INLEIDING
Het gebrek aan kennis over endonasinusale operatietechnieken, en in het bijzonder over de anatomie ervan, was de belangrijkste factor die ten grondslag lag aan het hoge percentage complicaties bij deze chirurgische ingreep in de jaren 80 van de vorige eeuw1. Vandaag echter, met meer ervaring en meer kennis over de nasosinusale endoscopische anatomie, verworven door dissecties van kadavers, is het aantal ernstige complicaties aanzienlijk verminderd2. Het identificeren van nasosinusale anatomische structuren en het kennen van de grenzen ervan zijn dus essentieel voor zowel de werkzaamheid als de veiligheid van nasosinusale endoscopische operaties, ongeacht de gebruikte techniek3.
De anterieure ethmoïd arterie (AEA) is een belangrijk anatomisch referentiepunt om de sinus frontalis en de anterieure schedelbasis te lokaliseren2. Een ongewenste beschadiging van deze slagader tijdens de operatie kan ernstige complicaties veroorzaken, zoals hevige bloedingen, liquorlekkage, terugtrekking van de slagader in de richting van het intra-orbitale gebied en, bijgevolg, hematoom van de orbit en zelfs herseninfecties4,5. In zeldzame gevallen (1%), is een chirurgische behandeling nodig om de posterieure epistaxis onder controle te krijgen, door middel van ligatie of cauterisatie van de slagader6, en in geselecteerde gevallen, met een posterieure bloeding; de anterieure ethmoïd slagader moet ook worden geligeerd7. In hun studie over mislukkingen bij het ligeren van de arteria sphenopalatine, overwegen Rockey et al.7 de mogelijkheid om altijd de AEA te ligeren tijdens dezelfde chirurgische benadering. Woolford et al.3 stellen een endoscopische procedure voor deze ligatie, en dit maakt het fundamenteel om te weten zijn endoscopische anatomische locatie.
Dus zien we dat de ethmoïd slagader juiste locatie is zeer belangrijk om structuren van moeilijke toegang (frontale sinus) te herkennen en het schetsen van de bovengrens tijdens endonasale chirurgie (schedelbasis). Bovendien stelt het vinden van deze slagader ons, in sommige gevallen, in staat om een ernstige plaats van epistaxis te behandelen.
Ethniciteit en geslacht zijn bewezen anatomische verschillen te veroorzaken voor wat betreft de voorste arteria etmoidea2. Echter, ondanks vele endoscopische studies uitgevoerd in kadavers, ontbreekt het ons nog steeds aan een anatomische studie van de AEA bij de westerse bevolking, in termen van zijn relatie met de schedelbasis, om zijn ligging te normaliseren tijdens endoscopische nasosinusale procedures (ethmoidectomieën, frontale sinusoperaties, AEA endoscopische ligatie).
De huidige studie is gericht op het bestuderen van de endoscopische anatomie van de anterieure arterie van het ethmoïd, door middel van dissectie van kadaver neusholten, het identificeren van referentiepunten voor de locatie en het bestuderen van de intra- en inter-individuele variaties.
MATERIALEN EN METHODEN
Deze studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie voor Analyse van Onderzoeksprojecten – CAPPEsq van de Klinische Raad van het Academisch Ziekenhuis van de Universiteit van São Paulo (protocol # 113/04). We ontleedden 25 kadavers (50 neusholten) achtereenvolgens in het lijkenhuis van het universitair ziekenhuis (SVOC-USP). Kadavergegevens betreffende geslacht, leeftijd, lengte, gewicht en ras werden verzameld. Er werd geen rekening gehouden met de doodsoorzaak, en we namen alleen personen boven de 18 jaar op. Niettegenstaande, werden enkele exclusiecriteria gebruikt:
- –
Verleden van nasaal letsel;
- –
Verleden van nasosinusale chirurgie;
- –
Aanwezigheid van ziekten die de anatomie veranderden en het moeilijk maakten om de sinus sphenoide structuren te observeren (e.MethodenVideo-documentatie systeem
Alle procedures werden gedocumenteerd door een systeem bestaande uit een halogeen lichtbron (Konlux-HL2250); een micro-camera (Toshiva IK-CU 43ª); een videoscherm (SEMP 10″) en een digitale video recorder (SONY Mini-DV DCR-TRV 50). Dit systeem werd meegenomen naar het SVOC-USP mortuarium en gebruikt om alle procedures op te nemen.
