Experimentele en Therapeutische Geneeskunde

Inleiding

Bij het neerlaten van het hoofd, puilt het doornige proces (SP) van de zevende halswervel (C7) van de mens uit tot op de huid en vormt een aanzienlijke eminentie op de achterkant van de nek. De C7 is gewoonlijk herkenbaar aan een lange, knotsvormige en onvertakte SP (1-3), die wervel prominens wordt genoemd (4). De C7 vertegenwoordigt de onderkant van de cervicale wervelkolom en verbindt zich met de bovenkant van de thoracale wervelkolom, T1, om de cervicothoracale junctie te vormen, ook wel C7-T1 genoemd. De C7 markeert dus de overgang van het dynamische cervicale segment naar het relatief inflexibele thoracale segment van de wervelkolom (1). Bovendien is het het punt waar de cervicale lordose omslaat in een thoracale kyfose, waardoor de C7 anatomisch uniek is (5). Van alle cervicale letsels komt 9% voor ter hoogte van het C7-segment, en de morfologie van C7, die interregionale, interetnische en individuele variaties vertoont, kan de chirurgische aanpak beïnvloeden (6). Derhalve is de morfologie van de C7 een klinisch belangrijk aandachtsgebied in de klinische praktijk (1).

Daarnaast is C7-SP van vitaal belang voor klinisch onderzoek, diagnostische en therapeutische interventies en verschillende soorten chirurgie waarbij de hals betrokken is. Zo wordt C7-SP door anesthesisten gebruikt als referentiepunt voor het bepalen van het niveau voor het inbrengen van pidurale katheters, en wordt een C7-T1 niveau aanbevolen voor cervicale interlaminaire epidurale steroïdeninjectie(7). Bovendien moet de SP vanwege de complexe aanhechting van de nekspieren aan de doornuitsteeksels behouden blijven om de incidentie van postoperatieve axiale pijn te verminderen (8). Voor het grootste deel worden beslissingen over chirurgische behandeling door de arts beïnvloed door de anatomische kenmerken van C7-SP. Zo vertrouwen chirurgen bij posterieure cervicale operaties vaak op de morfologie van C7-SP als de operatie alleen betrekking heeft op het onderste deel van de hals. Indien de patiënt echter een bifide C7-SP heeft, kan dit de chirurgen misleiden, hetgeen kan resulteren in ongewenste resultaten(2). Bovendien, wegens de inter-individuele afwijking van C7-SP, is de identificatie van geschikte benaderingen voor het inbrengen van de schroeven bij het uitvoeren van een posterieure fixatie van de hals een uitdaging. Sommige studies benadrukten dat een nieuwe pedikelschroef moet worden ingebracht op basis van de driedimensionale (3D) reconstructie en individualisering(9). Hoewel talrijke studies de structuren van C7-SP hebben beoordeeld, concentreerden de meeste zich op de afmetingen en angulaties van de pedikel, de bifide conditie en de nauwkeurige manieren om C7 te lokaliseren (10-13).De gedetailleerde anatomische kenmerken van C7-SP zijn echter nog steeds niet opgehelderd.

Nauwelijks enkele rapporten hebben de inter-individuele variatie van C7-SP beoordeeld. In de huidige studie werden de anatomische kenmerken van het C7-SP voorlopig gemeten op basis van 3D computertomografie (CT) reconstructie, een beeldvormingsinstrument dat is gevalideerd in een verscheidenheid van toepassingen voor de praktijk van wervelkolomchirurgie (14). Het doel van de huidige studie was om de anatomische kenmerken van C7-SP te onderzoeken, wat de diagnose en behandeling van aandoeningen van de cervicale wervelkolom kan vergemakkelijken.

