Abstract
Herniation of gastrointestinal structures through the foramen of Winslow is rare, with patients presenting with nonspecific symptoms. Wij beschrijven een 47-jarige vrouw die zich presenteerde met gegeneraliseerde, intermitterende, koliekachtige buikpijn voor de duur van 4 dagen. Een abdominale computertomografie-scan toonde bevindingen die consistent waren met herniatie van de ileocecale junctie door het foramen van Winslow. Laparoscopisch geassisteerde interne hernia reductie met ileocecale resectie en side-to-side ileocolic anastomosis werden uitgevoerd. Het cecum en het terminale ileum werden weggesneden vanwege tekenen van ischemie. De postoperatieve ingreep verliep zonder problemen, en ze werd op de tweede postoperatieve dag ontslagen. Ze vertoonde geen tekenen of symptomen die wezen op complicaties of recidief tijdens haar follow-up.
INLEIDING
Foramen van Winslow hernia’s zijn zeldzaam en maken slechts 8% van de interne hernia’s uit. Alle ingewanden (dunne darm, blindedarm, dikke darm, galblaas) kunnen betrokken zijn, en de meeste patiënten presenteren zich met epigastrische pijn. Predisponerende factoren zijn anatomische afwijkingen, waaronder een groot foramen van Winslow, overtollig mesenterium of mesocolon, en gedeeltelijke verkleving van de darmen aan de achterste buikwand. Andere factoren zoals zwangerschap en overeten, die de intra-abdominale druk kunnen verhogen, zijn gerapporteerd om patiënten te predisponeren voor foramen van Winslow hernia’s.
De aandoening wordt vaak onvoldoende herkend, wat resulteert in vertragingen in de diagnose en behandeling, met een sterftecijfer tot 49%. Echter, met het wijdverbreide gebruik van geavanceerde diagnostische beeldvormingstechnieken zoals computertomografie (CT), is het sterftecijfer aanzienlijk gedaald tot 5% . Jammer genoeg worden artsen nog steeds geconfronteerd met de behandeling van patiënten met hernia foramen of Winslow. De meeste reeksen geven de voorkeur aan laparotomie, en slechts enkele verslagen geven de voorkeur aan laparoscopie. In gevallen waar de hernia nog levensvatbaar is, bestaat de behandeling erin de hernia te reduceren en recidief te voorkomen. Er is echter een schaarste aan verslagen die uitdagingen beschrijven bij het gebruik van laparoscopische technieken bij patiënten met gecompliceerde gevallen, zoals darmincarceratie door het foramen van Winslow.
Wij presenteren een geval van een vrouwelijke patiënt met gegeneraliseerde buikpijn bij wie een abdominale CT-scan bevindingen onthulde die consistent waren met interne herniatie door het foramen van Winslow.
CASE PRESENTATION
Een 47-jarige vrouw presenteerde zich op de spoedeisende hulp met gegeneraliseerde buikpijn voor een duur van vier dagen. De pijn was intermitterend en koliekachtig van aard met een milde reactie op analgesie. Het ging gepaard met braken en abdominale distensie, met absolute constipatie. De patiënte ontkende een gelijkaardige vorige aanval te hebben gehad. Haar medische en chirurgische voorgeschiedenis waren onopvallend, en ze meldde alleen een onregelmatige menstruele cyclus te hebben. Bij lichamelijk onderzoek bleek dat de vitale functies van de patiënte stabiel waren: temperatuur 36,7°C; hartslag 88 slagen per minuut; en zuurstofsaturatie 100%. Een abdominaal onderzoek toonde een milde abdominale distensie met gegeneraliseerde gevoeligheid maar geen waakzaamheid of rigiditeit; de buik was tympanisch bij percussie, en een digitaal rectaal onderzoek was onopvallend. Een voorlopige diagnose werd gesteld voor intestinale obstructie.