Endonasale chirurgie instrumenten werden gebruikt voor de dissecties (Cottle, gehoekte en rechte druktang, snijtang, een zoeker en een curette voor de frontale sinus), een 4mm 0o Storz Hopkinsâ en een 4mm 45o Storz Hopkinsâ endoscopen, een 10mm brede en 100mm lange liniaal en een pachymeter voor de metingen (figuur 1).
Figuur 1.Instrumenten gebruikt voor dissectie.
(0.09MB).Dissectietechniek
De dissectie, steeds uitgevoerd door dezelfde chirurg, omvatte voor elke neusholte het volgende: uncinectomie en anterieure ethmoidectomie tot aan de voorste schedelbasis waar de anterieure ethmoïdslagader zich bevond. Daarna werd het volgende gedaan: verwijdering van de papyraceous wand anterior en grenzend aan de anterior ethmoïd slagader; losmaken van de papyraceous wand en de periorbitale weefsel om de AEA identificatie te bevestigen in de regio waar het doordrong de papyraceous wand, door het anterior ethmoidal foramen (figuur 2).
Figuur 2.Anterieure ethmoïd slagader in de linker neusholte tijdens endoscopische dissectie in kadaver, met weergave van de volledige dehiscentie van het benige kanaal.
(0.06MB).De intranasale slagader route werd geanalyseerd in elke zijde met betrekking tot de aanwezigheid van bot kanaal dehiscentie (totaal of gedeeltelijk) na het verwijderen van de nasosinusale mucosa over de slagader, met behulp van een seeker. Met behulp van de liniaal, hebben we gemeten de afstanden van het middelste punt van de slagader intranasale gedeelte ten opzichte van de schedelbasis, naar het midden conchae anterior axilla (voorste grens van het midden turbinate insertie op de laterale nasale wand – AXCM), naar de bovenste-mediale neusvleugel grens (regio waar de mediale en laterale inferieure kraakbeen crura elkaar ontmoeten – AXN) en aan de anterior nasale wervelkolom (ENA) (figuur 3). Bovendien werden de afstand tot de schedelbasis, ingedeeld in 3 groepen ( 2,5 en 5 mm), en de lengte langs de ethmoïdroute gecontroleerd.
Figuur 3.Meting met liniaal van de afstand tussen de voorste ethmoïdslagader en het middelste turbinaat axilla.
(0.06MB).Statistische analyse
De verzamelde gegevens werden opgeslagen in een data base en geanalyseerd met behulp van de SPSSâ 10.0 voor windows software. De chi-kwadraat, niet-parametrische test werd gebruikt voor de vergelijking van de dehiscentie prevalentie tussen de zijden. Voor de analyse van de verschillen tussen de maten tussen de geslachten en de zijden, werd de Mann-Whitney U test gebruikt. De metingen tussen de zijden werden gecorreleerd met behulp van de Pearson lineaire correlatiecoëfficiënt. De overeenstemming van de aanwezigheid van dehiscentie tussen de partijen werd geanalyseerd door middel van de Kappa overeenstemming coëfficiënt. “p”-waarden onder of gelijk aan 0,05 werden als statistisch significant beschouwd. Om de steekproef en een 95% betrouwbaarheidsinterval te berekenen, was de betrouwbaarheidsgraad van 5% voor de niet-parametrische waarden.
