Kanker van het corpus uteri, meestal endometriumkanker genoemd, ontstaat uit de epitheliale bekleding van de baarmoederholte.
De epidemiologie, het klinisch beheer en nieuw onderzoek naar toekomstige behandelingen worden behandeld in het bijgewerkte Cancer Report 2018 van de FIGO, gepubliceerd in het International Journal of Gynecology and Obstetrics.
Endometriumkanker: feiten en cijfers
Deze nieuwe round-up van bewijs toont aan dat endometriumkanker wereldwijd de zesde meest voorkomende kwaadaardige aandoening is, met ongeveer 320.000 nieuwe gevallen die elk jaar worden gediagnosticeerd.
Landen met een hoog inkomen hebben een grotere incidentie dan landen met lage hulpbronnen, cijfers die worden toegeschreven aan hogere percentages van obesitas en meer sedentaire levensstijlen. Met name in Europa is baarmoederkanker de achtste doodsoorzaak door kanker bij vrouwen; alleen al in 2012 stierven er 23.700 mensen aan.
Het onderzoek naar endometriumkanker heeft de afgelopen jaren terrein gewonnen en sommige van deze inzichten leiden tot een beter begrip van de ziekte en belangrijke implicaties voor de diagnose, de stadiëring en het beheer ervan.
Endometriumkanker wordt traditioneel ingedeeld in:
- Type 1 (graad 1 en 2) – komt het meest voor en wordt gewoonlijk in een vroeg stadium gediagnosticeerd. Presenteert een relatief goede prognose.
- Type 2 – (graad 3) – komt minder vaak voor en is minder hormoongevoelig. Typisch agressiever en presenteert een slechtere prognose.
Hoewel de prognose voor endometriumkanker meestal relatief goed is, hebben hooggradige kankers de neiging om terug te keren en symptomen zijn niet altijd in een vroeg stadium te zien.
Echter is er nog geen effectieve en wijdverbreide methode voor screening – en de prognose na terugkeer van de ziekte blijft slecht.
Stagering van endometriumkanker
Als eenmaal kanker van het corpus uteri is gediagnosticeerd, vindt staging plaats om te bepalen hoeveel kanker er aanwezig is en waar deze zich in het lichaam bevindt. De afstand van de oorspronkelijke tumor tot eventuele andere maligniteiten moet worden gemeten en de aanwezigheid van lymfovasculaire ruimte-invasie (LVSI) moet ook worden aangegeven.
Patiënten bij wie LVSI-positieve tumoren worden aangetroffen, hebben meestal een slechtere prognose, vooral als de invasie uitgebreid is. Na de histopathologische diagnose moeten factoren zoals bewijs van metastase, de omvang van de oorspronkelijke tumor en het perioperatieve risico worden beoordeeld.
Volledige nier- en leverfunctietests en bloedtellingen zijn routine, terwijl röntgenfoto’s van de borstkas ook nuttig kunnen zijn voor het opsporen van factoren zoals metastasen naar de longen. Dit alles moet worden uitgevoerd door deskundige multidisciplinaire teams.
In 1998 werd het stadiëringsproces veranderd van klinisch naar chirurgisch door het FIGO Gynaecologisch Oncologie Comité. Tegenwoordig is de aanbevolen chirurgische procedure voor hoog-risico tumoren een extra-fasciale totale hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie.
Zelfs als de eileiders en eierstokken normaal lijken, wordt adnexale verwijdering aanbevolen vanwege de mogelijkheid van de aanwezigheid van micrometastasen. Recent onderzoek heeft aangetoond dat laparoscopische verwijdering van de baarmoeder en de adnexae veilig lijkt te zijn en ook wordt geassocieerd met een lager risico op ongewenste chirurgische voorvallen, een korter verblijf in het ziekenhuis en minder postoperatieve pijn.
Voor tumoren die als laag-risico worden beschouwd (d.w.z., goed gedifferentieerd en met minder dan 50 procent myometriuminvasie en positieve nodes in minder dan vijf procent van de gevallen), wordt volledige chirurgische stadiëring niet nodig geacht en kunnen vrouwen worden geopereerd door een algemeen gynaecoloog.
Aanbevolen wordt dat de tijd tussen de diagnose en een eventueel noodzakelijke operatie niet meer dan zes weken mag bedragen, aangezien langere wachttijden in verband zijn gebracht met slechtere overlevingskansen. In het geval van endometriumkanker type 1 heeft onderzoek echter niet aangetoond dat langere wachttijden verband houden met slechtere overlevingsresultaten.
Behandeling
Nadat de operatie is uitgevoerd, wordt de noodzaak van adjuvante bestraling gebaseerd op de aanwezigheid van risicofactoren.
In een Deens onderzoek bij vrouwen met endometriumkanker met een laag risico resulteerde een operatie alleen in een vijfjaarsoverleving van 96 procent, wat suggereert dat vervolgbehandeling niet altijd nodig zal zijn. De voorkeur van patiënten kan worden bevooroordeeld in de richting van verdere behandeling om herval te voorkomen, hoewel voorzichtigheid moet worden betracht om overbehandeling te voorkomen.