Patiënten en methoden

Onderwerpen

Een totaal van 245 proefpersonen werd van januari 2016 tot augustus 2017 ingeschreven in het Affiliated Traditional Chinese MedicineHospital van de Southwest Medical University (Luzhou, China). Voorafgaand aan de start van de studie werd goedkeuring verkregen van de EthischeInspectiecommissie van het Affiliated Traditional Chinese MedicineHospital of Southwest Medical University, die afzag van het vereiste van geïnformeerde toestemming vanwege het retrospectieve karakter.De CT-gegevens van de C7 werden verzameld op de afdeling Radiologie van het Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of SouthwestMedical University. Alle patiënten waren Han-Chinezen en >18 jaar oud op het moment van de CT-scan. De meerderheid van de patiënten had een gezondheidsonderzoek ondergaan, en de rest kreeg een speciaal onderzoek van de wervelkolom, omdat zij voor de aanwerving gevallen waren of onopzettelijke schokken hadden ondergaan, die de wervelkolom nadelig kunnen beïnvloeden. Personen met aangeboren spinale misvorming, spinale pathologie (met inbegrip van spondylolisthesis, retrolisthesis of discspace collaps), spinale variatie en degenen die ondergonespinale operaties werden uitgesloten.

3D reconstructie CT

Een spiraal CT-scanner (Somatom Emotion; Siemens AG,München, Duitsland) werd gebruikt met de volgende scan voorwaarden:Spanning, 130 kV; stroom, 180 mA; dikte, 0,75 mm; en matrixgrootte, 512×512. Bovendien werd de CARE Dose 4D techniek gebruikt in het onderzoek. Alle patiënten werden tijdens het scannen in rugligging gehouden. De 3D-beelden werden opgeslagen op het Picture Archiving Communication System (PACS versie 4.0; DJ HealthUnion SystemsCorporation, Shanghai, China). Dit was een systeem voor de registratie en opslag van radiografische beelden, dat de opslag van grote aantallen beelden mogelijk maakte en toegang verschafte vanaf elk station in het netwerk. Naast deze opslagfaciliteiten bevatte het PACS ook een gevoelig meetinstrument. Na de 3D-reconstructie werd de C7 individueel geanalyseerd. Typische C7 beelden werden verkregen door het aanpassen van de positie en grootte, het verhogen van het contrast en het maken van andere beeldaanpassingen op het CT werkstation voorafgaand aan de meting.

Meting van C7-SP parameters

Alle metingen werden uitgevoerd door drieeradiologen die hadden uitgevoerd in CT-gerelateerde werkzaamheden voor >5 jaar op de afdeling Radiologie van de Affiliated TraditionalChinese Medicine Hospital van de Southwest Medical University. De laterale, superieure en posterieure aspecten van C7 beelden werden afzonderlijk opgeslagen in het PACS. Voorafgaand aan de meting werd de C7 voor elke parameter in verschillende vlakken geplaatst. De minimale afstand was 0.01cm en de minimale hoek was 1°. De afstand tussen de randen van de processus transversus links of rechts en de punt van SP in het superieure aspect (DLTS of DRTS), en de afstand tussen de punt van C7-SP en het mediale punt van de achterzijde van het wervelkanaal in het laterale aspect, de zogenaamde lengte van SP (LSP), werden bepaald. De hoek van de SP-afwijking (∠α) werd gemeten als de hoek tussen de longaxis van SP en de middellijn van de wervel in superieur perspectief. ∠β werd gedefinieerd als de hoek tussen de lange as van de SP en de lijn die de uiteinden van de bilaterale transversale processus kruist. ∠γ werd gemeten als de hoek tussen de verticale as en de lange as van de SP in het laterale aspect. Alle bovengenoemde metingen zijn aangegeven in Fig. 1. Alle proefpersonen van de huidige studie werden gegroepeerd volgens de afwijkende richting van C7-SP: afwijkend naar rechts (DR-groep), afwijkend naar links (DL-groep) en geen afwijking (ND-groep) (Fig.2).

Statistische analyse

Een statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS,versie 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). De aantallen mannetjes en vrouwtjes in elke groep werden uitgedrukt in frequenties en percentages en werden geanalyseerd met de χ2-test. De leeftijd en de parameters van C7 werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaardafwijking. Om de normale verdeling vast te stellen, werden de Kolmogorov-Smirnov- en Shapiro-Wilktests uitgevoerd. Eenzijdige variantieanalyse werd gebruikt om de leeftijd en de parameters van C7 tussen de drie groepen te vergelijken, en de Student-Newman-Keuls test was de post hoc test. P<0.05 werd beschouwd als een statistisch significant verschil.