RESULTATEN
Onder de bestudeerde kadavers waren 10 (40%) mannen en 15 (60%) vrouwen. De leeftijd varieerde van 39 tot 83 jaar (gemiddelde: 60,64 ± 12,63 jaar). Tabel 1 toont de etnische gegevens van de 25 kadavers die in de studie betrokken waren. We stelden echter geen statistisch significante verschillen vast met betrekking tot de maatregelen die werden waargenomen bij de verschillende onderzochte rassen (p> 0,05).
Tabel 1.Rasiale verdeling.
RAÇA Caucasoïd 52% Africanoïd 20% Bruin 28% Totaal 100% Wij onderzochten 50 neusholten en in twee daarvan konden wij de arteria anterior ethmoid niet lokaliseren. Het voorste ethmoïdkanaal was gedeeltelijk dehiscent in 41,7% van de neusholten en volledig dehiscent in 25% (tabel 2). Het kanaal was intact in 33,3% van de gevallen. Er was geen statistisch verschil, wat dehiscentie betreft, tussen de twee geslachten (χ2 p= 0,45). De overeenstemming tussen de rechter- en linkerzijde met betrekking tot dehiscentie van het ethmoïdkanaal was week, met een Kappa coëfficiënt van 0,337; de zijden waren het in slechts 52% van de gevallen met elkaar eens.
Tabel 2.Dehiscentie in het anterieure ethmoïdkanaal.
ETHMOÏDKANAAL Frequentie % % geldig Dehiscent 12 24,0 25,0 gedeeltelijk dehiscent 20 40,0 41,7 Intact 16 32,0 33,3 Totaal 48 96,0 100.,0 Niet gevonden 2 4,0 Totaal 50 100,0 De afstanden van de anterieure ethmoïd slagader ten opzichte van de anatomische referenties in deze studie zijn weergegeven in tabel 3. De gemiddelde lengte van de anterieure ethmoïd slagader intranasale route was van 5.82mm (standaardafwijking = 1.41mm). De gemiddelde afstand van de slagader middelpunt tot de anterieure nasale wervelkolom was van 61.72mm (sd = 4.18mm); tot de AXN was van 64.04mm (sd = 4.69mm); en tot de AXCM was het 21.14mm (sd = 3.25mm).
Tabel 3.Anterieure ethmoïd slagader maten in relatie tot de referentiepunten en volgens het geslacht.
Referentiepunt N Gemiddelde Mm Standaardafwijking P (Mann-Whitney U test) Lengte van de arteria etmoidea 48 5,82 1,41 0,885 Mannelijk 19 5,89 1,62 Vrouwelijk 29 5,78 1,28 Afstand van de voorste neuswervelkolom 48 61,72 4,18 0,000 Mannelijk 19 65,10 1,66 Vrouwelijk 29 59,51 3,85 Afstand van de voorste neusbijholte 48 64,04 4,69 0,000 Mannelijk 19 67,31 2,45 Vrouw 29 61,89 4,60 Afstand van het middelste turbinaat anterior axilla 48 21,14 3,25 0,640 Mannelijk 19 21,31 2,84 Vrouwelijk 29 21,03 3,54 Voor alle maten waren er geen statistisch significante verschillen wanneer de rechter- en linkerzijde werden vergeleken (p> 0.05). Een dergelijk feit werd waargenomen in de overeenkomst tussen de zijden wat betreft de afstand van de ethmoïd slagader tot de AXCM (Grafiek 1).
Chart 1.Relatie van de afstand van de voorste ethmoïd slagader tot de voorste insertie van het middelste turbinaat tussen de rechter en linker zijde.
(0.05MB).Er waren statistisch significante verschillen tussen de geslachten wat betreft de afstand tussen de slagader en de ENA en de AXN (pTabel 3). We stelden echter vast dat de afstand tussen de slagader en de AXCM geen statistisch significante verschillen tussen de geslachten vertoonde (p= 0,640). Tabel 3 geeft de gemiddelden weer. De intranasale route lengte van de anterieure ethmoïd slagader was ook niet verschillend tussen de geslachten (p = 0,885).
