Aan de redactie:
Wij hebben het artikel van Capelastegui et al. 1 over de validatie van de regels voor de beoordeling van de ernst van de behandeling van community-acquired pneumonie (CAP) met belangstelling gelezen. De auteurs concludeerden dat CURB-65 (verwardheid, ureum >7 mmol-L-1, ademhalingsfrequentie ≥30-min-1, lage systolische (<90 mmHg) of diastolische (≤60 mmHg) bloeddruk, en leeftijd ≥65 jaar) en CRB-65 indices, aanbevolen door de British Thoracic Society, inderdaad nuttig en gemakkelijk toepasbaar zijn in de dagelijkse klinische praktijk, en zo helpen bij risicostratificatie en management, zoals aangetoond door Lim et al. 2.
Met de huidige demografische trends zal het aandeel van de oudere bevolking toenemen. Wereldwijd zal het aantal mensen van ≥65 jaar tussen 2000 en 2030 naar verwachting verdubbelen 3. Bovendien komt CAP vaak voor bij oudere mensen en wordt het geassocieerd met een hoge mortaliteit 4. Wij merken op dat de gemiddelde leeftijd van patiënten gerapporteerd in Capelastegui et al. 1 en Lim et al. 2 respectievelijk 64,1 en 61,8 jaar was. In een prospectieve studie van oudere patiënten ≥65 jaar met CAP (gemiddelde±sd leeftijd 81,1±7,9 jaar), rapporteerden wij dat de sensitiviteit en specificiteit van CURB in het voorspellen van overlijden respectievelijk 81 en 52% bedroegen 5. Het specificiteitscijfer van dit oudere cohort was veel lager dan in andere studies van jongere patiënten 2, 6, 7. Door deze lage specificiteit zijn de CURB-65 criteria in hun huidige vorm niet ideaal voor de beoordeling van oudere CAP-patiënten.
In dezelfde studie vonden we dat het ureumcriterium slechts van marginale betekenis was en waarschuwden we dat het ureumafkappunt van >7 mmol-L-1 in de CURB-criteria mogelijk geen voldoende specifieke parameter is.5 Dit kan te wijten zijn aan het feit dat het ureumcriterium van >7 mmol-L-1 in de CURB-criteria niet voldoende specifiek is. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat chronische nierinsufficiëntie meer voorkomt bij de oudere bevolking, en dat dehydratie, die vaak voorkomt bij acuut onwel geworden oudere patiënten, ook kan bijdragen tot een hoger ureumgehalte 8. Tegen deze achtergrond wilden wij nagaan of het verhogen van het afkappunt voor ureum, terwijl de andere criteria in CURB-65 ongewijzigd blijven, de specificiteit en de positief voorspellende waarde (PPV) van de criteria bij het voorspellen van de mortaliteit zou verbeteren.
De analyses werden uitgevoerd op basis van gegevens van twee prospectieve cohortstudies 5, 7, die in één instituut in het VK werden uitgevoerd met gebruikmaking van vergelijkbare inclusie- en exclusiecriteria. Hoewel in de eerste studie alle leeftijden werden geïncludeerd 7, werden in de tweede studie alleen degenen geïncludeerd die ≥65 jaar oud waren 5. Daarom bestond het samengestelde cohort uit een groter aantal oudere patiënten met CAP en een hogere gemiddelde leeftijd (gemiddelde±sd leeftijd 70,3±18,2 jaar) vergeleken met eerder gerapporteerde studies.
Er werden in totaal 193 patiënten geïncludeerd in de thans gerapporteerde analyse. De hypothese was dat een verhoging van de ureum cut-off bij ouderen de specificiteit van CURB-65 zou verbeteren. Deze hypothese werd getest door het ureumafkappunt telkens met 2 mmol-L-1 te verhogen vanaf het momenteel aanbevolen ureumafkappunt van >7 mmol-L-1 (d.w.z. CU9RB-65 met ureum cut-off >9 mmol-L-1, CU11RB-65 met ureum cut-off >11 mmol-L-1 en CU13RB-65 met ureum cut-off >13 mmol-L-1), en de sensitiviteit, specificiteit, PPV’s en negatief voorspellende waarden (NPV’s) voor deze indices bij het voorspellen van de 6-weekse mortaliteit werden onderzocht.
Het bleek dat de specificiteit en de PPV toenemen met een stijgend afkapniveau van ureum, maar er was een overeenkomstige daling in gevoeligheid. Er werd een lineaire toename van de PPV’s waargenomen, samen met een lichte afname van de NPV’s. De resulterende sensitiviteiten, specificiteiten, PPV’s en NPV’s worden gepresenteerd in tabel 1⇓ in vergelijking met overeenkomstige waarden voor het voorspellen van overlijden door CU7RB-65 (ureum afkappunt >7 mmol-L-1) in hetzelfde cohort.
- View inline
- View popup
Sensitiviteiten, specificiteiten, PPV’s en NPV’s voor de verschillende indices bij gebruik van steeds hogere afkappunten voor ureum in CURB-65# voor het voorspellen van overlijden wanneer de totaalscore ≥3
Een grote prospectieve studie om deze bevindingen te verifiëren is zeker wenselijk, vooral gezien de demografische trend naar een vergrijzende bevolking. Hoewel wij het eens zijn met het redactionele commentaar van Ewig et al. 9 dat momenteel CURB-65 (verwarring, ureum >7 mmol-L-1, ademhalingsfrequentie ≥30-min-1, lage bloeddruk, en leeftijd ≥65 jaar) en CRB-65 de instrumenten bij uitstek zouden moeten zijn voor de beoordeling van de ernst van community-acquired pneumonie, is het mogelijk de specificiteit van de identificatie van echt ernstige gevallen bij oudere volwassenen te verbeteren door de ureum cut-off waarde te verhogen tot een meer discriminerende waarde.