Hypertension 2008
Onlangs is uit studies gebleken dat er een nauw verband bestaat tussen microvasculaire schade in de hersenen en de nieren en de polsdruk of de arteriële stijfheid. Bij het doorbreken van de vicieuze cirkel tussen schade aan kleine en grote slagaders zijn niet alle middelen even goed, aldus Prof. Stéphan Laurent, MD (Afdeling Farmacologie en Inserm U872, Europees Ziekenhuis Georges Pompidou, Parijs, Frankrijk), voorzitter van de ESH in de ESH Presidentiële Lezing.
Pulsgolfsnelheid en centrale druk
Arteriële stijfheid en golfreflecties worden nu algemeen aanvaard als de belangrijkste determinanten van een stijgende systolische en polsdruk in verouderende samenlevingen. De niet-invasieve meting van aortastijfheid, via carotisfemorale pulsgolfsnelheid (PWV) is aanbevolen door de ESH/ESC-richtsnoeren 2007 voor de behandeling van hypertensie, om de omvang van arteriële schade te evalueren en de intensiteit van antihypertensieve behandeling aan te passen.
De meting van PWV wordt algemeen aanvaard als de meest eenvoudige, niet-invasieve, robuuste en reproduceerbare methode waarmee arteriële stijfheid kan worden bepaald. Carotis-femorale PWV is een directe meting, en het komt overeen met het algemeen aanvaarde propagatieve model van het arteriële systeem. PWV wordt gewoonlijk gemeten met de “voet-tot-voet”-snelheidsmethode aan de hand van verschillende golfvormen. De “voet” van de golf wordt gedefinieerd aan het eind van de diastole, wanneer de steile stijging van het golffront begint. De transittijd is de tijd die de “voet” van de golf over een bekende afstand aflegt. Deze worden gewoonlijk transcutaan verkregen aan de rechter gemeenschappelijke halsslagader en de rechter femorale slagader (d.w.z. “carotisfemorale” PWV), en de tijdvertraging (Δt, of transittijd) wordt gemeten tussen de voet van de twee golfvormen. PWV wordt berekend als PWV = D (meters)/Δt (seconden).
De PWV wordt gemeten langs de aorta- en de aorto-iliacale route en is klinisch het meest relevant, aangezien de aorta en de eerste takken ervan datgene zijn wat de linker hartkamer “ziet”, en derhalve verantwoordelijk zijn voor het merendeel van de pathofysiologische effecten van arteriële stijfheid. Carotis-femorale PWV is gebruikt in de meeste epidemiologische studies die de voorspellende waarde van aortastijfheid voor CV-gebeurtenissen aantonen.
De augmentatie-index
De arteriële drukgolfvorm is een samenstelling van de voorwaartse drukgolf die ontstaat door ventriculaire contractie en een gereflecteerde golf. De golven worden gereflecteerd vanuit de periferie, voornamelijk op vertakkingspunten of plaatsen van impedantiemismatch. In elastische vaten van jonge proefpersonen heeft de gereflecteerde golf, omdat de PWV laag is, de neiging tijdens de diastole weer bij de aortawortel aan te komen. In het geval van stijve slagaders bij oudere personen neemt de PWV toe en komt de gereflecteerde golf eerder bij de centrale slagaders aan, waardoor de voorwaartse golf wordt versterkt en de systolische en de polsdruk toenemen. Dit verschijnsel kan worden gekwantificeerd met behulp van de augmentatie-index (AIx) – gedefinieerd als het verschil tussen de tweede en de eerste systolische piek (P2-P1), uitgedrukt als percentage van de polsdruk.
Centrale augmentatie-index en centrale polsdruk hebben onafhankelijke voorspellende waarden laten zien voor sterfte door alle oorzaken bij patiënten met eindstadium nierziekte, en CV-gebeurtenissen bij patiënten die een percutane coronaire interventie ondergingen en bij de hypertensieve patiënten van de CAFÉ-studie.
Het schadelijke effect van lokale polsdruk (PP) is goed aangetoond op grote slagaders, en in mindere mate op kleine slagaders. Verhoogde PP kan hypertrofie, remodellering of rarefactie in de microcirculatie stimuleren, wat leidt tot verhoogde weerstand tegen de gemiddelde flow. Recente studies hebben een nauw verband aangetoond tussen microvasculaire schade in de hersenen en de nieren en hetzij de polsdruk, hetzij de arteriële stijfheid. Er zijn inderdaad significante en onafhankelijke verbanden aangetoond tussen carotisstijfheid en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) bij patiënten met milde tot matige chronische nierziekte, tussen brachiale polsdruk en GFR bij oudere patiënten met nooit behandelde geïsoleerde systolische hypertensie, en tussen arteriële stijfheid en cognitieve stoornissen bij oudere proefpersonen die een geriatrische polikliniek bezochten.
Een te doorbreken vicieuze cirkel
Een vicieuze cirkel tussen schade aan kleine en grote slagaders kan als volgt worden geïllustreerd:
- verhoogde wand-tot-lumen verhouding en rarefactie van kleine slagaders zijn belangrijke factoren voor een toename van de gemiddelde bloeddruk;
- de hogere gemiddelde bloeddruk verhoogt op zijn beurt de stijfheid van grote slagaders, door de belasting van stijve componenten van de slagaderwand bij hoge bloeddrukniveaus;
- de toegenomen stijfheid van de grote slagaders is een belangrijke determinant van de toegenomen PP, die op zijn beurt de kleine slagaders beschadigt, zoals hierboven gezien, en de ontwikkeling van linker ventriculaire hypertrofie, carotis intima-media verdikking en plaque ruptuur bevordert.
Van deze verschillende soorten doelorgaanschade is aangetoond dat zij verband houden met CV-gebeurtenissen. Een antihypertensieve behandeling moet deze vicieuze cirkel doorbreken om de mogelijkheden te vergroten de schade aan de doelorganen om te keren en het risico op CV-incidenten te verminderen. Niet alle farmacologische klassen zijn in dit opzicht gelijk. Van ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten, diuretica en calciumkanaalblokkers is herhaaldelijk aangetoond dat zij de arteriële stijfheid, de centrale bloeddruk en de augmentatie-index, en de schade aan de kleine slagaders verminderen. Niet-vasodilaterende bètablokkers hebben daarentegen tegengestelde effecten, d.w.z. zij verhogen de centrale bloeddruk en de augmentatie-index en verminderen de schade aan de kleine slagaders niet.
Deze farmacodynamische gegevens kunnen worden vergeleken met grote klinische resultatenonderzoeken. In de LIFE- en studies bleken respectievelijk behandelingen op basis van losartan en amlodipine effectiever te zijn dan behandelingen op basis van atenolol voor het verminderen van CV-gebeurtenissen. Alles bij elkaar suggereren deze gegevens ook dat therapie op basis van brachiale slagaderregistraties het effect van bètablokkerende geneesmiddelen op de centrale aortasynstolische bloeddruk kan overschatten en de effectiviteit van ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten, diuretica en calciumkanaalblokkers kan onderschatten.