Het belang van apicale patency en reiniging van het apicale foramen op wortelkanaalpreparatie
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
Discipline Endodontie, Bahia State Dental School, Bahia State Foundation for Science Development (FBDC), Salvador, BA, Brazilië
IIDepartement Endodontie, Braziliaanse Tandheelkundige Associatie (ABO), Salvador, BA, Brazilië
IIIDepartement Endodontie, School of Dentistry, Universiteit van Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Correspondentie
ABSTRACT
De apicale grens van wortelkanaal instrumentatie is altijd een zaak van grote controverse geweest. Ondanks het grote aantal gepubliceerde studies over dit onderwerp, is er nog geen consensus bereikt. De recente discussie over apicale patency en het schoonmaken van het apicale foramen, alsmede de integratie van deze procedures in de endodontische behandeling, lijken zelfs nog meer polemieken te hebben opgeroepen. Het is waarschijnlijk dat al deze polemieken hun wortels hebben in het gebrek aan interrelatie tussen de theoretische kennis van pulpastomp en periapicale weefsels en de werkelijke klinische praktijk. Door het behandelen van de belangrijkste aspecten van dit thema, beoogt dit artikel nieuwe concepten te presenteren over het belang van apicale patency en reiniging van het apicale foramen tijdens wortelkanaalpreparatie.
Key Words: wortelkanaalbehandeling, apicale begrenzing, apicale patency, reiniging van het apicale foramen.
RESUMO
O limite apical de trabalho sempre constituiu um tema de muita controvérsia. Ondanks de vele onderzoeken die tot nu toe over dit onderwerp zijn gepubliceerd, bestaat er nog steeds geen definitie van dit onderwerp. De recente discussie over apicale patency en het schoonmaken van het foramen en de integratie van deze procedures in de endodontische behandeling lijkt een nog grotere controverse te hebben voortgebracht. Het is mogelijk dat deze controverse haar belangrijkste oorzaak heeft in het gebrek aan interrelatie tussen de kennis die wij hebben over de pulpastomp en periapicale weefsels en de realiteit van klinische feiten. Door middel van een bespreking van de belangrijkste aspecten van dit onderwerp, wil dit artikel een nieuwe opvatting presenteren over het belang van apicale patency en het reinigen van het foramen bij kanaalpreparatie.
INLEIDING
De apicale grens van wortelkanaal instrumentatie is nog steeds een zeer controversieel onderwerp in de endodontie (1,2). De mogelijkheid van beschadiging van apicaal en periapicaal weefsel heeft het principe ondersteund dat de werklengte kort moet blijven van de radiografische apex (3-6).
Hoewel sommige auteurs nog steeds beweren dat het mogelijk is om, door tactiele sensibiliteit, de CDJ (cementodentinal junction) grens vast te stellen als het ideale punt waar de wortelkanaal preparatie zou moeten eindigen, is het aangetoond dat deze procedure tot verschillende fouten leidt (7). Verschillende werklengtes zijn voorgesteld, maar de meest geaccepteerde benadering lijkt het kiezen van een werklengte van 1 mm coronaal aan de wortel apex. Volgens deze concepten moet het cementale kanaal niet worden geïnstrumenteerd (3-5).
Huidig is de rol van micro-organismen in pulpa- en periapicale ziekten bekend, en de anaerobe bacteriën worden erkend als belangrijke ziekteverwekkers. Ondanks de verschillen in hun percentage, is het overwicht van anaerobe micro-organismen in het apicale derde deel, inclusief het cementale kanaal, een gemeenschappelijk kenmerk in de meeste studies (8,9). Dit inzicht heeft belangrijke veranderingen teweeggebracht voor de endodontische therapie. Sommige auteurs hebben het idee ondersteund dat het cementale kanaal moet worden opgenomen in de wortelkanaal instrumentatie, wat betekent dat in veel gevallen de endodontische behandeling niet moet worden beperkt tot een punt dat 1 mm kort voor de wortel apex ligt, maar in plaats daarvan moet worden uitgebreid tot de volledige lengte van het kanaal (10,11). Hoewel er een recente trend is om deze benadering te accepteren in sommige gevallen van tanden met periapicale laesie, is de apicale grens van instrumentatie in tanden met necrotische en vitale pulpa nog steeds een bron van discussie en controverse in de verschillende gebieden van endodontie.
