Een 22-jarige Perzische man werd op 27 december 2018 naar onze polikliniek SLE verwezen voor reguliere follow-up. Hij klaagde over ernstige en progressieve gegeneraliseerde botpijn die hij 2 weken voor zijn opname was begonnen te ervaren. Hij meldde geen klinische symptomen die duidden op een SLE-opflakkering. Zijn lichamelijk onderzoek toonde gegeneraliseerde bottengevoeligheid over het sternum, de wervel en het bekken. Zijn gewrichten waren normaal zonder enig teken van artritis. Hij woog 69 kg en was 170 cm lang (body mass index, 23.87 kg/m2). De resultaten van de rest van zijn onderzoeken waren onopvallend. De vitale functies van de patiënt waren binnen het normale bereik, en de resultaten van de onderzoeken van zijn slijmvlies, cardiopulmonale, en neurologische systemen waren normaal.
De laboratoriumonderzoeken toonden echter een extreem verhoogd niveau van serum alkalische fosfatase (ALP) van 3609 U/L (referentiebereik, 40-130). De rest van de tests bestond uit een volledig bloedbeeld, erytrocytenbezinkingssnelheid, C-reactief proteïne, leverfunctie, glucose- en lipidenprofielen, serumcreatinine, urineonderzoek, en anti-dubbelstrengs desoxyribonucleïnezuur (DNA); deze lagen alle binnen de normale marges. Het laatste laboratoriumonderzoek werd uitgevoerd op 15 november 2018 en gaf een normale serum ALP-spiegel van 141 U/L aan.
De medische voorgeschiedenis van de patiënt was significant voor een antecedent van SLE van 2 jaar eerder, die werd gediagnosticeerd met de primaire manifestaties van orale ulcera, polyartritis, hematurie en proteïnurie, samen met een positief antinucleair antilichaam en een verminderde complementspiegel. Op het moment van de diagnose werd een nierbiopsie verricht; deze biopsie was compatibel met mesangiale proliferatieve lupus nefritis (klasse II). Op dat moment werden hydroxychloroquine (400 mg/dag), prednisolon (15 mg/dag), azathioprine (2,5 mg/kg/dag), en calcium-vitamine D-suppletie toegediend. Op grond van de gastro-intestinale bijwerkingen van de patiënt en persisterende dysmorfe hematurie, werd azathioprine vervangen door mycofenolaat mofetil (2 g/dag), en prednisolon werd afgebouwd tot 5 mg/dag vanaf 1 jaar daarvoor.
De botmineraaldensitometrie (BMD) van de patiënt werd beoordeeld op het moment van de diagnose en een jaar later opnieuw met hetzelfde instrument (Hologic, Marlborough, MA, VS) (tabel 1). Op het moment van de diagnose had de patiënt osteopenie (lumbale wervelkolom Z-score, – 2,2), wat niet te rechtvaardigen was op basis van zijn leeftijd. De resultaten van laboratoriumonderzoeken, waaronder serumelektrolyten en endocriene panel evaluaties, waren normaal (Tabel 1). De serum ALP-spiegel van de patiënt was echter lager dan normaal met 175 U/L (normaal bereik, 245-768). Er werd extra calcium vitamine D toegediend en de patiënt werd doorverwezen naar een sportarts.
Een gedetailleerd onderzoek van de medische voorgeschiedenis van de patiënt bracht gevallen aan het licht van idiopathische kyphoscoliose, mitralisklepprolaps, en een bilaterale congenitale liesbreuk die in de kindertijd was geopereerd. Het lichamelijk onderzoek van de patiënt was compatibel met hypermobiliteit van de gewrichten (Beighton score, 4). Er waren geen aanwijzingen voor een vertraagde of afwezige puberteit. De resultaten van de rest van de onderzoeken, waaronder een volledig endocrien panel en oculaire evaluatie, waren normaal. Er werd gespeculeerd dat de patiënte een occulte bindweefselziekte had, zoals het Ehlers-Danlos syndroom. Vanwege het niet beschikbaar zijn van genetische studies en het ontbreken van volwaardige manifestaties van een erfelijke collageenziekte, bleef deze diagnose echter ongeïdentificeerd.
