Klittenbandcrackles: de sleutel tot een vroege diagnose van idiopathische longfibrose?

Idiopathische longfibrose (IPF), die vooral voorkomt bij mensen tussen 60 en 70 jaar, is de meest voorkomende en ernstigste vorm van idiopathische interstitiële pneumonieën, met een mediane overlevingsduur van slechts 3 jaar. De incidentie en mortaliteit van IPF is de laatste tien jaar dramatisch gestegen. Bovendien is IPF een van de meest uitdagende ziekten voor de ontwikkeling van therapieën, wegens zijn complexe en onopgeloste pathogene processen, de mogelijk ontoereikende verspreiding van geneesmiddelen in fibrotische longen, en moeilijkheden bij het opzetten van klinische proeven. Tot nu toe kon geen enkele behandeling de onverbiddelijke progressie van IPF tot eindstadium van de longen en de daaropvolgende dood voorkomen. Nochtans, heeft de behandeling met geneesmiddelen in IPF onlangs hoop hervonden met de publicatie van klinische proeven die pirfenidone of de drievoudige tyrosine kinase remmer BIBF 1120 gebruiken die een effect in het beperken van de achteruitgang van de longfunctie aantoonden .

Gezien deze therapeutische vooruitgang, wordt de diagnose van IPF in een vroeger stadium een relevante gezondheidszorgkwestie. Pirfenidone is goedgekeurd in Japan en de Europese Unie en is geïndiceerd voor milde tot matige IPF, wat bij gebrek aan een consensusdefinitie kan overeenkomen met patiënten met een geforceerde vitale capaciteit (FVC) >50% voorspeld en een diffusiecapaciteit van de long voor koolmonoxide (DL,CO) >35% voorspeld (d.w.z. inclusiecriteria voor de longfunctie in de recente fase III-studies met pirfenidone). Evenzo heeft BIBF 1120 in een fase II-studie een trend laten zien in de richting van een vermindering van de afname van de longfunctie bij patiënten met FVC >50% pred en DL,CO >30% pred , en wordt het momenteel geëvalueerd in een fase III-studie (klinisch onderzoeksidentificatienummer NCT01335464). De voor deze proeven gekozen criteria zijn in overeenstemming met het postulaat dat de therapie waarschijnlijk meer effect zal sorteren bij patiënten met de minst gevorderde ziekte.

De diagnose van IPF in een vroeg stadium blijft echter een uitdaging op zich. In een recente studie bedroeg de tijdspanne tussen de eerste symptomen en de doorverwijzing naar een IPF-centrum 2,2 jaar, vergelijkbaar met andere zeldzame (wees)longziekten. Redenen voor een dergelijke vertraging kunnen zijn: patiëntafhankelijke factoren (bv. onwil om symptomen te erkennen die een voorbode kunnen zijn van gezondheidsproblemen en een sedentaire levensstijl die dyspneu bij inspanning maskeert), ziekteafhankelijke factoren (bv. progressief begin en trage progressie van IPF maken het mogelijk dat de ziekte onopgemerkt blijft tenzij zich exacerbaties voordoen), en artsafhankelijke factoren (bv. gebrek aan bewustzijn van zeldzame ziekten bij huisartsen en zelfs bij longspecialisten). Het kan niet meer genegeerd worden dat een langere vertraging in de toegang tot een centrum voor tertiaire zorg geassocieerd is met een hoger risico op overlijden, onafhankelijk van de ernst van IPF .

Hoe kan de diagnose van IPF dan vroeger gesteld worden? De huidige auteurs suggereren dat de beoordeling van velcro crackles door long auscultatie momenteel het enige realistische middel is om de diagnose IPF eerder te stellen.

Patiënten met chronische hoest of dyspneu verwachten dat hun artsen overgaan tot auscultatie van longen en hart, wat routine is sinds de uitvinding van de stethoscoop door René Théophile Hyacinthe Laennec in 1816. In zijn verhandeling De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur , definieerde en karakteriseerde Laennec verschillende geluiden, in het bijzonder “crepitant rales” (crepitaties). De verscheidenheid aan normale en onvoorziene (d.w.z. niet normaal optredende) ademhalingsgeluiden is gestandaardiseerd. Crackles (in het Verenigd Koninkrijk vaak “crepitations” genoemd en in de Verenigde Staten “rales”), die het best kunnen worden waargenomen bij een langzame, diepe ademhaling, zijn discontinue, korte, explosieve, niet-muzikale geluiden die overheersen tijdens de inademing en het best kunnen worden gehoord in afhankelijke longgebieden en soms samengaan met expiratoire crackles. Zij worden geacht te worden veroorzaakt door het plotseling openen van abnormaal gesloten kleine luchtwegen. Volgens de nomenclatuur van de American Thoracic Society zijn fijne craquelégeluiden zachter, korter van duur en hoger van toonhoogte dan grove craquelégeluiden. Vergelijkbaar met het geluid dat te horen is bij het voorzichtig losmaken van de samengevoegde strook klittenband op de bloeddrukmanchet (of joggingschoenen), is fijn gekraak door Dines en DeRemee “velcro” rales genoemd van de Franse woorden velours (fluweel) en crochet (haak).

