Leukemie Cutis: A Report of 17 Cases and a Review of the Literature | Actas Dermo-Sifiliográficas

Introductie

Leukemie wordt gedefinieerd als een neoplastische proliferatie van hematopoietische cellen in het beenmerg die vervolgens perifeer bloed en andere weefsels binnendringen.

Infiltratie van de huid door neoplastische leukocyten staat bekend als leukemia cutis.1 De frequentie varieert van 3% tot 30% afhankelijk van het type leukemie,2 en het komt vaker voor bij kinderen.3,4 De prognose van leukemie cutis is slecht, met een sterftecijfer van 80% 1 jaar na de diagnose.

De term “leukemie cutis” verwijst naar de specifieke cutane manifestaties veroorzaakt door neoplastische cellen. Nochtans kunnen patiënten met leukemie ook cutane symptomen vertonen, zonder dat er noodzakelijk een leukemische infiltratie is. Deze laesies staan bekend als leukemieën (niet-specifieke cutane manifestaties).5,6 Leukemieën komen vaker voor dan leukemia cutis en komen bij ongeveer 25%-40% van de patiënten voor tijdens het verloop van de ziekte. Leukemie cutis kan secundair zijn aan pancytopenie in het beenmerg (slijmvliesbloedingen, bleke huid, neiging tot het ontwikkelen van infecties) ten gevolge van factoren zoals bijwerkingen van geneesmiddelen en paraneoplastische syndromen.

De meeste verslagen van deze aandoening in dermatologische tijdschriften betreffen afzonderlijke gevallen, met tot op heden zeer weinig gepubliceerde case series. Ons doel was om onze ervaring met leukemie cutis te presenteren en de klinische en histologische kenmerken van deze entiteit te bespreken.

Materiaal en Methoden

Wij rapporteren de resultaten van een beschrijvende studie van patiënten met leukemie cutis gediagnosticeerd op onze afdeling, die behoort tot een tertiair dermatologisch referentiecentrum, over een periode van 20 jaar (1994-2014). Op basis van de biopsiemonsters geregistreerd met de diagnose leukemie cutis, verzamelden we gegevens uit de klinische voorgeschiedenis, als volgt: leeftijd, geslacht, datum van diagnose van cutane en systemische ziekte (indien van toepassing), diagnose van hematologische ziekte bij het bezoek, vorm van presentatie, systemische behandeling, en uitkomst. Om het percentage van gevallen van leukemie cutis in verhouding tot alle gevallen van leukemie gediagnosticeerd in ons centrum tijdens de studieperiode vast te stellen, verkregen wij gegevens over het aantal gevallen van leukemie gediagnosticeerd op de afdeling hematologie uit onze ziekenhuisdatabase.

ResultatenKlinische kenmerken

De klinische kenmerken zijn samengevat in tabel 1. Gedurende de studieperiode werden op de afdeling hematologie in totaal 882 gevallen van leukemie gediagnosticeerd. Hiervan waren er 406 chronische lymfocytaire leukemie, 298 aspecifieke leukemie, 66 chronische myelomonocytaire leukemie, 58 chronische myeloïde leukemie, 49 natural killer cell leukemie, en 5 hairy cell leukemie. In dezelfde periode werden in onze afdeling biopsiestalen genomen bij 17 patiënten met de diagnose leukemie cutis (11 mannen en 6 vrouwen), dat is 1,92% van het totaal, met een gemiddelde leeftijd van 62,5 jaar en een mediane leeftijd van 72 jaar. Wat de hematologische diagnose betreft, hadden 12 patiënten acute leukemie (4 monocytisch, 3 myelomonocytisch, 1 myelocytisch, 1 plasmacytoïde dendritische cel neoplasma, en 3 niet gespecificeerd). De overige 5 patiënten hadden chronische leukemie (4 chronische myelomonocytische leukemie en 1 chronische lymfoïde leukemie).