Resultaten

Er werden in totaal 245 proefpersonen ingeschreven in de huidige studie, en het aantal patiënten in de DL-groep bedroeg 94, bestaande uit 43 mannen (17,55%) en 51 vrouwen (20,82%), en de gemiddelde leeftijd was 47,23±12,78 jaar (range, 21-80 jaar). De DR-groep bestond uit 133 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 47,95±14,27 jaar (range, 19-89 jaar), en omvatte 64 mannen (26,12%) en 69 vrouwen (28,16%). De ND groep omvatte 18 proefpersonen, bestaande uit 5 mannen (2,04%) en 13 vrouwen (5,31%) met een gemiddelde leeftijd van 47,95±14,27 jaar (range, 25-86 jaar). Er werd geen statistisch significant verschil vastgesteld in de leeftijd en de man-vrouw verhouding tussen de drie groepen (Tabel I).

Een statistisch significant verschil in de DLTS tussen de DL en ND groepen werd waargenomen (4.69±0.53 vs. 4.41±0.54cm; P<0.05). Bovendien was de DRTS in de DR groep significant verschillend van die in de ND groep (4,72±0,47 vs.4,44±0,45 cm; P<0,05). Vergeleken met die in de ND groep, was de ∠α in de DL en DR groepen significant verschillend (0 vs.4.30±2.96 en -5.17±3.35°; P<0.05); bovendien was de ∠α in deDL groep significant verschillend van die in de DR groep (P<0.05). Belangrijker nog, de ∠β was significant verschillend tussen de DL, DR en ND groepen (93.09±3.39, 86.30±3.70 en 89.72±2.02°, respectievelijk; P<0.05). De verschillen in LSP en ∠γ tussen de drie groepen waren niet significant (P>0,05; Tabel II).

Discussie

De nauwkeurigheid bij het identificeren van C7 met behulp van handpalpatie door clinici is beperkt als gevolg van de interindividuele variatie in de morfologie van C7-SP (15-19).Hoewel verschillende studies de anatomische structuren vanC7-SP hebben beoordeeld, richten de meeste zich op de mechanismen van ziekten die C7-SP aantasten (8,20,21). HetSP strekt zich uit van de achterzijde van de wervelboog om verbindingspunten te bieden voor de spieren die zich uitstrekken vanuit de nek, met inbegrip van de trapezius en spinalis spieren. Het uiteinde van het nuchalligament, dat de nekspieren ondersteunt en hetoccipitale bot van de schedel verbindt met de C7 wervel, hecht zich aan de punt van de doornuitsteeksels. Volgens verschillende studies speelt het behoud van het C7-SP een cruciale rol bij het voorkomen van axiale symptomen (22-25). Dit is een vorm van pijn rond de nek en schouders en blijft vaak tot enkele jaren na de operatie een grote zorg, zelfs bij patiënten met een uitstekend neurologisch herstel (26,27). Bovendien geeft bescherming van het C7-SP en anatomische structuren rond de cervicale wervelkolom, met inbegrip van de spieren die aan het doornuitsteekselsysteem vastzitten, evenals de supraspineuze en interspinineuze ligamenten, betere resultaten met betrekking tot het bewegingsbereik en cervicale axiale pijn (28). Bovendien werd gerapporteerd dat adequate kennis van de morfologie van C7 noodzakelijk is voor de spinaalchirurg om schade aan de wervelslagaders, ruggenmerg of zenuwwortels te vermijden tijdens fixatie-ingrepen waarbij de eposterior cervicale wervelkolom betrokken is (29). De cervicothoracale junctie is een uitdagende anatomische overgang voor de chirurgie. Vergeleken met alle andere halswervels heeft C7 relatief bredere laminae, grotere pedikels, kleinere laterale massa’s en een lange niet-bifide processus spinus. Deze kenmerken maken het mogelijk een verscheidenheid aan chirurgische methoden uit te voeren voor het aanbrengen vanposterior rigide instrumentatie in de vorm van verschillende soorten schroeven, waaronder laterale massa, pedikel, transfacet en intralaminaire schroeven (1).

In de huidige studie werden alle proefpersonen gegroepeerd op basis van de hoek van SP-deviatie. Vergeleken met die in deND groep, was de ∠α van de DL en DR groepen significant verschillend. Er werd aangetoond dat er een afwijking van de C7-SP bestond en dat het mogelijk was om alle C7’s voorlopig te groeperen op basis van hun ∠α. Aangezien de leeftijd en de man-vrouw verhouding niet significant verschilden tussen de groepen, werd de groepering niet beïnvloed door de leeftijd en de man-vrouw verhouding.