Een recente seminale trial leidde ertoe dat vaginale brachytherapie EBRT verving als de standaard adjuvante behandeling voor vrouwen met kanker met een hoog risico of intermediaire risicofactoren, wat de waarde aantoont van voortdurend onderzoek naar betere behandelingen.
De laatste tijd heeft een aantal studies de effecten onderzocht van een sequentiële combinatie van chemotherapie en radiotherapie voor patiënten met endometriumkanker met graad 3 of diepe invasie.
Eén studie ontdekte een verbetering van negen procent in progressievrije overleving wanneer chemotherapie werd toegevoegd aan EBRT, evenals een trend voor een verbetering van zeven procent in de totale overleving na vijf jaar, wat een aanzienlijke impuls zou kunnen geven aan de behandelingsopties. Drie andere grootschalige onderzoeken zijn momenteel aan de gang om deze bevindingen uit te breiden.
Voor kanker in een later stadium hadden vrouwen met ziekte in stadium III het hoogste absolute voordeel van chemoradiotherapie, met een vijf-jaars uitvalvrije overleving van 69 procent in vergelijking met 58 procent voor radiotherapie alleen.
Deze gecombineerde vorm van behandeling wordt niet aanbevolen als een nieuwe standaard voor vrouwen met kanker in stadium I-II, maar vrouwen met meer gevorderde vormen van de ziekte moeten worden geadviseerd over de voordelen ervan, suggereert onderzoek. Voor patiënten met een hoog risico kunnen bestraling en chemotherapie echter nodig zijn om de maligniteit verder te behandelen.
Voor vrouwen met endometriumkanker in stadium IV wordt cytoreductieve chirurgie beschouwd als de optimale behandeling om de overlevingsresultaten te verbeteren, evenals neoadjuvante chemotherapie. Patiënten met extra-abdominale metastasen zullen waarschijnlijk worden behandeld met systemische chemotherapie op basis van platina, of hormonale therapie.
Nieuwe studies met meer aandacht voor individuele beoordeling van moleculaire kenmerken en potentiële gerichte therapieën zullen waarschijnlijk een belangrijke rol spelen bij het sturen van de adjuvante behandeling in de toekomst.
Follow-up en recidief
De belangrijkste doelstellingen voor de follow-up van endometriumkankerpatiënten zijn geruststelling, vroegtijdige diagnose van een eventueel recidief en gegevensverzameling.
Het tweede punt is bijzonder belangrijk, omdat ongeveer 75 procent van de recidieven bij endometriumkankerpatiënten symptomatisch is en 25 procent asymptomatisch; artsen kunnen patiënten begeleiden om te herkennen wanneer iets nader onderzoek vereist en wanneer het kan worden genegeerd.
Tussen 65 en 85 procent van de recidieven wordt binnen drie jaar gediagnosticeerd en 40 procent is lokaal, dus follow-up moet praktisch zijn en worden gestuurd door symptomen en bekkenonderzoek.
Patiëntenbegeleiding moet ook deel uitmaken van een holistisch en alomvattend zorgpakket.
In geval van recidief zal de behandeling meestal bestaan uit verdere chirurgie, bestralingstherapie, of een combinatie van beide.
Zorg voor endometriumkanker in de toekomst
Het is van vitaal belang om de dreiging van kanker van het corpus uteri onder de aandacht te blijven brengen, aangezien onderzoek heeft aangetoond dat er momenteel weinig publieke erkenning van de ziekte is, evenals een daarmee samenhangend gebrek aan steun van subsidieverlenende instanties en oncologieonderzoekers.
In het VK, bijvoorbeeld, ontving onderzoek naar endometriumkanker slechts 0,7 procent van het totale aandeel van de beschikbare onderzoeksfinanciering in 2012, vergeleken met een vijfde voor eierstokkanker.
Er is ook een groeiende behoefte aan de ontwikkeling van effectievere interventies om de preventie, detectie en behandeling van endometriumkanker te verbeteren. Momenteel bestaat er veel belangstelling voor gepersonaliseerde risicovoorspelling en een verschuiving van een reactieve naar een proactieve benadering: voorspellende, gepersonaliseerde, preventieve en participatieve geneeskunde.
Voor vrouwen bij wie de diagnose al is gesteld, ligt de uitdaging voor de toekomst in de ontwikkeling van therapieën die effectief zijn maar ook minimale bijwerkingen hebben; ze moeten toxisch zijn voor de kanker zonder giftig te zijn voor de vrouw die wordt behandeld.
Verder onderzoek is ook nodig om het psychologisch welzijn van patiënten na de diagnose te verbeteren.
Er moet nog veel worden gedaan om de uitdaging van endometriumkanker aan te gaan en te voorkomen dat het leven van duizenden vrouwen wereldwijd door deze ziekte wordt getroffen.