Volgens de zeer lage botmassa van de patiënt en de verminderde botdichtheid aan de heup en de lumbale wervelkolom (tabel 1), werd op 2 mei 2018 gestart met subcutane injectie van teriparatide (Forteo® 20 μg/dag; Eli Lilly, Indianapolis, IN, VS). Daarnaast kreeg hij hydroxychloroquine 200 mg/dag, prednisolon 5 mg/dag, mycofenolaat mofetil 500 mg/dag, en calcium-vitamine D-suppletie. Hij ontkende het gebruik van andere medicatie, zelfs vrij verkrijgbare geneesmiddelen en kruidenremedies. Hij verdroeg de teriparatide goed zonder enige bijwerkingen en hield zich strikt aan zijn medicatie en lichamelijke activiteiten. Zijn familiegeschiedenis was opmerkelijk voor SLE bij zijn moeder. Hij rookte geen sigaretten en gebruikte geen verdovende middelen.
De behandeling van deze patiënt werd begonnen op grond van zijn veralgemeende pijn en gevoeligheid in de botten en zijn extreem verhoogd serum ALP. De resultaten van laboratoriumonderzoeken gedaan op 31 december 2018 zijn weergegeven in tabel 1. De serum- en urinaire meetkits voor botomzetmarkers waren op dat moment niet beschikbaar, en de patiënt gaf geen toestemming om een botbiopsie te ondergaan. Zijn botscan van het hele lichaam toonde een superscanpatroon met diffuus verhoogde botopname in het calvarium, de supraorbitale kammen en de onderkaak (Lincoln-teken), evenals alle costochondrale gewrichten, beide sacroiliacale gewrichten (vlinderteken), en de schaambeen symfyse (afb. 1). De meeste epiphyseale platen vertoonden ook een significante diffuse en symmetrische opname. Het scanpatroon was compatibel met metabole botziekte (MBD), geassocieerd met een diffuse botvormingstoestand zonder aanwijzingen voor fracturen, botmetastasen of de ziekte van Paget. Abdominopelvische ultrasonografie en röntgenfoto’s van schedel en bekken waren volledig normaal (fig. 2).
Botscan van het hele lichaam waarop metabole botziekte werd aangetoond
Botonderzoek van schedel, heup en dijbeen. De röntgenfoto’s waren normaal
In het kort hadden we een patiënt die klaagde over recent ontstane, gegeneraliseerde botpijn en gevoeligheid, naast een nieuw verhoogd ALP-gehalte in het serum. De γ-glutamyltransferase spiegel van de patiënt, leverfunctietest, en echografie van het biliaire systeem waren normaal. De scan van de botten van het gehele lichaam duidde op MBD zonder aanwijzingen voor bottumoren. Noch de klinische verschijnselen van de patiënt, noch zijn laboratorium uitslagen waren verenigbaar met een SLE opflakkering. Alles bij elkaar genomen waren al deze manifestaties waarschijnlijk gerelateerd aan het gebruik van teriparatide, en de medicatie werd op 31 december 2018 gestaakt. De serum ALP-spiegel van de patiënt begon te dalen met het niveau van 6423 U/L (normaal bereik, 80-306) op 10 januari 2019, tot 3492 U/L (80-306) op 18 januari 2019, 598 U/L (40-130) op 24 januari 2019, 151 U/L (40-130) op 10 februari 2019, 40 U/L (40-130) op 18 juni 2019, en 42 U/L (40-130) op 2 maart 2020. De dosering van het calciumsupplement werd verhoogd om het vermoedelijke hongerbotsyndroom te voorkomen. De serumcalcium- en fosforwaarden waren echter strikt normaal gedurende deze periode. De meeste laboratoriumonderzoeken werden in één laboratorium uitgevoerd, terwijl de abnormale bevindingen ook in een ander medisch centrum opnieuw werden gecontroleerd. Dit zou de enorm verschillende ALP niveaus in een kort tijdsinterval kunnen verklaren. De klinische manifestaties verdwenen volledig en de patiënte ervoer geen SLE terugval. De derde BMD werd uitgevoerd op 8 april 2019 met een soortgelijke machine, waarbij een significante toename van de botdichtheid werd aangetoond (tabel 2). Na 7 maanden behandeling met teriparatide was de botdichtheid van de lumbale wervelkolom, femurhals, totale heup, en een derde distale radius respectievelijk 4,5%, 4,8%, 23%, en 6,1% toegenomen. Voor zover wij weten, is dit het hoogste percentage toegenomen botdichtheid in zo’n korte periode dat in de literatuur is gemeld.