In gevallen van periapicale laesie, heeft de erkenning van de aanwezigheid van micro-organismen in het cementale kanaal (8), en zelfs in de laesie zelf (9), bijgedragen aan de verspreiding van de acceptatie van reiniging en debridement van het apicale foramen tijdens wortelkanaal instrumentatie. Niettemin heeft het mogelijke bestaan van een vitale pulpastomp in gevallen van necrotische pulpa zonder periapicale laesie de volledige acceptatie van deze procedures door endodontisten en onderzoekers verhinderd.
Aan de andere kant is de grootste zorg bij wortelkanaalbehandeling van tanden met vitale pulpa het behoud van de vitaliteit van de pulpastomp geweest. Om deze reden hebben verschillende auteurs aanbevolen dat de werklengte 1-2 mm kort van de radiografische wortel apex moet worden bepaald (3-5).
Het bespreken van de vele kwesties met betrekking tot dit onderwerp valt binnen het bestek van dit artikel.
DISCUSSIE
In de literatuur wordt met enige regelmaat verwezen naar apicale patency (1,3-5,10-14) en soms naar het reinigen van het apicale foramen (10,11). Omdat de definities van deze procedures vaak verkeerd begrepen worden, is het van essentieel belang om de verschillen tussen deze procedures aan te geven, alvorens tot discussie over te gaan.
Tijdens wortelkanaalpreparatie hebben door instrumentatie geproduceerde dentinesnippers en fragmenten van apicaal pulpaweefsel de neiging om in het foramen te worden samengedrukt, wat apicale blokkering kan veroorzaken en de werklengte kan belemmeren. De herhaalde penetratie van het apicale foramen met een vijl van voldoende grootte tijdens het instrumenteren voorkomt de ophoping van debris in dit gebied, waardoor het foramen niet geblokkeerd, d.w.z. gepatenteerd, raakt. Dit concept is gedefinieerd als apicale foramen patency (11-15). Het vaststellen van apicale patency betekent dus dat het apicale foramen toegankelijk blijft, vrij van dentinesplinters, pulpafragmenten en andere debris. Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat apicale patency moet worden bereikt met een instrument dat zich aan het foramen bindt, d.w.z. als het foramen een diameter heeft van 0,20 mm, moet een vijl #20 passief door het foramen bewegen zonder verder te gaan dan het eind van het wortelkanaal.
Een van de argumenten tegen deze procedure is echter dat een vijl die zich aan het foramen bindt als een embolus zal werken, waardoor de kans toeneemt dat debris onbedoeld buiten de apex wordt geëxtrudeerd. Anderzijds zal het gebruik van een vijl die niet aan het apicale gedeelte is aangepast, een kleiner risico op extrusie van debris bieden of, op zijn minst, het optreden ervan minimaliseren (11). Aangezien het doel van deze procedure is om ophoping van dentinesplinters in het apicale gebied te voorkomen, zal het gebruik van een instrument dat kleiner is dan het foramen effectief zijn met het voordeel dat het risico van verplaatsing van toxische producten en dentinefragmenten uit het wortelkanaal naar de periapicale ruimte kleiner is. De patencyvijl moet bij voorkeur twee maten kleiner zijn dan het instrument dat zich aan het foramen bindt (11).
In een wortelkanaal met pulpale necrose en periapicale laesie is het bekend dat het cementale kanaal vol zit met bacteriën, vooral anaerobe, en apicale patency maakt het mogelijk om de toegang tot dit deel van het kanaal te behouden. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat het handhaven van apicale patency het foramen niet schoonmaakt; het voorkomt alleen apicale blokkering door insluiting van dentinesnippers. Het apicale foramen moet geïnstrumenteerd worden om daadwerkelijk gereinigd te worden (11). Met andere woorden, een gepatenteerd foramen is niet noodzakelijk schoon omdat apicale patency en apicale reiniging twee verschillende procedures zijn.
