Dr. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
INLEIDING
Het verrichten van een volledig colon- en terminaal ileumonderzoek vormt een van de hoekstenen bij het diagnosticeren en opvolgen van ontstekingsziekten.
Het ontwerp van de colonoscoop is vergelijkbaar met dat van de gastroscoop, zij het veel langer, breder en flexibeler. Het werkkanaal in de colonoscoop bevindt zich op de 5-6 uur positie (in de gastroscoop is de positie op 7 uur). De inbrengbuis van de colonoscoop heeft een eindgedeelte dat gemakkelijk buigt, zodat het in de bochten van het colon kan glijden. Zijn soepelheid vergemakkelijkt de vorming van de lussen die steevast op elk ogenblik tijdens de techniek ontstaan en die, bij gebruik van een stijve buis, omstandigheden zouden creëren waarbij het colon en het mesenterium meer zouden worden uitgerekt, waardoor de pijn en de complicaties zouden toenemen1,2.
Standaard colonoscopen hebben een inbrengbuis met een uitwendige diameter van 1,3 tot 1,5 cm en een werkkanaal van 3,8 cm. Voor bepaalde situaties zijn speciale modellen beschikbaar, zoals de pediatrische colonoscoop, met een inbrengbuis van 10 mm en een werkkanaal van 3,2 cm, die passage door een moeilijk sigmoïd (diverticulose, bekkenchirurgie) of passage door stenose mogelijk kan maken. De therapeutische colonoscoop, met een werkkanaal van 4,2 mm, is nuttig bij het plaatsen van prothesen en de dubbelkanaals colonoscoop (met ten minste één groot kanaal) maakt het mogelijk twee werkmaterialen gelijktijdig in te brengen (fig. 1). Er zijn lange colonoscopen van 160-170 cm die een meer redundante caecale intubatie in het colon mogelijk maken, naast intermediaire colonoscopen van 130 cm. Het verschijnen van colonoscopen met variabele stijfheid en variabele flexibiliteitsregeling onder de controlekop maakt het mogelijk de colonoscoop te gebruiken zonder stijfheid (flexibele modus) om angulaties te ondervangen of met een verhoging van de stijfheid om recurrente looping te vermijden1,3.
INSUFFLATIE MET CARBON DIOXIDE VERSUS AIR
Tijdens het inbrengen en vooral tijdens het verwijderen is adequate distensie belangrijk. Momenteel zijn er lage druk en gecontroleerde flow CO2 systemen beschikbaar die voordelen hebben, voornamelijk met betrekking tot de snelheid van CO2 absorptie (100 keer sneller dan lucht), die 15-20 minuten na het beëindigen van het onderzoek door de longen verdwijnt met meer comfort voor de patiënt en een gemakkelijker herstel3..
Algemene Principes
1. Gebruik in principe het draaiwiel in combinatie met kleine rotaties met de klok mee/tegen de klok in van de inbrengbuis om inbrengen binnen de hoeken mogelijk te maken en de inbrengkracht naar de tip toe te maximaliseren.
2. Gebruik de laterale angulatiecontrole zo weinig mogelijk (voornamelijk bij de colonoscopiemethode met één hand), en slechts kleine rotatieaanpassingen wanneer nodig.
3. Niet te veel insuffleren tijdens het inbrengen.
4. Maak frequente uittrekbewegingen om de buis recht te houden, met voldoende lengte voor elke lokalisatie (40 cm in het dalend colon, 50 cm in de splenic flexure, 60 cm in het midden transversaal en 70-80 cm in het caecum).
5. Gebruik lichte sedatie en maximaliseer de kijkhoek met veranderingen in positie.
6. Reageer op de klachten van de patiënt bij het verwijderen van de tube en luchtzuigen.
7. Als de tip niet vooruit komt, probeer dan verschillende combinaties van positieveranderingen, manuele druk en kleine rotaties van de tube. Overweeg een verandering van endoscoop.
8. Tijdens het inbrengen kan het langzaam naar binnen duwen door een lus een laatste redmiddel zijn. Vergeet niet de endoscoop recht te trekken zodra deze door de bocht 2-4 is.
Controlesectie
De kop van de endoscoop of controlesectie is ontworpen om met twee handen te worden bediend (fig. 2):
– De linkerhand houdt de kop vast en de linkerduim maakt op/neerbewegingen met de positieregelaar.
– De rechterhand bedient het laterale regelwiel.
