Als je denkt dat kroep en stridor in feite hetzelfde zijn, ben je niet de enige. Hoewel beide aandoeningen kunnen voorkomen met luchtwegobstructie, zijn het verschillende entiteiten. Het belangrijkste onderscheid: stridor is een teken van luchtwegobstructie, terwijl kroep een syndroom is dat stridor kan veroorzaken. Luchtwegobstructie, of het nu veroorzaakt wordt door kroep of door een andere aandoening, is een noodsituatie die volledig onderzocht en onmiddellijk behandeld moet worden om een nadelige afloop te voorkomen. Uw vaardigheid om kroep en stridor te herkennen en te onderscheiden kan bijdragen aan een effectieve behandeling.
Stridor
Stridor is een hard, kraaiend of vibrerend geluid van variabele toonhoogte dat het gevolg is van turbulente luchtstroom veroorzaakt door gedeeltelijke obstructie van de luchtwegen. Zonder stethoscoop hoorbaar, verdient stridor altijd onmiddellijke aandacht omdat het het eerste teken kan zijn van een ernstig of levensbedreigend proces. (Zie het onderstaande kader voor veelvoorkomende oorzaken van stridor.)
Wat veroorzaakt stridor? Aandoeningen die vaak gepaard gaan met stridor zijn onder meer de volgende:
- Acute epiglottitis begint plotseling. Typisch is dat het kind ziek lijkt, kwijlt, voorover leunt en duidelijk angstig is. (Belangrijk: voer nooit een mondonderzoek uit als u epiglottitis vermoedt.)
- Bilaterale stembandverlamming veroorzaakt een hoge inspiratoire stridor. (Stridor komt niet voor bij eenzijdige stembandverlamming.)
- Congenitale subglottische stenose veroorzaakt stridor die meestal bifasisch of inspiratoir is. Het wordt meestal geassocieerd met recidiverende of persisterende kroep. De eerste tekenen van congenitale subglottisstenose zijn luchtweginfectie en oedeem van een reeds gecompromitteerde luchtweg.
- Kroep (laryngotracheobronchitis) is een syndroom waarbij inspiratoire stridor typisch optreedt. Het wordt hieronder in meer detail besproken.
- Gastro-oesofageale refluxziekte kan optreden bij zuigelingen met aanleg voor stridor.
- Larynxaal vreemd voorwerp ontstaat door aspiratie van een vreemd voorwerp. Het veroorzaakt geen koorts of duidelijke ziekte.
- Laryngomalacie, de meest voorkomende oorzaak van stridor, is het naar binnen klappen van de supraglottische structuren tijdens inspiratie. Stridor die met deze aandoening gepaard gaat, is meestal laag en wordt verergerd door inspanning. Tekenen en symptomen van laryngomalacie treden gewoonlijk op in de eerste twee weken na de geboorte en kunnen in de loop van de volgende zes maanden verergeren.
In sommige gevallen treedt stridor alleen op tijdens inspiratie of alleen tijdens uitademing; soms is het bifasisch, en treedt het op tijdens zowel inspiratie als uitademing. Inspiratoire stridor, het meest voorkomende type, duidt op obstructie ter hoogte van de stembanden of hoger. Stridor bij uitademing wijst op obstructie van de kleine luchtwegen. (Astma is de meest voorkomende expiratoire obstructie.) Bifasische stridor duidt op obstructie in het subglottis of de trachea.
Persistente of vaak terugkerende stridor is meestal een hard, middelmatig geluid dat men hoort bij inspiratie. Stridor en andere tekenen van luchtwegobstructie rechtvaardigen altijd onmiddellijke behandeling.
Kroep
Ook wel laryngotracheobronchitis genoemd, is kroep de belangrijkste oorzaak van acute inspiratoire stridor bij kinderen. Naast stridor wordt kroep gekenmerkt door een schorre of “blaffende” hoest en heesheid. Als de meest voorkomende vorm van acute obstructie van de bovenste luchtwegen, is kroep bij zuigelingen een veel voorkomende reden voor consultaties van kinderartsen.
Tekenen en symptomen van kroep komen voort uit ontsteking binnen de bekleding van de luchtpijp en het strottenhoofd, die de luchtwegen vernauwt en leidt tot negatieve druk in de borstholte. Deze negatieve druk ontstaat distaal van het vernauwde gebied; de druk wordt negatiever tijdens de inademing wanneer het diafragma en andere inademingsspieren proberen de toegenomen weerstand ter hoogte van de obstructie te overwinnen. Dit veroorzaakt op zijn beurt collaps van de extrathoracale luchtwegen stroomafwaarts van de obstructie, meestal resulterend in een hoorbare trilling of inspiratoire stridor als gas door de obstructie stroomt.