De laesies bevonden zich bij 9 patiënten op de ledematen, bij 5 op de romp, bij 3 op het gelaat en bij 1 op de vulva. De meest voorkomende presentatie was in de vorm van knobbeltjes (7 patiënten), gevolgd door papels (5 patiënten) en erythemateuze-violaceuze plaques (4 patiënten). Eén van de geraadpleegde patiënten had 2 pustuleuze laesies in het gelaat die compatibel waren met leukemia cutis (een zeer ongebruikelijke presentatie) en slechts 1 patiënt had gingivale hyperplasie, die kenmerkend is voor myelomonocytische leukemie (Fig. 1).

Er werden geen verschillen gevonden voor de temporele associatie met systemische ziekte, en 5 patiënten hadden geen systemische ziekte (aleukemische leukemie cutis).

Even patiënten overleden gedurende het eerste jaar na de diagnose, en 1 werd niet gevolgd omdat hij voor behandeling naar een referentiecentrum voor hematologie werd gestuurd.

Histologische kenmerken

Een gebied van de dermale-epidermale verbinding (Grenz-zone) werd gespaard in 10 laesies, een overwegend perivasculair en periadnexaal infiltraat werd waargenomen in 8 laesies, en een nodulair infiltraat dat de dermis besloeg werd waargenomen in 9 laesies (tabel 2). Het subcutane celweefsel was in 8 gevallen aangetast (Fig. 2). In één geval, waarbij de klinische presentatie die van folliculitis was, werd een blastisch cellulair infiltraat waargenomen dat de haarfollikels omringde en infiltreerde. Dit is de eerste tot nu toe gerapporteerde bevinding van deze aard. De aanwezigheid van cellen in een enkele rij die de collageenvezels in de dermis doorsneden, werd slechts in 7 van de 17 gevallen vastgesteld. Necrotische en mitotische figuren en nucleair pleomorfisme werden in bijna alle monsters (16/17) waargenomen.

We vergeleken de histologiebevindingen tussen acute en chronische leukemie. De meest voorkomende bevindingen bij acute ziekte waren een Grenz-zone (75% vs 20%), een nodulair infiltraat (58% vs 40%), en infiltratie van het subcutane celweefsel (100% vs 0%); de meest voorkomende bevinding bij chronische gevallen waren cellen in een enkele-file array tussen de collageenbundels (60% vs 33%).

Discussie

Bloedstamcellen verdelen zich in 2 lijnen, een myeloïde lijn en een lymfoïde lijn, waaruit zich bloedcellen ontwikkelen. Uitgaande van deze premisse, kunnen we beide soorten leukemie in de klinische praktijk aantreffen. Acute myeloïde leukemie is het subtype dat het vaakst wordt waargenomen bij leukemie cutis (in tot 10%-15% van de gevallen), voornamelijk acute myelomonocytische en monocytische leukemie. Lymfoïde leukemie komt in de algemene bevolking veel minder vaak voor, hoewel zij zich als huidziekte kan presenteren in tot 5% van de gevallen van chronische lymfoïde leukemie, in 25% van de gevallen van prolymfocytaire leukemie en in 20%-70% van de gevallen van rijpe T-cel leukemie.5-7 Het lage percentage patiënten met leukemie cutis in vergelijking met het totale percentage van gevallen van leukemie gediagnosticeerd in ons centrum kan te wijten zijn aan een verlies van patiënten met cutane symptomen, d.w.z. de patiënt werd niet doorverwezen naar de afdeling dermatologie, of de patiënt werd wel doorverwezen maar er werd geen biopsiemonster genomen, of de patiënt werd vroegtijdig doorverwezen naar een referentiecentrum voor hematologie voor systemische behandeling (d.w.z. vóór het begin van de cutane symptomen).