Een goed onderzoek vereist een gecoördineerde bediening van de regelwielen en de inbrengbuis, reden waarom veel endoscopisten de voorkeur geven aan bediening met één hand (fig. 3). Bij een eenhandige techniek bestuurt de duim beide draaiwielen met behulp van de middelvinger. De rechterhand bedient de inbrengbuis en houdt deze op 25-30 cm van de anus, waardoor de inbrenging soepeler verloopt door een effectievere rotatie.
Patiëntvoorbereiding
De endoscopist houdt rekening met de essentiële en algemene aspecten van alle procedures, zoals de geïnformeerde toestemming van de patiënt of de sedatie voor het uitvoeren van de test, die niet in dit boek zijn opgenomen5.
De patiënt zal worden geïnstrueerd over voedingsadviezen (geen resten 48 uur voor de test en vocht de dag ervoor), inclusief het drinken van veel vocht en het toedienen van verschillende oplossingen om de dikke darm te reinigen (polyethyleenglycol, magnesiumzouten, natriumfosfaatoplossingen of klysma’s). De behandeling met ijzer moet 3 dagen voor de test worden stopgezet. De patiënt moet nuchter zijn.
Techniek
De meest geschikte houding om het onderzoek te beginnen is met de patiënt in linker laterale decubitus positie geplaatst met de dijen gebogen en de rechter knie rustend voor de linker.
1. Het inbrengen begint met een rectaal onderzoek, dat, naast de evaluatie van eventuele anale aandoeningen, het inbrengen van de ingevette colonoscoop in het anale kanaal mogelijk maakt, waarbij de colonoscoop wordt ingebracht tot aan het rectale ampulla, waar we, door insufflatie en een lichte terugtrekking van de colonoscoop, het rectale lumen vinden. Omdat het rectum zo groot is, kan het moeilijk te onderzoeken zijn en daarom is het soms nodig de retroversie manoeuvre uit te voeren door de endoscoop tijdens het inbrengen een maximale hoek naar boven te geven. Met de endoscoop in retroversie kan het distale rectum dankzij het laterale wiel en de rotatie van de endoscoop 360° worden bekeken. Het inbrengen van de endoscoop door het rectum (15 cm) en het vermijden van de Houston-kleppen is meestal gemakkelijk. Men moet proberen met zo weinig mogelijk lucht te insuffleren.
2. Het sigmoïd colon wordt gekenmerkt door zijn elasticiteit en kan tijdens het inbrengen 40-70 cm bereiken. Na het rechtzetten van de buis meet het sigmoïd nog slechts 30-35 cm, zodat het belangrijk is de laesies tijdens het inbrengen te evalueren, om te voorkomen dat ze tijdens het verwijderen niet worden gelokaliseerd. Het inbrengen wordt mogelijk gemaakt door een “kurkentrekker”-draaibeweging met de punt van de endoscoop licht gebogen. In geval van diverticulose moet uiterst voorzichtig worden ingebracht, waarbij men moet bedenken dat de richting van het lumen meestal loodrecht op de diverticulaire opening staat. Soms, in een zeer groot sigmoïd, vergemakkelijkt een verhoging van de stijfheid, indien variabele stijfheid beschikbaar is, de passage (Fig. 4). De morfologie van de sigmoïdlus met een “omgekeerde-V-vormige” inbrengbasis maakt rotatiebewegingen erover mogelijk, waardoor relatief vaak inbrengproblemen ontstaan. Een goede techniek bij het passeren van de sigmoïdlus en de sigmoïd-descendend colon junctie vergemakkelijkt de volledige uitvoering van de colonoscopie.
3. Voor het passeren van de sigmoïd-descendend colon junctie is het belangrijk de colonoscoop recht te zetten en af te zuigen, en het uitoefenen van abdominale druk in het hypogastrium is nuttig. Door van het rectum, in het achterste deel van het bekken, naar het sigmoïd te gaan dat zich in de voorste buikholte bevindt en opnieuw naar het retroperitoneale gebied (dalend colon), ontstaat een spiraalvormige beweging die de “N-lus” wordt genoemd. Het geforceerd inbrengen van de buis vergroot de lus, terwijl het verwijderen met de endoscoop in wijzerzin de neiging heeft deze te verkleinen en de progressie te vergemakkelijken. Als we een te lange colonoscoop in het sigmoïd inbrengen, ontstaat er meestal een lus die het inlussen van de punt van de endoscoop vergemakkelijkt. In deze gevallen is het beter om door te gaan tot 90 cm, wat meestal overeenkomt met de flexuur van de milt. In die zin maakt het rechttrekken van de buis door deze naar achteren te trekken en de rotatie met de wijzers van de klok mee te houden, het verder oprukken mogelijk.
