Factoren geassocieerd met geperforeerde appendicitis bij oudere patiënten in een Tertiair zorgziekenhuis

Abstract

Achtergrond. De incidentie van geperforeerde appendicitis bij oudere patiënten is hoog en gaat gepaard met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Het doel van deze studie was om risicofactoren van perforatie te identificeren bij oudere patiënten die zich presenteerden met klinische symptomen van acute appendicitis. Methoden. Dit was een retrospectieve studie, waarbij de medische dossiers werden doorgenomen van patiënten ouder dan 60 jaar bij wie de diagnose acute appendicitis was bevestigd. De patiënten werden ingedeeld in twee groepen: die met geperforeerde appendicitis en die met niet-geperforeerde appendicitis. Demografische gegevens, klinische presentaties en laboratoriumanalyses werden vergeleken. Resultaten. Van de 206 acute appendicitis patiënten boven de leeftijd van 60 jaar, werd geperforeerde appendicitis gevonden bij 106 (50%) patiënten. De vier factoren die een appendiceale ruptuur voorspelden waren: man; duur van de pijn in de periode vóór de opname; koorts (>38°C); en anorexia. Het totale complicatiepercentage was 34% in de perforatiegroep en 12,6% in de niet-perforatiegroep. Conclusies. De incidentie van geperforeerde appendicitis bij oudere patiënten was hoger bij mannen en bij degenen die bepaalde klinische kenmerken hadden zoals koorts en anorexia. Duur van de pijn in de periode voorafgaand aan de opname was ook een belangrijke factor in appendicitisruptuur. Een vroege diagnose kan de incidentie van geperforeerde appendicitis bij oudere patiënten verminderen.

1. Inleiding

Acute appendicitis is de meest voorkomende chirurgische ziekte, met een incidentie van ongeveer 100 per 100.000. Het levenslange risico op het ontwikkelen van appendicitis is 8,6% voor mannen en 6,7% voor vrouwen, waarbij 90% wordt gevonden bij kinderen en jonge volwassenen en 10% bij patiënten ouder dan 60 jaar.

Diagnose van appendicitis wordt voornamelijk gesteld door anamnese en lichamelijk onderzoek, en laboratoriumonderzoek en radiologisch onderzoek zijn nuttig in onduidelijke gevallen. De klinische presentatie heeft een algemene sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 45-81% en 36-53%. De mogelijke oorzaak is variatie van appendix . Wat het laboratoriumonderzoek betreft, werden een toename van het aantal witte bloedcellen (WBC), een overwicht van polymorfonucleaire leukocyten (PMN), en verhoogde C-reactieve proteïne (CRP) niveaus in verband gebracht met het risico en de ernst van complicaties bij appendicitis . Bij oudere patiënten is de diagnose moeilijker, en dit kan leiden tot hogere mortaliteits- en morbiditeitscijfers dan in de algemene bevolking. Deze studie had tot doel factoren te analyseren die geassocieerd zijn met ruptuur bij oudere patiënten.

2. Materialen en methoden

Dit was een retrospectieve studie van medische dossiers die werden doorzocht op ICD-10: K35-diagnosecodes van januari 2010 tot december 2014. De inclusiecriteria waren patiënten die (1) de diagnose acute appendicitis hadden; (2) ouder waren dan 60 jaar; (3) die een operatie hadden ondergaan in het Rajvithi-ziekenhuis; en (4) van wie de pathologische resultaten appendicitis hadden bevestigd. Patiënten die per ongeluk een appendectomie hadden ondergaan of van wie het type appendicitis (acute appendicitis of geperforeerde appendicitis) niet kon worden vastgesteld aan de hand van medische dossiers of pathologische rapporten, werden uitgesloten. Elk geval onderging een open appendectomie, en bij alle patiënten in de geperforeerde groep werden drains geplaatst. De verzamelde gegevens omvatten demografische gegevens, klinische presentatie, duur van de pijn in de periode voor de opname, en laboratoriumanalyse. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van univariate en multivariate logistische regressie met SPSS versie 17.0.

3. Resultaten

Appendectomieën werden uitgevoerd van 1 januari 2010 tot 31 december 2014 bij 206 patiënten die allemaal ouder waren dan 60 jaar. Van deze gevallen waren 78 mannen (37,9%) en 128 vrouwen (62,1%). De gemiddelde leeftijd was 68,98 ± 7,08 jaar (60-91 jaar), en de gemiddelde BMI was 23,86 ± 3,76 (16,4-37,0). De helft (103) van de appendectomieën was geperforeerd, en de helft (103) niet-geperforeerd.

In totaal 125 patiënten (60,7%) hadden comorbiditeit zoals diabetes mellitus, hypertensie, chronische nierziekte, chronische leverziekte, cardiovasculaire ziekte, congestief hartfalen, en COPD, en 71 patiënten hadden meer dan één comorbiditeit. Een vergelijking van de basiskenmerken van de groepen is weergegeven in tabel 1. Er werd vastgesteld dat geperforeerde appendicitis geassocieerd was met mannelijk geslacht, wonen in stedelijke gebieden, en alleen wonen.