Na de groepering werden geen significante verschillen in ∠γ en LSP tussen de drie groepen vastgesteld (P>0.05). Talrijke andere studies waren uitgevoerd om het LSP te meten. Bazaldua etal (30), bestudeerden de morfometrie van de halswervels C3-7 bij een populatie uit Noordoost-Mexico en maten de afstand van de superieure rand tot de punt van de SP in het sagittale vlak om een gemiddelde waarde van 29,12±5,86 mm te bepalen, wat overeenkwam met de resultaten van de huidige studie. Andere studies verkregen echter een waarde van 22,19±2,02 en 22,78±2,03 mm (31,32), die kleiner was dan het resultaat van de huidige studie. Deze verschillen kunnen het gevolg zijn van de verschillende meetcriteria, interregionale of -etnische verschillen en statistische fouten.

Daarnaast was in de huidige studie het verschil in DLTS tussen de DL en ND groepen statistisch significant (4,69±0,53 vs. 4,41±0,54 cm; P<0,05). Een statistisch significant verschil in de DRTS tussen de DR en ND groepen werd ook waargenomen (4,72±0,47 vs. 4,44±0,45 cm; P<0,05). Dit gaf aan dat de oriëntatie waarnaar SP uitweek een langere afstand had tussen de processus transversus en SP. Dit kan te wijten zijn aan de rotatie van het wervellichaam. Strengere meetmethoden zijn nodig om deze fouten te verminderen. Belangrijker is dat er ook statistisch significante verschillen werden waargenomen in ∠β tussen de drie groepen (P<0.05). Deze parameter geeft de hoek tussen de processus transversus en de SP weer, en is van vitaal belang voor operaties waarbij het posterolaterale deel van C7 wordt blootgelegd. Bovendien werd gerapporteerd dat de meest effectieve vorm van posterieure fixatie aan de cervicothoracale verbinding een pedikelschroeffixatie was vanwege de specifieke kenmerken van de C7 (7,33-36).Kajino et al (37), bestudeerden de chirurgische anatomie voor pedikelschroefplaatsing in de cervicale wervelkolom. Zij bevestigden dat de ideale posterieure ingang voor schroefinsertie 2,5 mm mediaal van de laterale rand van de lateralmassa was, de correcte insertiehoek ~45° was en de kritische waarde van insertiediepte 13-14 mm was. Lee et al. (38), bestudeerden de anatomische haalbaarheid vanposterior cervicale pedikelschroefplaatsing bij kinderen met CT-analyse, met als argument dat de mogelijkheid van subaxiale laterale massaschroeffixatie moet worden onderzocht met een meer op maat gemaakte methode. In deze studie, voor de meting, alle doelstellingen aanvaard CTscan. De waarde van de CT voor het opsporen van wervelfracturen is welbekend.In tegenstelling tot de conventionele röntgenanalyse geeft de CT gedetailleerde beelden van talrijke weefseltypen, alsmede van de botten en bloedvaten. Daarom wordt de CT gebruikt op klinische gebieden zoals de diagnose van ziekten en anatomische analyse (39-41).Volgens de Food and Drug Administration is de CT-scan een snelle procedure en biedt hij een nauwkeurige evaluatie van het bot en de meeste zachte weefsels. Met de nieuwste apparatuur kan de wervelkolom in meerdere vlakken worden afgebeeld en kunnen 3D-beelden worden gereconstrueerd. In de huidige studie werden de scanbeelden gereconstrueerd in 3D-modellen.In vergelijking met conventionele 2D-beelden, kunnen 3D-beelden meer voordelen bieden in de kliniek. Bovendien werden deze CT-beelden genomen van spiraalvormige CT’s, die adequate gegevens verschaften voor het maken van 3D-beelden.

De huidige studie had bepaalde beperkingen. Ten eerste werden de parameters van het C7-SP gemeten op het PACS, waarbij de toppen of mediale delen van de structuren werden bepaald door drie radiologen. Een meer geavanceerd meetinstrument is nodig om nauwkeurige resultaten te verkrijgen. Bovendien werden alleen de C7-SP van Chinese patiënten van het Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital van de Southwest Medical University beoordeeld, en werden patiënten van <18 jaar uitgesloten; verdere studies kunnen worden uitgevoerd in andere ziekenhuizen voor andere bevolkingsgroepen/etniciteiten en minderjarige proefpersonen. Verder werd er geen kadaverstudie van het C7-SP uitgevoerd in de huidige studie, wat het doel kan zijn van een toekomstige studie.

