëmie, veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën, maken 30% van deze infecties uit. Tot de meest voorkomende micro-organismen behoren soorten Klebsiella, zoals in ons geval. De toename van resistentie tegen breedspectrum cefalosporines en carbapenems is ook een bijzonder groot probleem.3 Van de gevallen van nosocomiale bacteriëmie veroorzaakt door K. pneumoniae was in de Verenigde Staten 27,1% resistent tegen cefalosporines van de derde generatie en 10,8% tegen carbapenems, met nog hogere resistentiepercentages in Europa.3 Daarom is het in dit verband essentieel om over nieuwe therapeutische wapens te beschikken, zoals ceftazidime/avibactam, een antibioticum dat op 25 februari 2015 is goedgekeurd. Dit antibioticum is actief tegen een brede groep Gram-negatieve bacteriën, Enterobacteriaceae en zelfs Pseudomonas aeruginosa. Het is echter minimaal actief tegen Acinectobacter, anaeroben en Gram-positieve bacteriën.4 Het wordt goed verdragen (de meest voorkomende bijwerkingen die in de REPRISE-studie werden gemeld, waren gastro-intestinale bijwerkingen, in dezelfde verhouding in de twee takken van de studie – met en zonder ceftazidime/avibactam – zonder andere significante bijwerkingen).5 Bovendien is aangetoond dat het werkzaam is tegen K. pneumoniae carbapenemase, of KPC,6 carbapenemases van klasse A, die worden gecodeerd door plasmidegenen, wat het grotere vermogen tot verspreiding zou verklaren. Bovendien moet worden opgemerkt dat de antibioticabehandeling die rechtstreeks in HAH-afdelingen in Spanje is waargenomen, veilig, doeltreffend en waarschijnlijk zuiniger is gebleken (er zijn geen duidelijke gegevens die dit bevestigen).7 Bovendien is een ander voordeel dat juist in dit geval is aangetoond – en tot op heden niet is bestudeerd – de mogelijkheid om het antibioticum thuis toe te dienen. Dit zou de mogelijkheid tot overdracht van de bacterie aanzienlijk verminderen.
Concluderend zou toediening van ceftazidime/avibactam in de HAH-setting in geselecteerde gevallen de kosten van ziekenhuisopname drastisch verminderen, evenals de complicaties die verband houden met het verblijf in het ziekenhuis; het zou de voor de patiënt geïndiceerde behandeling niet ondermijnen; en het zou de intramurale overdracht helpen beheersen. Daarom zijn wij van mening dat het thuisgebruik ervan onder geschikte omstandigheden moet worden overwogen.
Financiering
De auteurs verklaren dat zij geen financiering hebben ontvangen om deze studie te voltooien.