Wat de klinische presentatie betreft, hadden de meeste patiënten met buikpijn andere symptomen zoals misselijkheid, braken, anorexie, migrerende pijn van de periumbilicus naar de rechter iliacale fossa, en koorts ≥38°C. Lichamelijk onderzoek toonde gevoeligheid ter hoogte van de rechter iliacale fossa, en laboratoriumgegevens toonden een toename in WBC en PMN overheersend. Beeldvormingsstudies werden gedaan door CT (computerized tomography) scan of US (ultrasonografie), en 2 patiënten in de geperforeerde groep en 1 in de niet-geperforeerde groep ondergingen beide. In de perforatiegroep was de gemiddelde tijd tot beeldvorming 8,53 uur (1-24 uur), terwijl dit in de niet-geperforeerde groep 5,33 uur (2-12 uur) was. De klinische gegevens van de twee groepen worden vergeleken in Tabel 2. Klinische presentatiegegevens toonden aan dat anorexia, koorts van meer dan 38°C, en tijd tot beeldvorming significant geassocieerd waren met geperforeerde appendicitis. De totale mediane duur van de pijn in de periode vóór de opname was 24 uur (2-240 uur). De meeste patiënten kwamen naar het ziekenhuis 24 uur na het begin van de buikpijn. Van hen hadden er 90 (87,4%) een geperforeerde appendicitis en 66 (64,1%) een acute appendicitis. De studie toonde aan dat er statistisch significante verschillen waren tussen de twee groepen. De totale mediane duur van de pijn tot de uitvoering van de operatie was 28,5 uur (4-241,5 uur); in de geperforeerde groep was de gemiddelde duur 50 uur en in de niet-geperforeerde groep was dit 27 uur , en dit was een statistisch significant verschil. Patiënten die meer dan 6 uur na aankomst in het ziekenhuis beeldvorming ondergingen, hadden een significant hoger risico op perforatie. Details zijn te zien in tabel 3.

Met betrekking tot het intraoperatieve resultaat, 6 patiënten in geperforeerde groep had conversie operaties: 2 naar rechter hemicolectomie en 4 patiënten naar ileocectomie. Univariate analyse toonde aan dat de factoren geassocieerd met geperforeerde appendicitis mannelijk geslacht, koorts ≥38°C, anorexia, duur van de pijn in de preadmission periode, en duur van de pijn tot uitvoering van de operatie waren. Multivariate analyse toonde aan dat de factoren die significant geassocieerd waren met geperforeerde appendicitis het mannelijk geslacht (OR = 2,36, 95% CI, 1,25-4,44), koorts ≥38°C (OR = 2,17, 95% CI, 1,10-4,27), anorexia (OR = 1,92, 95% CI, 1,03-3,57), en de duur van de pijn in de periode vóór de opname (OR = 1,02, 95% CI, 1,01-1,04) waren. Details zijn te vinden in tabel 4.

Het totale aantal complicaties was 34 (33%) in de geperforeerde appendicitis groep vergeleken met 13 (12%) in de acute appendicitis patiënten . Significante complicaties waren longontsteking en operatiewondinfectie . De mediane duur van het ziekenhuisverblijf in de perforatiegroep was 8 dagen (3-48 dagen) en 4 dagen (2-136 dagen) in de niet-perforatiegroep, en dit was statistisch significant . Van de 103 patiënten in de geperforeerde appendicitis groep, waren er 92 gevallen (89,3%) van volledig herstel en twee sterfgevallen (1,9%): één patiënt stierf aan septische shock 10 dagen na het begin van de buikpijn als gevolg van vertraagde diagnose, en de andere stierf aan congestief hartfalen als gevolg van meerdere comorbiditeiten en onderliggende valvulaire hartziekte. In tegenstelling hiermee werd volledig herstel waargenomen bij alle niet-geperforeerde patiënten, en er waren geen sterfgevallen. Een vergelijking van morbiditeit en mortaliteit in de twee groepen wordt getoond in Tabel 5.

Een analyse van de scores voor het voorspellen van een gescheurde appendicitis is weergegeven in tabel 6. Validatiescores met behulp van afkapwaarde 6 in deze gegevens toonden een sensitiviteit van 56% met een specificiteit van 83% en een nauwkeurigheid van 69,4%, zoals weergegeven in tabel 7.

4. Discussie

De incidentie van acute appendicitis bij oudere patiënten ouder dan 60 jaar was ongeveer 5-10% met een goed postoperatief resultaat na appendectomie, maar in het geval van geperforeerde appendicitis waren er gevallen van mortaliteit en hogere morbiditeit postoperatief. De incidentie van geperforeerde appendicitis was 32%-72%, meestal te wijten aan een vertraagde diagnose veroorzaakt door onduidelijke geschiedenis en lichamelijk onderzoek. In de huidige studie werd geperforeerde appendicitis gevonden in 50% van de gevallen, wat vergelijkbaar is met de bevindingen van eerder onderzoek. De risicofactoren geassocieerd met geperforeerde appendicitis waren mannelijk geslacht, koorts ≥38°C, anorexia, en de duur van de pijn in de periode voorafgaand aan de opname.