Wanneer de patiënten werden gesubclassificeerd, hadden 9 (52%) acute myeloïde leukemie. Wat lymfoïde neoplasmen betreft, werd bij 1 patiënt (5,8%) de diagnose chronische lymfoïde leukemie gesteld. Klinisch presenteert de ziekte zich als knobbels (60%), plaques (25%), of erythemateuze-bruine papels op de onderste ledematen, gevolgd door de bovenste ledematen, rug, hoofdhuid, en gezicht5-9; deze bevindingen komen overeen met die welke wij hebben waargenomen. Hoewel wij geen verschillen konden vinden in de temporele associatie met systemische ziekte, blijkt uit de door ons bestudeerde literatuur dat in de meeste gevallen de laesies verschijnen nadat de bloedziekte is gediagnosticeerd, hoewel zij in 30% van de gevallen gelijktijdig of in ten minste 10% eerder kunnen verschijnen (aleukemische leukemie cutis).10,11 Extramedullaire betrokkenheid is in de meeste gevallen al aanwezig (voornamelijk op het niveau van het centrale zenuwstelsel) wanneer de cutane symptomen verschijnen, en dit is over het algemeen een indicatie voor een slechte prognose. In onze studie overleden 7 patiënten (41,17%) binnen het eerste jaar na de diagnose. Wat chronische lymfoïde leukemie betreft, zou het optreden van cutane symptomen in verband kunnen worden gebracht met het syndroom van Richter, hoewel deze aandoening niet werd waargenomen bij de enige patiënt met chronische lymfoïde leukemie in onze studie.12

Histopathologie onthult over het algemeen de aanwezigheid van een Grenz-zone op de dermale-epidermale junctie. Deze verschijnt gewoonlijk in de vorm van een overwegend perivasculair en periadnexaal of nodulair infiltraat dat het subcutane celweefsel aantast, groepen cellen in een enkele-file array die de collageenbundels doorsnijden, en talrijke mitotische figuren en necrotische cellen in het infiltraat. In onze serie zagen wij een grotere betrokkenheid van het onderhuidse celweefsel bij acute leukemie dan bij chronische leukemie, een bevinding die niet in de literatuur werd waargenomen. De cytologische karakteristieken variëren met het type van leukemie. Bijvoorbeeld, in acute lymfoïde leukemie vinden wij grote lymfoblasten met schaars cytoplasma en pleomorfe kernen, terwijl wij in chronische lymfoïde leukemie kleine basofiele lymfocyten vinden in een monomorf infiltraat.5,6,12-14

Immunohistochemie toont aan dat de myeloïde neoplasma’s positief zijn voor myeloperoxidase en lysozym, terwijl in lymfoïde neoplasma’s de kleuring voor lysozym negatief is, en de neoplasma’s geleidelijk hun positiviteit voor myeloperoxidase en terminal deoxynucleotidyl transferase verliezen naarmate de cellen rijpen.5,14

Ten slotte is de behandeling van leukemie cutis dezelfde als die van de systemische ziekte. Evenzo zijn de novo hematologische neoplasmen gemeld in associatie met chemotherapie.15 Wij hebben in geen enkel geval een associatie met eerdere therapie waargenomen.

Conclusies

Wij presenteren een serie gevallen van leukemia cutis en beschrijven de specifieke klinische en histologische kenmerken van de ziekte, in gedachten houdend dat deze aandoening ongebruikelijk is in de routinematige klinische praktijk en bij patiënten met leukemie. Wij menen dat het belangrijk is onze bevindingen te verspreiden, aangezien de klinische presentatie van de ziekte zeer gevarieerd is en de diagnose niet alleen op macroscopische bevindingen moet worden gebaseerd, maar ook op de resultaten van aanvullende tests en histopathologie. De karakteristieke bevindingen in de histopathologie zijn cellen met een blastisch uiterlijk en nucleair pleomorfisme, mitose en necrose die collageenvezels doorsnijden in een enkele-file array, met betrokkenheid van het subcutane celweefsel (voornamelijk in de acute vormen). De studie is hoofdzakelijk beperkt door haar retrospectieve opzet en het kleine percentage patiënten met een histologische diagnose van leukemie cutis vergeleken met het totale aantal gevallen gediagnosticeerd in ons centrum. Nieuwe prospectieve studies met grotere populaties zijn gerechtvaardigd om de klinische en histopathologische kenmerken te definiëren en om de pathogene mechanismen van leukemia cutis diepgaand te bestuderen.

Ethical DisclosuresBescherming van mens en dier

De auteurs verklaren dat er geen proeven zijn uitgevoerd op mens of dier ten behoeve van deze studie.

Geheimhouding van gegevens

De auteurs verklaren dat zij hun insitutionele protocollen inzake publicatie van patiëntgegevens hebben gevolgd.

Recht op privacy en geïnformeerde toestemming

De auteurs verklaren dat in dit artikel geen privégegevens van patiënten voorkomen.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.