In gevallen van necrotische pulpa zonder periapicale laesie, laat het beëindigen van instrumentatie op een punt gelegen coronaal aan de wortel apex een deel van het apicale derde niet geïnstrumenteerd, en deze uitbreiding varieert van auteur tot auteur. De meest geaccepteerde werklengte is 1 mm kort van de apex, wat betekent dat 1 mm van het wortelkanaal niet wordt geïnstrumenteerd en dus niet wordt gereinigd. Volgens Cohen en Burns (16) biedt 1 mm van een kanaal met een diameter van 0,25 mm, wat de diameter is van smallere foramens (7), voldoende ruimte om bijna 80.000 streptokokken te huisvesten.
De aanwezigheid van bacteriën in het cementale kanaal is sterk aangetoond in gevallen van necrotische pulpa met periapicale laesie (8). Bovendien hebben verschillende studies de aanwezigheid van bacteriën in de laesie zelf aangetoond (9). Daarom lijkt het vanuit biologisch oogpunt niet aanvaardbaar om instrumentatie van dit deel van het kanaal uit te sluiten.
Apicale patency wordt vastgesteld tijdens wortelkanaalpreparatie met als doel toegang tot het foramen te behouden (mechanisch doel), maar het is belangrijk dat na instrumentatie het foramen niet alleen patent is, maar ook schoon (biologisch doel). Een patente vijl, die een kleinere diameter moet hebben dan het foramen, zal deze reiniging waarschijnlijk niet goed doen. Het gebruik van een instrument dat zich aan het foramen bindt en alle wortelkanaalwanden raakt, zal zeker meer geïndiceerd zijn. Daarom zou de beste aanpak zijn om apicale patency te verzekeren met een vijl van kleinere diameter tijdens instrumentatie en dan het foramen te reinigen met een vijl die zich aan zijn wanden bindt.
Sommige auteurs zijn van mening dat mechanische reiniging van het foramen overbodig is omdat zij menen dat irrigerende oplossingen en intracanale verbanden daartoe in staat zijn. Niettemin blijkt uit de literatuur dat, ondanks alle inspanningen, dentinesnippers tijdens instrumentatie onbedoeld in het apicale deel van het kanaal worden samengeperst en een dentineplug vormen (17). Daarom lijkt het waarschijnlijk dat in sommige situaties de effectiviteit van deze chemische middelen wordt verminderd of zelfs geneutraliseerd (11). De dentineplug fungeert als een mechanische barrière die het contact van de irrigatieoplossingen en intracanale medicatie met de cementale kanaalwanden verhindert of op zijn minst belemmert. Bovendien is, vanwege de beperkingen die sommige auteurs hebben gesteld aan het contact van natriumhypochloriet met het periapicale weefsel, de intracanale irrigatie zodanig uitgevoerd dat dit gedeelte van het kanaal niet wordt bereikt. De aanwezigheid van een periapicale bacteriële biofilm bemoeilijkt het reinigingsproces nog meer en de eliminatie van micro-organismen uit dit gebied uitsluitend door chemische werking is nog minder waarschijnlijk. Bovendien is het een chirurgisch axioma dat mechanische reiniging altijd moet voorafgaan aan chemische reiniging of dat ten minste beide tegelijk moeten plaatsvinden.
Het lijkt duidelijk dat er twee belangrijke doelen zijn met betrekking tot cementale kanaal instrumentatie. De eerste, apicale patency, is mechanisch, en is bedoeld om de werklengte te handhaven. Het tweede, apicale reiniging, is biologisch, en is bedoeld om de infectie die in het cementale kanaal is ontstaan, te elimineren. Het tweede doel wordt bereikt door het eerste. Daarom, vanuit een biologisch standpunt, is het aan te bevelen dat, in gevallen van pulpa necrose (met of zonder periapicale laesie), zowel patency als reiniging van het apicale foramen worden uitgevoerd.
