Keywords
Olecranon process; Ellebooggewricht; Epidermoïdcyste
Inleiding
Epidermoïdcysten, ook wel epidermale cysten, epidermale inclusiecysten, of infundibulaire cysten genoemd, zijn een veel voorkomende goedaardige intradermale laesie, die vrijwel overal in het lichaam kan voorkomen. Zij vertegenwoordigen 85-90% van alle weggesneden cysten. Zoals alle echte cysten zijn ze bekleed met epitheel, meer bepaald gelaagd plaveiselepitheel. Het zijn meestal pijnloze, stevige, onderhuidse knobbeltjes die gevuld zijn met keratinepuin. Er is geen raciale predilectie voor het ontwikkelen van epidermoïdale cysten vastgesteld, maar ze komen ongeveer twee keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Ze worden het meest gezien in het derde en vierde decennium van het leven, maar kunnen op elke leeftijd worden gezien. Hoewel ze overal in het lichaam kunnen voorkomen, worden epidermoïdale cysten het vaakst gezien op (in volgorde van afnemende frequentie) het gezicht, de romp, de nek, de ledematen en de hoofdhuid. De orthopeed komt ze het vaakst tegen op de volar handpalm en de vingers, omdat het vaak voorkomende weke delen laesies van de hand zijn.
Er zijn verschillende mechanismen waardoor deze cysten kunnen ontstaan, maar ze hebben allemaal als gemeenschappelijk eindpunt dat epitheelelementen in diepere weefsels worden geïmplanteerd. Dit kan het gevolg zijn van epidermale resten die tijdens het embryonale leven zijn afgezonderd, occlusie van de pilosebaceous unit, of traumatische of chirurgische implantatie. Theoretisch kan elke chirurgische ingreep leiden tot de vorming van een epidermoïdcyste en de vorming ervan is in verband gebracht met huid- en myocutane transplantaten en naaldbiopsieën.
Epidermoïdcysten kunnen zich ook in het bot vormen. Dit wordt vaak gezien in de terminale phalanx waar een geschiedenis van trauma zoals het slaan van de vinger in een deur gebruikelijk is. Bij radiografisch onderzoek presenteren ze zich als radiolucente lytische botlaesies met duidelijk afgebakende grenzen die de cortex van het bot uitbreiden.
Hoewel dit goedaardige laesies zijn, hebben ze een potentieel voor maligne transformatie. In de huidige literatuur is een handvol gevallen bekend van plaveiselcelcarcinomen die bij histologisch onderzoek van geëxcideerde cysten zijn gevonden. De gerapporteerde incidentie van kwaadaardige transformatie is echter slechts 0,045%. Het mechanisme voor kwaadaardige transformatie is niet opgehelderd gezien de zeldzaamheid; echter, chronische irritatie en repetitief trauma zijn gesuggereerd om een rol te spelen.
Wij presenteren het geval van een grote epidermoïde cyste die zich voordoet boven het processus olecranon van de elleboog, wat nog niet eerder gerapporteerd lijkt te zijn.
Case Report
Een 31-jarige man presenteerde zich met een grote, pijnloze massa net lateraal van zijn linker olecranon proces. De massa was al enkele jaren aanwezig en nam gestaag in omvang toe, met weinig symptomatologie. De patiënt had eerder een soortgelijke massa uit zijn hoofd/nek laten verwijderen, waar zich in de loop der jaren langzaam een soortgelijke minimaal symptomatische knobbel had ontwikkeld. Er was geen voorgeschiedenis van trauma of eerdere operatie aan de nek of elleboog, normale beweging en geen abnormale bevindingen op röntgenfoto’s. Zowel de zwelling in de hals als die in de elleboog werden operatief verwijderd omdat de patiënte zich zorgen maakte over de langzame toename van de omvang in de loop van enkele jaren. Klinisch onderzoek van de elleboogknobbel toonde een koude massa, met diepe verankering, maar beweeglijke oppervlakkige huid (Figuur 1). Een chirurgische incisie werd direct boven de massa gemaakt en een ongeveer 5 cm × 4 cm cysteuze structuur werd en bloc geëxcideerd, en de taaie fibreuze aanhechting aan de subcutane rand van de ellepijp werd volledig verwijderd door periosteale excisie (Figuren 2 en 3). Deze structuur werd ingesneden op de rugtafel en een grote hoeveelheid groenachtig caseusachtig materiaal werd gevonden (figuur 4). Het gehele preparaat werd opgestuurd voor histologische analyse. Bij onderzoek stelde de patholoog vast dat de massa een cysteuze structuur was, bekleed met glad plaveiselepitheel met overvloedig keratineachtig puin. Bovendien was er ook een reusachtige celreactie van een vreemd lichaam en focale cholesterolkloven, die overeenkomen met een voorafgaande scheuring. Opmerkelijk was dat er geen bewijs van maligniteit werd vastgesteld (figuur 5).
Figuur 1:Preoperatieve foto waarop de massa boven het olecranon te zien is.
Figuur 2: Intraoperatieve foto waarop de cyste te zien is die door de huidincisie naar buiten is gebracht.
Figuur 3: Intacte cyste na verwijdering.
Figuur 4: Cyste nadat deze was geopend op de achterste tafel van de OK, waarbij de groene, kaasachtige substantie te zien is die zich binnenin bevond.