Laboratoriumonderzoeken, met inbegrip van een volledig bloedbeeld, ureum en analyse, en stollingsprofiel, waren allemaal binnen de normale grenzen. Een abdominale röntgenfoto toonde een uitgezette dikke darm met weinig luchtvochtigheid, geen gas in het rectum en geen lucht onder het diafragma (Fig. 1). Een abdominale CT-scan met oraal en intraveneus contrast toonde aan dat de blindedarm superieur was gekanteld en zich anterieur ten opzichte van het transversale colon bevond, en dat het in het foramen van Winslow (opening tussen de inferieure vena cava en de poortader) herniade. Het cecum bezette de kleinere zak, die met gas werd overvuld en een massa-effect veroorzaakte op de maag en de leverwortel, met verwijding van de intrahepatische galbuis. Dit ging gepaard met proximale verwijding van de dunne darm en distaal met ingezakte lussen van de dikke darm (Fig. 2). Deze bevindingen waren consistent met een obstructieve interne hernia in de kleinere zak door het foramen van Winslow.
Erecte abdominale röntgenfoto toont proximale dunne darm dilatatie met meerdere luchtvochtniveaus die wijzen op darmobstructie.
Erecte abdominale röntgenfoto waarop proximale dunne darmdilatatie te zien is met meerdere niveaus van luchtvochtigheid die wijzen op een darmobstructie.
Coronale doorsnede van abdominale computertomografiescan waarop de blindedarm (C) superieur is gekanteld en anterieur aan het transversale colon is geplaatst en in het foramen van Winslow is hernia. De blindedarm neemt de kleinere zak in beslag en wordt met gas overvuld, waardoor een massa-effect op de maag (S) en de leverwortel ontstaat met verwijding van de intrahepatische galbuis. Dit gaat gepaard met proximale verwijding van de dunne darm en distaal ingestorte lussen van de dikke darm.
Coronale doorsnede van een abdominale computertomografiescan waarop het cecum (C) superieur is gekanteld en anterieur aan het transversale colon is gepositioneerd en in het foramen van Winslow is hernia. De blindedarm neemt de kleinere zak in beslag en wordt met gas overvuld, waardoor een massa-effect op de maag (S) en de leverwortel ontstaat met verwijding van de intrahepatische galbuis. Dit gaat gepaard met proximale verwijding van de dunne darm en distaal ingestorte lussen van de dikke darm.
Een chirurgisch consult werd aangevraagd, en laparoscopisch geassisteerde interne hernia reductie met ileocecale resectie en side-to-side anastomose werden aangeboden. Het cecum en het terminale ileum, samen met de appendix, waren hernia’s door het foramen van Winslow zoals aangetoond tijdens de laparoscopie (Video 1). Zowel het cecum als het terminale ileum waren duidelijk opgezwollen en waarschijnlijk minder gevasculariseerd (Fig. 3). Bijgevolg werden het cecum en het terminale ileum gereseceerd (fig. 4).
De darm wordt teruggetrokken door een Alexis retractor voor een betere evaluatie van de devascularisatie.
De darm wordt teruggetrokken door een Alexis retractor voor een betere evaluatie van de devascularisatie.
Ruw aanzicht van de weggesneden ileocecus met een schemerige kleuring.
Gross appearance of the resected ileocecal with a dusky coloration.
De postoperatieve behandeling van de patiënte verliep zonder problemen. Ze begon met een helder vloeibaar dieet en ging op dag 2 over op vast voedsel. De patiënte werd ontslagen en vertoonde geen tekenen of symptomen die wezen op complicaties of recidief tijdens de laatste follow-up.