Bij de bespreking van dit onderwerp mag echter een uiterst belangrijke kwestie niet over het hoofd worden gezien. Als de werklengte dicht bij de CDJ-grens wordt vastgesteld, zal het instrument dat als bindvijl wordt gekozen, zich feitelijk aanpassen aan het punt dat door sommigen het “kleine foramen” wordt genoemd. Dit is het punt waar de apicale vernauwing zich zou moeten bevinden, aangezien het dentinale kanaal naar de apex convergeert. Vanaf dit punt vertoont het cementale kanaal divergerende wanden. Dit betekent dat de bindende vijl zich alleen aan een deel van het foramen bindt en de divergente wanden van het cementale kanaal niet raakt, waardoor het reinigend vermogen wordt beperkt. Dit zou kunnen verklaren waarom, zelfs nadat het foramen is gereinigd, sommige gevallen niet reageren op de endodontische behandeling en de bijbehorende periapicale laesie persisteert. In deze situaties moet het foramen actief worden gereinigd, d.w.z. dat naast de bindende vijl een of twee vijlen van grotere omvang moeten worden gebruikt voor apicaal debridement en optimale instrumentatie van de intracanale wanden in deze regio. Aangezien de literatuur de aanwezigheid van bacteriën voorbij het foramen heeft aangetoond, moet deze instrumentatie 1 tot 2 mm verder dan dit gebied worden uitgebreid (11).
Een andere vraag is: hoe moet de endodontist te werk gaan in geval van wortelkanaalbehandeling van tanden met vitale pulpa? Als de pulpa vitaal is, is er geen infectie in het dentinale kanaal en nog minder in het cementale kanaal. Vanuit biologisch oogpunt is er dus geen noodzaak voor desinfectieprocedures, wat betekent dat het gebruik van de uitdrukking “reiniging van het apicale foramen” niet gerechtvaardigd is. Hoewel sommige auteurs hebben gepleit voor extirpatie van de vitale pulpastomp, omdat dit het minst gecellulariseerde deel van het pulpaweefsel is, geen genezingspotentieel heeft en necrotisch kan worden na wortelkanaalpreparatie en obturatie. Volgens deze auteurs moet de vitale pulpastomp worden geëxtirpeerd met de bindvijl.
Het lijkt echter onwaarschijnlijk dat de pulpastomp volledig kan worden verwijderd met een enkel instrument, net zoals het nodig is om vier tot vijf vijlen te gebruiken voor wortelkanaalvergroting en pulpa-extirpatie. De werking van een enkele vijl zou de pulpastomp veel meer beschadigen dan verwijderen. Bovendien kan de werking van sommige instrumenten tijdens deze procedure postoperatieve pijn veroorzaken. Het schoonmaken van het foramen in kanalen met necrotische pulpa is bedoeld om de voorwaarden te scheppen voor genezing en vorming van een nieuwe pulpastomp. Aangezien er echter geen noodzaak is voor desinfectie van dit gedeelte in tanden met vitale pulpa, lijkt het verwijderen van een gezond weefsel voor vervanging door een ander weefsel in dezelfde omstandigheden niet te rechtvaardigen of enig voordeel toe te voegen.
Regrettably, loss of the working length still is a common adverse event during endodontic therapy, especially among less experienced clinicians, and its major cause is the formation of an apical dentin plug (11,18). Daarom is het raadzaam om apicale patency te bewerkstelligen, zelfs tijdens de behandeling van canalen met vitale pulpa. Met het oog hierop dienen twee aspecten te worden behandeld.
Ten eerste, hoewel de term “pulpa stomp” bekend en wijdverbreid is, is deze volstrekt inadequaat en leidt tot dubbelzinnige interpretaties. Het beëindigen van de endodontische preparatie 1 mm kort voor de wortel apex impliceert de aanname dat praktisch het gehele weefsel (of eigenlijk het gehele weefsel) in dit deel van het kanaal parodontaal is. Dit is een bindweefsel met een groot genezingspotentieel en een hoge turnover. Zelfs als het wordt verwijderd, is het in staat om zichzelf te reconstitueren. Ten tweede moet men begrijpen dat apicale patency geen verwijdering van de pulpastomp inhoudt (11). Ook dit idee wordt tegengesproken. Noch het gebruik van een instrument dat zich aan het foramen bindt, noch de manipulatie ervan wordt aanbevolen voor het verwijderen van de pulpastomp. Degenen die dit wel doen, begrijpen deze kwestie verkeerd en voeren het verkeerd uit. Apicale patency is uitsluitend bedoeld om te voorkomen dat dentinesnippers in de apicale regio worden samengedrukt en een plug vormen die de werklengte kan belemmeren. In kanalen met necrotisch pulpaweefsel wordt apicale doorgankelijkheid verzekerd met instrumenten die niet aan het foramen vastzitten om te voorkomen dat necrotisch materiaal uit het kanaal in de periapicale ruimte terechtkomt. In kanalen met vitale pulpa moet apicale doorgankelijkheid altijd worden vastgesteld met uiterst dunne instrumenten om het trauma van de apicale weefsels te minimaliseren.