Figuur 5: Histologische coupes van de verwijderde cyste. A. Uitsnede van het gladde plaveiselepitheel dat de cyste bekleedt. B. Doorsnede met keratineresten met reusachtige celreactie van het vreemde lichaam. Er waren geen histologische aanwijzingen voor maligniteit.
Discussie
Dit geval is een ongebruikelijke presentatie van een epidermoïdale cyste in de orthopedische kliniek. De lokalisatie, in de nabijheid van de slijmbeurs van het olecranon, zou verwarring kunnen veroorzaken met bursitis, een veel voorkomend verschijnsel in orthopedische klinieken. Het is belangrijk te erkennen dat de cyste de slijmbeurs niet heeft aangetast en dat dit twee verschillende pathologieën zijn, die heel verschillend worden behandeld. Bursitis olecranon is een ontsteking van de slijmbeurszak die synoviale vloeistof bevat en een vrijwel wrijvingsloze beweging mogelijk maakt tussen het olecranon en de dunne weke delen erboven. Over het algemeen presenteert het zich als oedeem direct boven het olecranon met minimale gevoeligheid. Er kan al dan niet erytheem en warmte zijn, afhankelijk van de steriliteit van de bursitis en het normale bewegingsbereik blijft behouden. Initiële behandeling van bursitis olecranon vereist aspiratie, aanbrengen van drukverband, en niet-steroïde ontstekingsremmende middelen. Dit behandelingsalgoritme zou ontoereikend zijn voor een epidermoïde cyste en aspiratie kan resulteren in valse veronderstelling van septische olecranon bursitis aangezien het caseuze keratine debris gelijkaardig kan lijken aan purulentie. Laboratoriumonderzoek zou de diagnose corrigeren, maar de patiënt kan onnodig antibiotica krijgen voordat deze correctie is uitgevoerd. Bovendien, zoals bij alle echte cysten, is volledige excisie van de cystewand nodig om te verzekeren dat de cyste niet recidiveert en dit wordt het best gedaan door een intacte, circumferentieel gedefinieerde, massa te verwijderen.
Cysten rond de elleboog zijn ongewoon en gewoonlijk zijn het ganglia of synoviale cysten, maar het is belangrijk om deze mogelijkheid in gedachten te houden, want ze komen voor zoals in ons geval gezien. Het is ook belangrijk te onthouden dat, hoewel zeldzaam, maligne transformatie van goedaardige cysten wel voorkomt en daarom moeten alle geëxcideerde cysten worden opgestuurd voor routine histologisch onderzoek.
Wij presenteren een zeldzame presentatie van een subcutane epidermoïde cyste in de nabijheid van de olecranon bursa. Het is belangrijk om te erkennen dat deze massa gescheiden was van de slijmbeurs bij lichamelijk onderzoek, zodat en block excisie kon worden uitgevoerd. Bovendien moeten alle geëxcideerde cysten worden opgestuurd voor routinematige histologische evaluatie omdat maligne transformatie mogelijk is, hoewel zeldzaam.
- Fromm LJ, N Zeitouni (2015) Epidermal Inclusion Cyst.
- Henderson MM, MW Neumeister, RA Bueno (2014) Jr., Handtumoren: I. skin and soft-tissuetumorsof the hand. PlastReconstrSurg133: 154e-164e.
- ZiadiS, et al. (2010)Plaveiselcelcarcinoom ontstaan uit een epidermale inclusiecyste: A casereport. N Am J Med Sci2: 46-47.
- Bhatt V, M Evans, TJ Malins (2008) Squamous cell carcinoma arising in the lining of anepidermoid cyst within the sublingual gland–a case report. Br J Oral MaxillofacSurg46: 683-685
- Hayes D (1982)Traumatische epidermoid cyste van de ellepijp.
- Cameron DS, RL HilsingerJr (2003)Squamous cell carcinoma in an epidermal inclusion cyst:case report. Otolaryngol Head Neck Surg129: 141-143.
- Patel K, et al. (2006) Epidermal inclusion cyst of phalanx: a case report and review of the literature.Skeletal Radiol35: 861-863.
- Chiu MY, ST Ho (2007)Plaveiselcelcarcinoom ontstaan uit een epidermale cyste. Hong Kong Med J 13: 482-484.
- Lopez-Rios F, et al. (1999)Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een cutane epidermale cyste: casereport en literatuuroverzicht. Am J Dermatopathol21: 174-177.
- Wasserman AR, LD Melville, RH Birkhahn (2009)Septic bursitis: a case report and primerfor the emergency clinician. J Emerg Med37: 269-272.
- Blackwell JR, et al. (2014)Olecranon bursitis: a systematic overview. Shoulder & Elbow6: 182-190.
- Reilly JP, JA Nicholas (1987) The chronically inflamed bursa.Clin Sports Med6: 345-370.
- McAfee JH, DL Smith (1988)Olecranon and prepatellar bursitis. Diagnosis and treatment.West J Med149: 607-610
- Singh RA, et al. (2014)Unusual cases of elbow locking due to synovial cysts: a report of two cases.Bull HospJt Dis (2013)72: 308-310.
- Zarezadeh A, et al. (2012)Intraosseous ganglion cyst of olecranon.Int J Prev Med3: 581-584.