DISCUSSIE
In recente rapporten werd hernia reductie niet vaak geassocieerd met cecopexie bij patiënten met ileocecale betrokkenheid. Volgens sommige auteurs is een rechter colectomie de voorkeursoptie bij patiënten met darmischemie. Andere auteurs meldden het uitvoeren van naald darm decompressie om geïncarneerde hernia’s te verminderen, maar de procedure werd alleen uitgevoerd onder laparotomie en / of gevolgd door resectie van het rechter colon . In 2011 werd laparoscopie met succes gebruikt bij een patiënt met een foramen van Winslow hernia . Daarna rapporteerden verschillende onderzoekers de veiligheid en haalbaarheid van de laparoscopische benadering, zelfs in gevallen die een darmresectie vereisten . De beste aanpak bestaat er dus in laparoscopische chirurgie aan te bieden in gevallen waarin de diagnose preoperatief wordt vermoed. In dit geval hebben wij een laparoscopische benadering toegepast en de inwendige hernia gereduceerd, gevolgd door ileocecale resectie en zij-aan-zij anastomose.
De patiënt in ons verslag presenteerde zich met aspecifieke abdominale symptomen, zoals typisch het geval is bij patiënten met een foramen van Winslow hernia. De differentiële diagnose is breed door de aspecifieke aard van de symptomen en moet acute abdomen gevallen omvatten; gynaecologische ziekten moeten ook worden overwogen bij vrouwen. Niettemin heeft het toenemend gebruik van beeldvormingstechnieken de preoperatieve diagnose vergemakkelijkt, waarbij een abdominale CT-scan wordt aanbevolen als de voorkeursbeeldvormingsmodaliteit. In het geval van onze patiënte suggereerden de bevindingen van de abdominale CT-scan, waaronder de aanwezigheid van een opgezwollen blindedarm in de kleinere zak, met de bijbehorende verwijding van de intrahepatische galbuis, alsmede proximale verwijding van de dunne darm en distaal ingezakte lussen van de dikke darm, de diagnose. Deze bevindingen stelden ons in staat om de aandoening te identificeren en tijdig chirurgisch te behandelen.
In eerdere rapporten van herniatie door het foramen van Winslow was de meest voorkomende gastro-intestinale buis die betrokken was de dunne darm (63%), gevolgd door de blindedarm en het colon ascendens (30%); in slechts 7% van de gevallen betrof de herniatie het colon transversus. Gevallen van galblaasherniatie of een divertikel van de dunne darm zijn gemeld. De uitkomst is over het algemeen gunstig in deze gevallen na de operatie, met één verslag dat een sterftecijfer van 0% beschrijft in een overzicht van gevallen gepubliceerd vóór 2011. Bij onze patiënte verliep de postoperatieve ingreep zonder problemen; zij werd vervroegd ontslagen en vertoonde geen complicaties of recidief tijdens de follow-up bezoeken. Wij hebben het foramen bij onze patiënte niet gesloten wegens het hoge risico op iatrogeen letsel in dit gebied (levervaten) en het feit dat het foramen kan worden uitgewist door postoperatieve verklevingen, waardoor het niet nodig is het chirurgisch te sluiten. Bovendien is er geen consensus bereikt over het voorkomen van toekomstige herniation door het sluiten van het foramen, het uitvoeren van een cecopexie of het resecteren van de darm. In de praktijk zijn recidieven ook niet beschreven bij patiënten die laparoscopisch geopereerd zijn voor een foramen van Winslow herniation.
Over het algemeen zijn foramen van Winslow hernia’s zeldzaam, en patiënten presenteren zich meestal met aspecifieke gastro-intestinale symptomen zoals buikpijn. Beeldvormingsmodaliteiten kunnen clinici helpen een vroege diagnose te stellen en tijdig chirurgisch in te grijpen. Een laparoscopie kan ideaal zijn in gevallen die preoperatief zijn gediagnosticeerd.
Conflict of Interest statement
None declared.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
.
.
:
,
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
Interne Hernia door het Foramen van Winslow: Een te overwegen diagnose bij gematigde epigastrische pijn. Undefined. 2014 . /paper/Internal-hernia-through-the-foramen-of-Winslow%3A-a-Sikiminywa-Kambale-Anaye/654bb8e402b638cf9612a6299aaeb739b4b361d9
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.