In conclusie, op basis van de 3D CT, werden verschillende parameters van het C7-SP nauwkeurig gemeten. Er werd vastgesteld dat ondanks de verschillende leeftijd en geslacht van de patiënten, het mogelijk was hen allen voorlopig te groeperen volgens de afwijking van het C7-SP. Deze resultaten kunnen toekomstige diagnoses en behandelingen ondersteunen, en de incidentie van misdiagnose verminderen. Bovendien kan de huidige studie een basis vormen voor verdere studies naar C7. Naast de afwijking van C7-SP moet nog worden bepaald of er een associatie is met andere parameters. Daarom is meer onderzoek nodig om de associatie tussen C7-SP, de benige structuren en de weefsels eromheen te beoordelen.

Acknowledgements

Niet van toepassing.

Funding

Dit werk werd ondersteund door Academicus WorkstationConstruction Project of Luzhou (Luzhou, China; grant no.20180101).

Beschikbaarheid van gegevens en materialen

De geanalyseerde datasets die tijdens de studie zijn gegenereerd, zijn op redelijk verzoek beschikbaar bij de corresponderende auteur.

Bijdragen van auteurs

De studie is ontworpen door LZ. Patiënten werden gerecruteerd door ZL, HW, LR, FY, TG en SF. De beeldvormende metingen werden gedaan door ZL, LR en FY. De statistische analyse werd uitgevoerd door LZ en HW. LZ, ZL, TG en SF schreven het manuscript.

Ethische goedkeuring en toestemming voor deelname

Alle procedures werden goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital van de Southwest Medical University (Luzhou, China; no.SWMCTCM2017-0810) en geregistreerd als een klinische proef (ChiCTR-BOC-17012270), en werden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki van 1964 en latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen. Informed consent was obtained from allindividual participants included in the study.

Consent for publication

Not applicable.

Competing interests

De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen

hebben.

Glossary

Abbreviations

Abbreviations:

C7	zevende halswervel
SP	proces van de wervelkolom
3D CT	driedimensionale computedtomografie
DL	afwijkend naar links
DR	afwijkend naar rechts
ND	geen afwijking
DLTS	afstand tussen processus transversus links en processus spinus
DRTS	afstand tussen processus transversus rechts en processus spinus
LSP	lengte van SP
PACS	picture archiving communicationsystem

