Antibioticaresistentie is een belangrijke gezondheidscrisis. Antibiotic stewardship-programma’s (ASP), die door de Joint Commission zijn gemandateerd, zijn essentiële hulpmiddelen bij het beheersen van deze resistentie, maar een belangrijk onderdeel van ASP is de verstrekking en doorverwijzing van tijdige antibiogrammen. Deze gegevens stellen clinici in staat om empirisch de juiste antibiotica voor te schrijven. De ontwikkeling van antibiogrammen is afhankelijk van nauwkeurige en reproduceerbare gevoeligheidstests met behulp van actuele en relevante antibioticabreukpunten.
In de Verenigde Staten wordt de ontwikkeling van breekpunten uitgevoerd door organisaties voor de ontwikkeling van normen (SDO’s), zoals de Amerikaanse Food and Drug Administration en het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Deze SDO’s gebruiken nieuwe instrumenten die zijn ontwikkeld op het gebied van farmacokinetiek en farmacodynamiek (PK/PD), de relatie tussen breekpunten, haalbare geneesmiddelenconcentraties met goedgekeurde on-label doses, en klinische resultaten om breekpunten vast te stellen. Met behulp van de nieuwe gegevens worden de breekpunten regelmatig herzien en bijgewerkt.
De erkenning van nieuwe bacteriële resistentiemechanismen in 2010 in de Enterobacteriales (voorheen Enterobacteriaceae), zoals Klebsiella pneumoniae, was voor het CLSI aanleiding om de PK/PD van carbapenems, zoals ertapenem, imipenem en meropenem, opnieuw te beoordelen. Er werden afwijkingen tussen de breekpunten van 2010 en de productie van carbapenemases vastgesteld, waardoor de minimaal remmende concentraties (MIC’s) van sommige van deze carbapenemase-producerende bacteriën in het vatbaarheidsbereik werden gerapporteerd.
De historische (pre-2010) en herziene breekpunten zijn weergegeven in tabel 1a. Aangetoond werd dat het gebruik van historische breekpunten tot “valse gevoeligheid” leidde. Laboratoria die herziene carbapenem-breekpunten gebruiken, detecteren significant meer carbapenem-resistente Enterobacteriaceae dan laboratoria die historische breekpunten gebruiken. Vijf studies laten een afname zien in cumulatieve gevoeligheid tussen breekpunten van vóór 2010 en de huidige breekpunten (tabel 2).
Kritiek is dat naar schatting ongeveer een derde van de laboratoria de huidige breekpunten voor carbapenems en Enterobacteriaceae niet toepast. Bovendien hebben sommige laboratoria er meer dan 4 jaar over gedaan om de CLSI-updates te implementeren. Er wordt immers verondersteld dat geautomatiseerde systemen automatisch door de fabrikant worden bijgewerkt, wat niet altijd het geval is.
Significant zijn de 3 grote gevolgen van het niet bijwerken van de breekpunten. Ten eerste overschatten antibiogrammen die gebaseerd zijn op breekpunten van vóór 2010 de gevoeligheid, waardoor aanbevelingen voor empirische therapie onnauwkeurig zijn. Ten tweede worden veel antibiotica empirisch voorgeschreven op basis van antibiogrammen, waardoor het risico op klinisch falen toeneemt wanneer “foutgevoelige” antibiotica worden voorgeschreven. Het is aangetoond dat een dergelijke ongepaste antibioticatherapie de morbiditeit en mortaliteit verhoogt, zoals blijkt uit de langere duur van de ziekenhuisopname en de ICU-dagen, het grotere aantal antibioticadagen en de behandelingskosten. Ten slotte, en vaak over het hoofd gezien, is de verspreiding van resistente ziekteverwekkers wanneer infectiepreventie opkomende resistentietrends niet kan identificeren; als deze ziekteverwekkers niet worden geïdentificeerd, kunnen ze in de ziekenhuisomgeving worden verspreid, wat leidt tot kolonisatie en infectie van andere patiënten.
Microbiologen kunnen op de hoogte zijn van de breekpuntveranderingen, maar niet in staat zijn om ze bij te werken omdat ze gebonden zijn aan het gebruik van hun huidige geautomatiseerde apparaten. Ook beschikken laboratoria niet over voldoende middelen om de nieuwe breekpunten te verifiëren, vaak onder verwijzing naar het gebrek aan teststammen. Er zijn middelen beschikbaar voor klinische laboratoria om het verificatieproces uit te voeren; de CDC biedt een panel van 31 stammen met gekarakteriseerde isolaten.
Hoewel de carbapenem-breekpunten bijna tien jaar geleden werden bijgewerkt, heeft de CLSI de fluoroquinolon-breekpunten voor Enterobacteriales en Pseudomonas aeruginosa in januari 2019 herzien. Het is nog te vroeg om de impact van deze veranderingen te voorspellen, maar het is duidelijk dat deze een negatieve invloed zullen hebben op de gevoeligheid van het antibiogram voor levofloxacine en ciprofloxacine.
Als een belangrijk onderdeel van antibiotic stewardship moet het antibiogram up-to-date zijn en moeten apothekers contact onderhouden met hun laboratorium over breekpuntveranderingen. Het onvermogen om veranderingen door te voeren zal onnauwkeurige rapportage van resultaten van gevoeligheidstests bestendigen en patiënten blootstellen aan ongepaste antibioticatherapieën.