Wat betreft de afstand tussen de slagader en de schedelbasis, 83,3% van de slagaders waren bevestigd aan het ethmoïd plafond (figuur 4), 4,1% waren tussen 2,5 en 5 mm; en 12,5% waren gelegen op een afstand groter dan 5 mm van de schedelbasis (figuur 5). Er was geen verschil tussen de zijden (p= 0,383).
Figuur 4.Aanwezigheid van het voorste ethmoïdkanaal in de neusholte dat het ethmoïdaal labyrint doorkruist op meer dan 5 mm afstand van de schedelbasis (45 graden endoscoop).
(0.06MB).
Figuur 5.Anterieure ethmoïdale slagader die het ethmoïdale labyrint kruist aan het plafond van het anterieure ethmoïd, volledig bedekt door het benige kanaal.
(0.07MB).DISCUSSIE
In zijn intranasale route ligt de anterieure ethmoïdale slagader binnen een benig kanaal, anterieur ethmoïdaal kanaal genaamd, dat de orbit verlaat via het anterieure ethmoïdale foramen. Deze slagader is verantwoordelijk voor de irrigatie van de voorste ethmoïdale cellen en de voorste sinus, hij vertakt zich in meningeale vaten binnen de olfactorische kloof en daalt af naar de neusholte waar hij het voorste derde van het neustussenschot en de laterale wand van de aangrenzende neusholte irrigeert4. Deze slagader loopt door het ethmoidal plafond in een diagonale richting, postero-inferior (figuur 2) en de plaats waar het de schedel doordringt (verbinding tussen de cribiforme plaat en de olfactorische kloof laterale lamel) is de regio meest fragiel en gevoelig voor letsel, waardoor CSF lekken8,9.
Een aantal studies hebben technieken bedacht om de AEA te helpen identificeren. Kirchner et al.8 bestudeerden de AEA anatomie, nuttig voor een externe benadering, niet endoscopisch. Stammberger et al.10 gesuggereerd dat de AEA zou worden gevestigd op 1 tot 2 mm posterior van het hoogste punt van de ethmoidal bulla anterior gezicht, terwijl Lund et al.11 stellen dat de frontale recess posterior wand is het referentiepunt voor deze slagader. Deze studies vermelden echter alle mogelijke etnische verschillen, die niet altijd een regel zijn.
In onze studie was er enige slagaderdehiscentie in bijna tweederde (66%) van de ontlede neusholten. Dergelijke bevinding benadrukt het belang van het kennen van de exacte locatie van de AEA tijdens endonasale procedures, omdat dehiscentie van het benige kanaal maakt de slagader meer vatbaar voor ongewenste letsels. Een dehiscentie van het kanaal in één neusholte betekent niet dat de contralaterale slagader ook bloot komt te liggen, aangezien dit slechts bij 52% van de kadavers het geval was. Moon et al.3 en Stammberger et al.8 presenteerden lagere percentages dehiscenties in hun studies (11,4% en 40%, respectievelijk). Het feit dat wij gedeeltelijke dehiscentie in aanmerking namen en raciale verschillen kunnen dergelijke verschillen verklaren.
Wij waren niet in staat om de AEA in twee neusholten te lokaliseren. Lee et al.2 overwogen de afwezigheid van de ethmoidal slagader; maar zij bewezen dit niet in hun studie die alleen onder Chinese proefpersonen werd uitgevoerd. Isaacson et al.12 bestudeerden schedels van kinderen en meldden dat het anterior ethmoidal foramen afwezig was in 5% van de gevallen. Er zijn meldingen van afwezige AEA en van zijn route binnen de schedelbasis benige wand13, waardoor het onmogelijk te lokaliseren, maar we hebben geen verband met de afwezigheid van de laatste, omdat we bevestigde zijn aanwezigheid in zijn intra-orbitary route (uit de benige route).