Er kan worden aangevoerd dat apicale doorgankelijkheid een onnodige procedure is voor wortelkanaalbehandeling van tanden met vitale pulpa door ervaren endodontisten of wanneer nikkel-titanium roterende instrumentatie wordt gebruikt. Aangezien apicale patency bedoeld is om het optreden van apicale blokkade en verlies van werklengte tot een minimum te beperken, zou het overbodig zijn in elke situatie waarin dergelijke risico’s niet aanwezig zijn. Toch lijkt dit niet de realiteit te zijn van een aanzienlijk deel van de professionals die endodontische behandelingen uitvoeren.
1. Cailleteau JG, Mullaney TP. Prevalence of teaching apical patency and various instrumentation and obturation techniques in United States dental schools. J Endod 1997;23:394-396.
2. Negishi J, Kawanami M, Ogami E. Risk analysis of failure of root canal treatment for teeth with inaccessible apical constriction. J Dent 2005;33:399-404.
3. Holland R, Sant’anna Júnior A, Souza V, Dezan Junior E, Otoboni Filho JA, Bernabé PFE, Nery MJ, Murata SS. Influence of apical patency and filling material on healing process of dogs’ teeth with vital pulp after root canal therapy. Braz Dent J 2005;16:9-16.
4. Ricucci D. Apicale grens van wortelkanaal instrumentatie en obturatie, deel 1. Literatuurstudie. Literatuuroverzicht. Int Endod J 1998;31:384-393.
5. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. Een histologische studie. Int Endod J 1998;31:394-409.
6. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a meta-analysis of literature. J Endod 2005;31:271-274.
7. Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DMZ, Capelli A, Pécora JD. Invloed van cervicale preflaring op de bepaling van de apicale vijlgrootte in maxillaire molaren: SEM analyse. Braz Dent J 2005;16:181-186.
8. Baumgartner JC, Falkler WA. Bacteriën in de apicale 5 mm van geïnfecteerde wortelkanalen. J Endod 1991;17:380-383.
9. Wayman BE, Murata SM, Almeida RJ, Fowler CB. Een bacteriologische en histologische evaluatie van 58 periapicale laesies. J Endod 1992;18:152-155.
10. Souza, RA. Clinical and radiographic evaluation of the relation between the apical limit of root canal filling and success in Endodontics. Deel 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.
11. Souza, RA. Endodontia Clínica. São Paulo: Santos; 2003.
12. Goldberg F, Massone EJ. Patency file and apical transportation: an in vitro study. J Endod 2002;28:510-511.
13. Izu KH, Thomas SJ, Zhang P, Izu AE, Michalek S. Effectiveness of sodium hypochlorite in preventing inoculation of periapical tissues with contaminated patency files. J Endod 2004;30:92-94.
14. Cemal-Tinaz A, Alacam T, Uzun O, Maden M, Kayaoglu G. The effect of disruption of apical constriction on periapical extrusion. J Endod 2005;31:533-535.
15. Buchanan S. Management of the curved root canal. J Calif Dent Assoc 1989;17:18-27.
16. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulpa. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1994.
17. Beeson TJ, Hartwell GR, Thornton JD, Gunsolley JC. Comparison of debris extruded apically in straight canals: conventional filing versus profile .04 taper series 29. J Endod 1998;24:18-22.
18. AL-Omari MAO, Dummer PM. Canal blockage and debris extrusion with eight preparation techniques. J Endod 1995;21:154-158.