Management of Ampullary Adenomas

Uitg: April 2016

A: Ampullaire tumoren presenteerden zich historisch laat, met geelzucht, bloeding, recidiverende pancreatitis, of duodenale obstructie, en werden behandeld met radicale pancreaticoduodenectomie en, minder gebruikelijk, transduodenale resectie en dubbele sphincteroplastiek. Endoscopie in deze setting was diagnostisch beperkt tot weefselverkrijging en therapeutisch tot het plaatsen van een galwegstent of sfincterotomie bij patiënten met een hoog operatierisico en obstructieve geelzucht. Momenteel worden de meeste adenomen incidenteel gevonden tijdens screening op reflux of dyspepsie of follow-up van C-loop adenomen bij patiënten met het syndroom van Gardner.

Een snellere diagnose maakt endoscopische in plaats van chirurgische resectie mogelijk, maar noch endoscopische papillectomie noch lokale tumorablatie moeten op zichzelf worden overwogen. Indien incidenteel gevonden, moeten meerdere biopsieën worden uitgevoerd om maligniteit of een tumor met ongewone histologie zoals carcinoïde uit te sluiten (figuur 1). Symptomatische patiënten vereisen op hun beurt steevast een abdominale computertomografie (CT) scan en meting van tumormarkers, waaronder CEA en CA 19-9. In de veronderstelling dat CT en biopsie geen maligniteit aantonen, zijn er een aantal pogingen geweest om endoscopische niet-resectabiliteit te definiëren. De laatste omvatten extreem grote (4 tot 5 cm) laesies, een ulcererende papil, laesies die zich lateraal uitstrekken en meer dan 30% tot 50% van het duodenale lumen omvatten, en een harde laesie die er niet in slaagt te verheffen met een submucosale injectie. Evenzo worden poliepen die zich over een aanzienlijke lengte (0,5 tot 1,0 cm) in de galbuis of de pancreas uitstrekken, zoals aangetoond met endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) of magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP), door velen beschouwd als endoscopisch niet-resectabel (figuur 2). De rol die endoscopische echografie (EUS) of intraductale echografie (IDUS) speelt bij patiënten met ampullaire adenomen is controversieel. Sommige endoscopisten zijn van mening dat EUS moet worden uitgevoerd bij alle patiënten met ampullaire adenomen om het risico van resectie bij patiënten met invasieve maligniteit uit te sluiten. Ik gebruik EUS selectief en reserveer het voor patiënten bij wie pancreas protocol CT geen maligniteit laat zien, maar bij wie lokale infiltratie of de vraag van endoscopische resectabiliteit onzeker blijft.

Techniek

Technisch, met uitzondering van asymptomatische en niet-uitdijende microadenomen van de papil van Vater (die vrijwel alomtegenwoordig zijn bij Gardner’s patiënten), moeten ampullaire adenomen worden behandeld. Zoals eerder opgemerkt, werd de behandeling in het verleden gewoonlijk chirurgisch uitgevoerd, hetzij met transduodenale papillectomie met gelijktijdige sfincteroplastie of met een Whipple-procedure.

Endoscopische behandeling van ampullaire adenomen was aanvankelijk beperkt tot directe thermische ablatie, meestal met een Nd-YAG laser, maar wordt nu vaker uitgevoerd met argon plasma coagulatie (APC). Beide behandelingsmodaliteiten zijn in verband gebracht met oedemateuze obstructie van de pancreaticobiliary outlet met als gevolg geelzucht, cholangitis, of obstructieve pancreatitis. Bijgevolg worden deze modaliteiten momenteel hoofdzakelijk gebruikt voor de behandeling van resterend adenomateus weefsel aan de rand van een papillectomieplaats. Snare papillectomie kan op zijn beurt fragmentarisch worden uitgevoerd voor laesies van minder dan 2 tot 3 cm, maar kan gewoonlijk in één enkele resectie worden uitgevoerd met behulp van een gemengde stroom. Ik maak bij alle patiënten een ERCP voorafgaand aan de resectie, om er zeker van te zijn dat er geen tumorgroei is in de pancreaticobiliary (PB) boom (zie figuur 2), en ook om oriëntatiepunten te bepalen om postpapillectomie PB drainage te vergemakkelijken.

Afbeeldingen: Kozarek RA

Sommige endoscopisten gebruiken submucosale papilla-injectie om de duodenale wand vóór de resectie te bufferen, en ook om een niet-“lifting sign” te definiëren in het geval van infiltrerende neoplasma. Ik doe dat niet. Dergelijke injecties vertroebelen vaak de weefselvlakken en vereisen aanzienlijk meer elektrische stroom om de doorsnijding van de papil te vergemakkelijken.