Fijn gekraak bij auscultatie wordt gemakkelijk herkend door clinici en is karakteristiek voor IPF . In een studie van 272 gevallen met diffuse parenchymale longziekte gedocumenteerd door longbiopsie, werden bilaterale fijne kraakjes gehoord in 60% van degenen met interstitiële pneumonie, inclusief degenen met een pathologische diagnose van gebruikelijke interstitiële pneumonie (het pathologische kenmerk van IPF), en in slechts 20% van degenen met sarcoïdose en andere granulomatosen . Crackles zijn al vroeg in het verloop van IPF aanwezig, eerst in de basale delen van de long waar het ziekteproces begint, met verdere progressie naar de bovenste zones. Hoewel niet specifiek onderzocht naar gelang van het IPF-stadium, kunnen crackles volgens de huidige diagnostische criteria bij vrijwel elke IPF-patiënt aanwezig zijn. Zij zijn een vroeg teken van longinsufficiëntie bij asbestose, een aandoening die sterke gelijkenissen vertoont met IPF (onder meer het voor het eerst verschijnen van crackles in de basale zones van de longen). Bij asbestose zijn de crackles aanwezig voordat de afwijkingen door de röntgenfoto van de borstkas worden ontdekt, en zijn zij dus nuttig voor het screenen van bevolkingsgroepen die aan asbest zijn blootgesteld. De overeenstemming tussen de waarnemers ten aanzien van de knettertjes is voldoende groot om aan asbest blootgestelde werknemers op knettertjes te controleren. De aanwezigheid van gekraak, in combinatie met dyspneu of abnormale gasuitwisseling, kan wijzen op interstitiële longaandoeningen, zelfs als de röntgenfoto van de borstkas normaal is. Crackles zijn ook aanwezig bij de meerderheid van de patiënten met idiopathische aspecifieke interstitiële pneumonie , een aandoening die personen treft die ongeveer 10 jaar jonger zijn dan die met IPF , en in longfibrose geassocieerd met bindweefselziekte.

Aangezien crackles niet specifiek zijn voor IPF, moeten ze aanleiding geven tot een grondig diagnostisch proces. Bij gezonde personen, vooral bij bejaarden die in rust ademen, kunnen ze soms over de voorste borstkas worden gehoord als gevolg van afsluiting van kleine luchtwegen in afhankelijke delen van de longen; deze verdwijnen echter meestal na enkele diepe ademhalingen. Follow-up van asymptomatische personen met crackles kan ook congestief hartfalen aan het licht brengen. Kraken kunnen ook af en toe worden gehoord bij patiënten met chronische obstructieve longziekte of bronchiëctasieën, waarschijnlijk als gevolg van grotere trekkrachten die op de kleine luchtwegen worden uitgeoefend. Crackles bij IPF zijn echter gedurende de gehele inademingstijd hoorbaar. Adventieve geluiden geassocieerd met hartfalen en pneumonie zijn hoger in frequentie en duidelijk verschillend van fijne crackles van IPF , en rales zijn aanwezig bij slechts een op de vier patiënten met linker hart congestie als gevolg van systolisch hartfalen .

Totdat een prospectieve, moderne studie de echte waarde van long auscultatie voor de diagnose van IPF volgens de huidige richtlijnen kan herwaarderen , zijn wij van mening dat de identificatie van fijne craquelé een uitstekende sensitiviteit en goede specificiteit heeft voor het ziekteproces van longfibrose en pleiten wij er dus voor dat long auscultatie waardevol is bij de diagnose van vroegere IPF. Longartsen moeten studenten en huisartsen opleiden om het karakteristieke geluid van fijne klittebandcrackles te herkennen en zich bewust te zijn van hun diagnostische relevantie. Indien het gedurende de gehele inademingstijd aanwezig is en na verscheidene diepe ademhalingen aanhoudt, en indien het bij een persoon van ≥ 60 jaar verscheidene malen met een tussenpoos van enkele weken aanwezig blijft, moet bilateraal fijn gekraak de verdenking op IPF doen rijzen en leiden tot het overwegen van een röntgenfoto van de borstkas en/of een computertomografie met hoge resolutie van de borstkas (gevoeliger dan de röntgenfoto van de borstkas, die de patiënt ten onrechte gerust kan stellen). Het wordt tijd dat de stethoscoop om de nek van artsen, die eerder voor identificatie dan voor medische diagnose wordt gebruikt, ook het (momenteel enige) echte instrument wordt voor een vroegere diagnose van IPF, de voorwaarde voor een vroegere behandeling, en misschien voor de verbetering van het klinische resultaat op lange termijn van deze vreselijke ziekte.

• ©ERS 2012