Kroep komt het meest voor bij kinderen van 6 jaar en jonger. Het treft ongeveer 60 van elke 1.000 kinderen tussen de 1 en 2 jaar; het voorkomen neemt aanzienlijk af na de leeftijd van 6 jaar. Van de personen bij wie kroep is vastgesteld, heeft 15% een familiegeschiedenis van de ziekte; veel zuigelingen en kinderen met kroep hebben een voorgeschiedenis van frequente infecties van de luchtwegen. Aandoeningen die in verband worden gebracht met kroep zijn astma, atopie (genetische overgevoeligheid voor allergenen in de omgeving), en verminderde longfunctie.
Kroep is voornamelijk het gevolg van een virale infectie (zoals het parainfluenza type 1 of 2 virus) in het glottis en subglottische gebied. Influenza type A2 virus vereist het vaakst luchtwegmanagement. Kroep met piepende ademhaling is meestal het gevolg van respiratoir syncytieel virus, dat de lagere luchtwegen aantast. (Kinderen die kroep met piepende ademhaling hebben, hebben een verhoogde incidentie van verminderde longfunctie). Kroep zonder piepende ademhaling is vaak het gevolg van parainfluenza-infecties; het heeft geen effect op de lagere luchtwegen.
Kroep is meestal zelfbeperkend; dyspneu en stridor ontstaan meestal wanneer de patiënt begint te herstellen van de ziekte. Ademhalingsnood als gevolg van kroep varieert van mild tot matig; het ontwikkelt zich zelden tot obstructie van de bovenste luchtwegen.
Kroep komt in verschillende typen voor. (Zie het kader hieronder.)
Typen kroepDiftheritische kroep komt in Noord-Amerika zelden voor. De eerste tekenen en symptomen zijn malaise, keelpijn, lichte koorts en anorexie. Een witgrijs membraan bedekt het hele zachte gehemelte of een deel van de amandelen. Dit membraan kan niet worden verwijderd; krachtig verwijderen veroorzaakt bloedingen.
Laryngotracheïtis, de meest voorkomende vorm van kroep, is meestal viraal en wordt voorafgegaan door coryza (acute rhinitis) en koorts.
Mazelenkroep gaat bijna altijd gepaard met systemische manifestatie van mazelen en verdwijnt naarmate de mazelen verdwijnt.
Spasmodische kroep komt het meest voor tussen de leeftijd van 1 en 3 jaar, meestal bij kinderen zonder voorgeschiedenis van een virale infectie of koorts. Het veroorzaakt een bleek, waterig oedeem. Het kind kan overmatig speeksel hebben of kwijlen door moeite met slikken; het epitheel is intact. Spasmodische kroep komt het vaakst ’s nachts voor. Het plotselinge begin wordt gekenmerkt door een harde en blaffende hoest, luidruchtige inspiratie, ademnood, angst en vrees. Het is meestal het gevolg van een allergische reactie op antigenen met een onbekende pathologie.
Virale kroep, een goedaardige en zelfbeperkende ziekte, wordt gekenmerkt door dezelfde blaffende hoest en stridor waarmee andere soorten kroep gepaard gaan. Wanneer de ziekte mild is, veroorzaakt zij geen stridor of retracties van de borstwand in rust.
Beoordeling
Bij de beoordeling van een patiënt met kroep kunt u heesheid, coryza (acute rhinitis), faryngeaal erytheem en een licht verhoogde ademhalingsfrequentie waarnemen. Wanneer kroep overgaat in obstructie van de bovenste luchtwegen, kan de patiënt een verhoogde ademhalingsfrequentie, neusuitslag en suprasternale, infrasternale en intercostale retracties hebben, samen met voortdurende stridor.
Om de beoordeling en diagnose van kroep te helpen, gebruiken clinici de onderstaande cijfers:
- Graad 1: stridor in rust zonder retracties.
- Graad 2: stridor en retracties van de sternale borstwand.
- Graad 3: ademnood, prikkelbaarheid, bleekheid of cyanose, tachycardie, en uitputting.
Graad 3 kroep is een noodgeval dat onmiddellijke behandeling noodzakelijk maakt. Uw vermogen om kroep en stridor onmiddellijk te herkennen kan het leven van een kind redden.
Geselecteerde referenties
Castro-Rodriguez JA, Holberg CA, Morgan WJ, et al. Relation of two different subtypes of croup before age three to wheezing, atopy, and pulmonary function during childhood: a prospective study. Pediatrics. 2001;107(3):512-8.
Hockenberry MJ, Wilson D. Wong’s Nursing Care of Infants and Children. 9th ed. Mosby; 2010.
Kliegman RM, Stanton B, St. Geme J, Schor NF, Behrman RE, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 19e ed. Saunders: Philadelphia, PA; 2011.
Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial. Arch Dis Child. 2006;91(7):580-3.
Tuckson RV. Clinical Evidence Handbook. London: BMJ Publishing Group; 2007.
Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008;54(4):573-4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2294095/
Patricia Vanderpool is een nurse practitioner in een privépraktijk in Mt. Summit, Indiana.