In verband met risicofactoren, vond dit onderzoek dat van mannelijk geslacht zijn significant gerelateerd was aan perforatie, en dit is in overeenstemming met de resultaten van eerdere rapporten . Een mogelijke verklaring hiervoor is de cultuur van oudere mannen van terughoudendheid om naar het ziekenhuis te gaan, zoals gevonden in een rapport van Sheu et al. .

Met betrekking tot sociale factoren, wonen in grootstedelijke gebieden en alleen wonen waren risico’s voor het uitstellen van het zoeken naar medische diensten. De auteur trachtte deze factor niet in detail te onderzoeken, maar mogelijke verklaringen zijn veranderingen in de gezinsstructuur, een toename van het wonen weg van de familie, en minder echte sociale participatie.

Wat de klinische presentatie betreft, waren koorts ≥38°C en anorexia factoren die van invloed waren op de waarschijnlijkheid van het hebben van een geperforeerde appendix. Eerdere studies hebben hetzelfde belang van koorts aangetoond. Een recent verslag van Shimizu et al. bevestigde het verband tussen de ernst van koorts en appendicitis en stelde voor dat de neutrofielen-lymfocytenratio (NLR) nuttig was om de ernst van de ontsteking te voorspellen omdat samengevoegde neutrofielen in het beenmerg in staat zijn sneller te reageren op infectieziekten in vergelijking met acute ontstekingsgerelateerde eiwitten die door de lever worden geproduceerd zoals C-reactief proteïne. Met betrekking tot de Alvarado score was het gemiddelde in de perforatiegroep 7,58 ± 1,49 en 7,29 ± 1,36 in de niet-perforatiegroep. Een Alvarado score van meer dan 7 had sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose van appendicitis, maar hoge Alvarado scores correleerden niet met de ernst van de ziekte en konden geen onderscheid maken tussen geperforeerde en acute appendicitis. In deze studie was de mediane duur van de pijn in de periode vóór de opname bij de geperforeerde appendicitis patiënten 48 uur. De resultaten bevestigden de bevindingen van eerdere rapporten over het risico van perforatie door het uitstellen van het zoeken van medische hulp. Een recente studie van Augustin et al. toonde aan dat het risico van perforatie 36 uur na het begin van de pijn toeneemt. Evenzo toonden Singh et al. in een rapport over een andere leeftijdsgroep een significant verband aan tussen geperforeerde appendicitis bij pediatrische patiënten en een duur van de pijn tot opname van meer dan 72 uur. De tijd tot beeldvorming was significant langer in de geperforeerde groep in vergelijking met de niet-geperforeerde groep. In het algemeen is klinisch onderzoek belangrijker dan onderzoek, maar dit laatste kan nuttig zijn wanneer het klinisch beeld onduidelijk is bij patiënten van extreme leeftijd. Een studie van Gardner et al. toonde aan dat beeldvorming in 36% van de gevallen de behandeling van oudere patiënten beïnvloedde en de diagnose beïnvloedde; de invloed van de duur van de opname tot de operatie is echter nog steeds een controversiële kwestie. Een verslag van Eko et al. suggereerde dat deze niet meer dan 18 uur zou mogen bedragen om postoperatieve morbiditeiten en verblijfsduur te verminderen. Busch et al. toonden aan dat een vertraging van meer dan 12 uur geassocieerd was met een significante toename van het aantal perforaties. Een andere studie daarentegen toonde geen significant verschil aan: Partelli et al. meldden dat vertragingen bij het uitvoeren van appendicitisoperaties niet leidden tot een toename van de postoperatieve complicaties. Evenzo meldden Abou-Nukta et al. dat het uitstellen van appendectomie met 12-24 uur na de presentatie geen significante toename gaf van het percentage perforaties, operatietijden of verblijfsduur; verder bleek uit een recent rapport van Teixeira et al. dat vertraging in de tijd tussen diagnose en operatie geen toename gaf van het percentage perforaties.

Het sterftecijfer van geperforeerde appendicitis bij oudere patiënten bedroeg ongeveer 2,3% tot 10% en was meestal gecorreleerd met infectie en onderliggende comorbide ziekte. In onze studie waren er 2 sterfgevallen (1,9%) als gevolg van sepsis en onderliggende comorbide ziekte, vergelijkbaar met de resultaten van andere studies.

Een beperking van deze studie was dat het een retrospectieve was, zodat we niet in staat waren om een aantal belangrijke gegevens te verzamelen die mogelijk de uitkomsten hadden kunnen beïnvloeden, zoals ras van de patiënt, economische status, type appendicitis, en CRP-niveau.

5. Conclusie

Mannelijk geslacht, koorts ≥38°C, anorexia, en duur van pijn in de preadmissieperiode waren de significante factoren die geassocieerd waren met geperforeerde appendicitis bij oudere patiënten in deze studie.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.