Na ERCP en papillectomie van de basislijn voer ik een biliaire sphincterotomie uit, met een gemengde of gepulseerde stroom, en een pancreatische sphincterotomie met zuivere snijstroom (figuur 3), waarbij in beide kanalen stents worden geplaatst ter bescherming tegen oedemateuze obstructie van de kanaalopeningen (figuur 4). APC behandeling van de randen of kleine bloedende gebieden is soms nodig. Gegevens van een multicenter, retrospectieve serie van Catalano et al hebben een incidentie van pancreatitis van 17% vastgesteld bij patiënten bij wie geen stent was geplaatst, versus 3,3% bij patiënten die profylactische stenting van de pancreaskanalen ondergingen. Bovendien daalde de latere stenose van de PD sfincterotomie van 18,4% van de patiënten tot 1,1% bij patiënten die profylactische stenting ondergingen. Hoewel vroege en late biliaire complicaties vergelijkbaar waren tussen patiënten die wel en patiënten die geen biliaire stenting ondergingen, hebben vroege periodes van cholangitis en cholestase mijn praktijkpatroon veranderd ten gunste van protheseplaatsing bij de meeste patiënten.

Resultaten

Er zijn nu talrijke series die suggereren dat thermische ablatie van de papil geassocieerd is met een hoger bijwerkingenprofiel, minder effectieve verwijdering van het ampullaire adenoom, en de noodzaak van aanzienlijk meer interventies in vergelijking met papillectomie. Bovendien lijkt er een 3- tot 4-voudig verhoogd risico te zijn voor de uiteindelijke ontwikkeling van maligniteit in vergelijking met papillectomie. Als zodanig zou thermische ablatie een “kleine” rol moeten spelen bij de behandeling van ampullaire adenomen, gewoonlijk om de marges van een resectieplaats “bij te werken” of om het adenomateuze weefsel (micro-adenomen) op de papillectomieplaats te behandelen, dat vaak voorkomt bij het syndroom van Gardner.

Han en Kim hebben een prachtig overzicht van papillectomie gepubliceerd. Hun overzicht omvatte 800 gevallen gepubliceerd als case reports, abstracts en klinische series. Ongeveer een kwart van de patiënten had het syndroom van Gardner en driekwart had sporadische adenomen. De patiënten presenteerden zich met geelzucht, cholangitis, pancreatitis, gewichtsverlies, of chronische cholangitis; of vaker, werden gevonden tijdens screening endoscopieën. Lesies groter dan 3 cm, evenals patiënten met Gardner’s adenomen, hadden minder kans op een succesvolle behandeling op lange termijn, hoewel 80% van de totale patiënten een genezing op lange termijn had. Tot 10% van de patiënten in sommige series bleken een onderliggende maligniteit te hebben, waarvoor definitieve chirurgie nodig was. Procedurele complicaties bedroegen ongeveer 10%, meestal bloedingen of pancreatitis, en het perforatiepercentage varieerde tussen 0% en 3%. Er was één proceduresterfte in deze samengestelde patiëntenreeks.

Follow-Up

Niet alleen moeten patiënten met ampullaire adenomen die endoscopisch zijn geresecteerd, de stent terughalen en de plaats van de papillectomie inspecteren en een biopsie uitvoeren na 4 tot 6 weken, ze hebben ook follow-up op lange termijn nodig. Follow-up omvat een colonoscopie van de basislijn om te verzekeren dat er geen bijkomende colonadenomen zijn, alsmede evaluatie van de ampullectomieplaats met een zijdelings kijkende scoop. Afhankelijk van de patiënt en de veronderstelling van volledige eradicatie van het ampullaire adenoom, moet screening de eerste drie jaar ten minste jaarlijks plaatsvinden, en vaker bij patiënten met onderliggende genetische afwijkingen.

In het overzicht van Han en Kim werd een recidiefpercentage van 15% genoteerd. Dit percentage is op zijn best een schatting, aangezien “recidieven” tussen 1 en 3 maanden na de resectie veel waarschijnlijker verband houden met een onvolledige resectie dan met een echt recidief. Niettemin kan residuele of recidiverende ziekte gewoonlijk gemakkelijk endoscopisch worden behandeld, en de recidiefpercentages zijn waarschijnlijk vergelijkbaar met de 12,5% die werden gemeld bij patiënten die een open chirurgische transduodenale papillectomie ondergingen voor ampullaire adenomen.

Hoewel het duidelijk is dat endoscopische papillectomie bij de meeste patiënten met vatbare laesies de chirurgie heeft verdrongen, is het ook duidelijk dat er laesies zijn die beter chirurgisch kunnen worden behandeld. Hiertoe behoren ulcererende of geïnfiltreerde laesies, patiënten bij wie in de verwijderde specimens een onderliggende maligniteit wordt aangetroffen, Gardner-patiënten bij wie de papil slechts een van de honderden grote en zich uitbreidende C-loop adenomen kan zijn, laesies die zich over een aanzienlijke afstand in de PB-boom uitstrekken en patiënten bij wie het adenoom een aanzienlijk deel van de omtrek van de C-loopwand omvat. De figuren 1 tot en met 4 tonen papillectomie bij een hoogrisicopatiënt die aanzienlijke dysplasie had, maar geen duidelijke maligniteit in zijn geresecteerde specimen.

Excerpted from:

Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.

• Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
• Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
• Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
• Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
• Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
• Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.

• Voor meer informatie over de Curbside Consultation in Gastroenterology serie:
• Bezoek Healio.com/Books/Gastroenterology.