	Bayoumi AB, Efe IE, Berk S, Kasper EM,Toktas ZO en Konya D: Posterior rigid instrumentation of C7: Surgical considerations and biomechanics at the cervicothoracicjunction. Een overzicht van de literatuur. World Neurosurg. 111:216-226.2018. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Cho W, Maeda T, Park Y, Buchowski JM, NabbCE en Riew D: De incidentie van bifide doornuitsteeksels van de C7. GlobalSpine J. 2:99-104. 2012. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Greiner TM: Shape analysis of the cervicalspinous process. Clin Anat. 30:894-900. 2017. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Asvat R: The configuration of cervicalspinous processes in black and white South African skeletalsamples. J Forensic Sci. 57:176-181. 2012. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Hong JT, Yi JS, Kim JT, Ji C, Ryu KS andPark CK: Clinical and radiologic outcome of laminar screw at C2 andC7 for posterior instrumentation-review of 25 cases and comparisonof C2 and C7 intralaminar screw fixation. World Neurosurg.73:112-118. 2010. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Tse MS, Chan CH, Wong KK and Wong WC:Quantitative anatomy of C7 vetebra in southern chinese forinsertion of lateral mass screwsand pedicle screw. Asian Spine J.10:705-710. 2016. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Kothe R, Ruther W, Schneider E and LinkeetB: Biomechanical analysis of transpedicular screw fixation in thesubaxial cervical spine. Spine (Phila Pa 1976). 29:1869-1875. 2004.Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Ono A, Tonosaki Y, Yokoyama T, AburakawaS, Takeuchi K, Numasawa T, Wada K, Kachi T and Toh S: Surgicalanatomy of the nuchal muscles in the posterior cervicothoracicjunction: Significance of the preservation of the C7 spinousprocess in cervical laminoplasty. Spine (Phila Pa 1976).33:E349-E354. 2008. Artikel bekijken : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Liao W, Guo L, Bao H and Wanget L:Morphometric analysis of the seventh cervical vertebra for pediclescrew insertion. Indian J Orthop. 49:272-277. 2015. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Barrey C, Cotton F, Jund J, Mertens P andPerrin G: Transpedicular screwing of the seventh cervical vertebra:Anatomical considerations and surgical technique. Surg Radiol Anat.25:354-360. 2003. Artikel bekijken : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Tomasino A, Parikh K, Koller H, Zink W,Tsiouris AJ, Steinberger J and Härtl R: The vertebral artery andthe cervical pedicle: Morfometrische analyse van een kritische buurt. J Neurosurg Spine. 13:52-60. 2010. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Bruneau M, Cornelius JF, Marneffe V,Triffaux M and George B: Anatomical variations of the V2 segment of the vertebral artery. Neurochirurgie. 59:ONS20-ONS24. 2006.PubMed/NCBI
	Jovanoviic MS: A comparative study of theforamen transversarium of the sixth and seventh cervical vertebrae.Surg Radiol Anart. 12:167-172. 1990. Artikel bekijken: Google Scholar
	Schell A, Rhee JM, Holbrook J, Lenehan Eand Park KY: Assessing foraminal stenosis in the cervical spine: Acomparison of three-dimensional computed tomographic surfacereconstruction to two-dimensional modalities. Global Spine J.7:266-271. 2017. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Shin S, Yoon DM and Yoon KB:Identification of the correct cervical level by palpation ofspinous processes. Anesth Analg. 112:1232-1235. 2011. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Ingram LA, Snodgrass SJ and Rivett DA:Comparison of cervical spine stiffness in individuals with chronicnonspecific neck pain and asymptomatic individuals. J Orthop SportsPhys Ther. 45:162-169. 2015. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Robinson R, Robinson HS, Bjorke G andKvaleet A: Betrouwbaarheid en validiteit van een palpatietechniek voor het identificeren van de doornuitsteeksels van C7 en L5. Man Ther.14:409-414. 2009. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Hogan Q: Anatomy of the neuraxis. CousinsMJ, Carr DB, Horlocker TT and Bridenbaugh TH: Cousins and Bridenbaugh’s Neural Blockade in Clinical Anesthesia and PainMedicine. 4e editie. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; pp. 181-212. 2009
	Cooperstein R and Haneline MT: Spinousprocess palpation using the scapular tip as a landmark vs. aradiographic criterion standard. J Chiropr Med. 6:87-93. 2007.Bekijk artikel : Google Scholar
	Zenmyo M, Komiya S, Hamada T and Inouee A:A solitary bone cyst in the spinous process of the cervical spine:A case report. Spine (Phila Pa 1976). 25:641-642. 2000. Artikel bekijken : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Zhang P, Shen Y, Zhang YZ, Ding WY, Xu JXen Cao JM: Preserving the C7 spinous process in laminectomycombined with lateral mass screw to prevent axial symptom. J OrthopSci. 16:492-497. 2011. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Takeuchi T and Shono Y: Importance ofpreserving the C7 spinous process and attached nuchal ligament inFrench-door laminoplasty to reduce postoperative axial symptoms.Eur Spine J. 16:1417-1422. 2007. Artikel bekijken: Google Scholar : PubMed/NCBI