De huidige studie heeft aangetoond dat de anterieure ethmoïd slagader is gelegen, in het algemeen, op 21,14 mm afstand van het midden turbinaat anterior axilla; op 61,72 mm afstand van de anterieure nasale wervelkolom, en op 64,04 mm afstand van de bovenste-mediale neusgat grens. Dergelijke metingen waren zeer vergelijkbaar met die gevonden door Lee et al.2. Dezelfde auteurs beschreven een lineaire relatie tussen de bovenste mediale neusvleugel grens, het midden turbinaat anterior axilla en de anterior ethmoid slagader (figuur 3), maar wij zijn het niet eens met dergelijke bevindingen. Wij stelden vast dat deze rechte lijn de schedel ontmoette op 3 tot 4 mm posterior van de anterieure ethmoïd slagader (AEA). In hun studie, Lee et al.2 verwijderde de regio gelijkwaardig aan het midden turbinaat axilla mucosa, en dit zou kunnen brengen de maatregel meer anteriorly. In soortgelijke studies, Moom et al. en Lee et al. gebruikt 0 graad endoscopen in hun dissecties, en dit kan afbreuk doen aan AEA vinden, die we vaak waren alleen in staat om te lokaliseren met behulp van een 45 graden endoscoop. De lineaire relatie is geldig, maar we moeten rekening houden met de posterieure overschatting van deze regel.
De maatregelen gevonden in de huidige studie waren significant verschillend tussen de geslachten, die groter zijn bij mannen, dus in tegenstelling tot gegevens verzameld in andere dissectie studies2,4. Alleen de afstand tussen de AEA en de AXCM vertoonde geen verschillen tussen de geslachten en de zijde, en de standaardafwijking was de laagste van de afstanden die in de steekproef zijn gemeten. Dus, kunnen we overwegen deze maatregel als zeer nuttig en betrouwbaar in de klinische praktijk om te helpen bij het lokaliseren van de AEA.
In onze studie, 12,5% van de AEA waren meer dan 5 mm afstand van het ethmoid plafond, en een dergelijk feit werd ook waargenomen door Moon et al. (14,3%). Hieruit kunnen we afleiden dat onze beoordelingsmethode voor dit punt bevredigend was, ook al gebruikten we geen dwarsdoorsneden (sagittale dwarsdoorsneden) (van nauwkeuriger onderzoek) van het hoofd, zoals die door Moon et al. Dit feit maakt ethmoïdoperaties vatbaarder voor AEA-schade. Een zorgvuldige endoscopische exploratie, met aandacht voor het ethmoïd plafond is noodzakelijk om de mogelijke verwondingen en onherstelbare sequels voornoemd.
Ohnishi et al.4 en Lynch overwogen de mogelijkheid van het doen van een laterale cantotomie om mogelijke AEA iatrogene laesies te behandelen. Op basis van onze methodologie kunnen wij echter overwegen dit vat endoscopisch te ligeren, zoals bepleit door Woolford et al.14, of door micro-incisie van de huid en gebruik van endoscopen, zoals voorgesteld door Douglas et al.15
CONCLUSIES
- –
De axilla van het middelste turbinaat is de meest betrouwbare referentie om de AEA te lokaliseren, aangezien deze zich in het algemeen op 21mm afstand van de slagader bevindt, en het toonde geen geslachts- of zijverschillen.
- –
In 12.5% van de gevallen in onze steekproef was het risico van onopzettelijk verwonden van de anterieure ethmoïd slagader tijdens Functionele Endoscopische Sinus Chirurgie groter omdat deze zich meer dan 5mm van het ethmoïd plafond bevond.
- –
In 66,7% van de gevallen vertoont het anterieure ethmoïd kanaal een zekere mate van dehiscentie. Dus, endoscopische sinus chirurgie in de sinus ethmoid moet voorzichtig zijn, het vaststellen van de grenzen om ernstige complicaties te voorkomen.
- –