4. Over het algemeen, en als gevolg van retroperitoneale fixatie, is passage door het descenderende colon gemakkelijk. Als de colonoscoop recht wordt gehouden, vergemakkelijkt een zorgvuldige controle van de inbrengbewegingen, de zuigkracht en de rotaties van het distale uiteinde de passage naar het transversale colon. In het algemeen bedraagt de afstand van de anus tot de flexuur van de milt met een rechtgelegde buis 50 cm, waarbij de hardnekkigheid van lussen of ringen de voornaamste oorzaak is van moeilijkheden bij het inbrengen. Overmatige verwijding van de tip en zuigkracht moeten worden vermeden, waarbij druk op de buik, een kleine draaiing van de buis met de klok mee of een verandering van houding nuttig kunnen zijn. Het transversale colon met zijn driehoekige morfologie is gewoonlijk gemakkelijk te passeren, behalve in gevallen van abdominale laxiteit, in welk geval manuele compressie van het epigastrische gebied een grote hulp kan zijn.
5. Om over de leverflexuur te gaan, is het opnieuw van essentieel belang de buis recht te trekken (70-80 cm lang vanaf de anus). In het algemeen is het nodig een soort dubbele draaiing te doen, eerst naar rechts, naar gelang van het gezichtsveld (schuin naar achteren in het spijsverteringskanaal) en dan naar links (schuin naar voren). Bij het passeren moet de lucht worden afgezogen om voortgang mogelijk te maken. Zodra het bovenste uiteinde van de blindedarm (ileocaecale klep) is gepasseerd, moet worden geïnsuffleerd om het te distilleren. De herkenning van de appendiculaire opening, en soms van de drie longitudinale taenia’s die er rond samenkomen, bevestigt de aankomst bij de caecale fundus. Door het uiteinde van de endoscoop te verwijderen, kan de klep worden onderzocht en kan men in de proximale rand de typische inkepingen waarnemen die het gebied van de orifice aangeven.
6. Ileale exploratie is vereist bij patiënten bij wie de ziekte van Crohn wordt vermoed, ongeacht of de klep al dan niet is aangetast. Het percentage ileale intubatie varieert tussen 74-100% in deskundige handen. De ervaring van de endoscopist en het voorkomen van de klep zijn de enige twee onafhankelijke variabelen met betrekking tot ileale cannulatie. De juiste positionering van de colonoscoop in de ileocaecale regio is een essentiële stap in de cannulatie, gebaseerd op de totale rechtstand van de colonoscoop (Fig. 5). Met de patiënt in rugligging wordt de klep op 9 uur afgebeeld, zodat wordt aanbevolen de endoscoop naar achteren te buigen om de onderlip te scheiden en de buis tegen de klok in te draaien, hetgeen wordt bepaald door de rotatie van de hand en het lichaam naar links. Met de patiënt in een linker laterale decubitus positie, bevindt de klep zich tussen 6 en 7 uur, met gelijkaardige canulatiebewegingen. Als de klep met de klok mee tussen 12 en 1 uur ligt, is cannulatie mogelijk door een combinatie van het omhoog buigen van de endoscoop en het naar rechts draaien van de slang. In het geval van kleppen met zeer fijne lippen kan retroversie van de endoscoop in het caecale gebied helpen om deze te identificeren. In dit geval wordt de endoscoop verwijderd om de punt recht te trekken voordat de endoscoop het ileum binnendringt. Als de endoscoop daar eenmaal is, is het belangrijk te insuffleren om de buis te positioneren en te voorkomen dat deze uit het caecum wordt verwijderd.
7. Geen enkele endoscopische exploratie kan worden afgesloten zonder een grondige verwijderingsinspectie: de endoscoop moet terug door de peristaltische stroom, de insufflatie wordt gecontroleerd en het apparaat wordt rechtgezet. Over het algemeen worden tijdens het verwijderingsproces biopsieën of ongeplande therapeutische procedures uitgevoerd1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, editors. The colonoscope Insertion Tube, in Colonoscopy. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, editors. Colonosocopie en Flexibele Sigmoidoscopie, in Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editors. Colonoscopie: Basic Instrumentation and Technique in Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, editors. Basisprocedure: Insertion Technique in Colonoscopy. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, editor. Sedation, analgesia and monitoring for endoscopy, in Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety. : Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, editor. Terminale Ileoscopie: Technique. In Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rome: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. Het belang van een volledige colonoscopie en exploratie van de cecale regio In Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rome: Springer; 2012.