	Umeda M, Sasai K, Kushida T, WakabayashiE, Maruyama T, Ikeura A and Iida H: A less-invasive cervicallaminoplasty for spondylotic myelopathy that preserves thesemispinalis cervicis muscles and nuchal ligament. J NeurosurgSpine. 18:545-552. 2013. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Mori E, Ueta T, Maeda T, Yugué I, Kawano Oand Shiba K: Effect of preservation of the C-6 spinous process andits paraspinal muscular attachment on the prevention of postoperative axial neck pain in C3-6 laminoplasty. J NeurosurgSpine. 22:221-229. 2015. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Kato M, Nakamura H, Konishi S, Dohzono S,Toyoda H, Fukushima W, Kondo K and Matsuda H: Effect of preservingparaspinal muscles on postoperative axial pain in the selectivecervical laminoplasty. Spine (Phila Pa 1976). 33:E455-E459. 2008.Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Zhang P, Shen Y, Zhang YZ, Ding WY, Xu JXen Cao JM: Preserving the C7 spinous process in laminectomycombined with lateral mass screw to preventaxial symptom. J OrthopSci. 16:492-497. 2011. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Hosono N, Sakaura H, Mukai Y, Fujii R andYoshikawa H: C3-6 laminoplasty takes over C3-7 laminoplasty withsignificant lower incidence of axial neck pain. Eur Spine J.15:1375-1379. 2006. Artikel bekijken : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Secer HI, Harman F, Aytar MH and KahramanS: Open-door laminoplasty with preservation of muscle attachmentsof C2 and C7 for cervical spondylotic myelopathy, retrospective study. Turk Neurosurg. 28:257-262. 2018.PubMed/NCBI
	Karaikovic EE, Kunakornsawat S, Daubs MD,Madsen TW and Gaines RW Jr: Surgical anatomy of the cervicalpedicles: Landmarks for posterior cervical pedicle entrancelocalization. J Spine Disord. 13:63-72. 2000. Artikel bekijken: Google Scholar
	Bazaldúa CJJ, González LA, Gómez SA,Villarreal SE, Velázquez GSE, Sánchez UA, Elizondo-Omaña RE andGuznán LS: Morphometric study of cervical vertebrae C3-C7 in apopulation from Northeastern Mexico. Int J Morphol. 29:325-330.2011. Bekijk artikel : Google Scholar
	Parashar R, Saxena D, Chauhan S, Arora Rand Abhijeet J: A morphometric study of pedicle, lamina and spinousprocess of C3-C7 vertebrae in Rajasthan population. Int J Res Med.3:140-145. 2014.
	Prabavathy G, Philip XC, Arthi G andSadeesh T: Morphometric study of cervical vertebrae C3-C7 in SouthIndian population-A clinicoanatomical approach. Italian J AnatEmbryol. 122:49-57. 2017.
	Rhee JM, Kraiwattanapong C and Hutton WC:A comparison of pedicle and lateral mass screw constructstiffnesses at the cervicothoracic junction: Een biomechanische studie. Spine (Phila Pa 1976). 30:E636-E640. 2005. Artikel bekijken : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Ramos-Peek J: Alarmcriteria voor cervicale, thoracale en lumbale pedicula crews. Clini Neurophysiol.127:e304-e305. 2016. Bekijk artikel : Google Scholar
	Wu C, Chen C, Wu W, Zhao W, Sun P, Fan J,Bi Z, Zhang J and Ouyang J: Biomechanical analysis of differentialpull-out strengths of bone screws using cervical anteriortranspedicular technique in normal and osteoporotic cervicalcadaveric spines. Spine (Phila Pa 1976). 40:E1-E8. 2015. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Fan D, Song R, Zhang M, Bai R, Li Y, ZhangZ, Wu H, Wang Y, Zhao L, Gao W, et al: Guideline for C1 lateralmass and C2 pedicle screw choices in children younger than 6 years.Spine (Phila Pa 1976). 42:E949-E955. 2017. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Kajino T, Taneichi H, Suda K and Kaneda K:Surgical Anatomy for Pedicle Screw Placement in the Cervical Spine.J Japan Spine Res Soc. 15:141-142. 2004.
	Lee H, Hong JT, Kim IS, Kim MS, Sung JHand Lee SW: Anatomic feasibility of posterior cervical pediclescrew placement in children: Computerized tomographic analysis of children under 10 years old. J Korean Neurosurg Soc. 56:475-481.2014. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Melamed KH, Abtin F, Barjaktarevic I andCooper CB: Diagnostic value of quantitative chest CT scan in a caseof spontaneous pneumothorax. Chest. 152:e109-e114. 2017. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Feng ST, Zhu H, Peng Z, Huang L, Dong Z,Xu L, Huang K, Yang X, Lin Z and Li ZP: An individually optimizedprotocol of contrast medium injection in enhanced CT scan for liverimaging. Contrast Media Mol Imaging. 2017:73504292017. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Riaz S, Naz F, Bashir H and Niazi IK:’Bottle Brush Sign’-spinale meningeale ziekte op 18F-FDG PET-CTscan. Clin Nucl Med. 41:726-727. 2016. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI

.