De beschikbaarheid van verschillende nieuwe directe orale anticoagulantia (DOAC’s) maakt het systeem van trombosediensten, dat werd opgezet om de toediening van warfarine te ondersteunen, niet overbodig, maar geeft eerder de aanzet tot een “herdefiniëring” van wat deze diensten kunnen doen om de veiligheid van de patiënt in ruimere zin te verbeteren, aldus een van de gezichtspunten.
.JPG)
Een vernieuwde trombosedienst zou drie centrale taken hebben: selectie van de meest geschikte behandeling, vermindering van ernstige bloedingsrisico’s en verbetering van de therapietrouw, schrijven Geoffrey Barnes, MD (University of Michigan Medical School; Ann Arbor), en collega’s in een overzicht dat deze week online is gepubliceerd in Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
“Antistollingskliniekondersteuning en -consultatie moet worden gebruikt om veilige, hoogwaardige antistollingszorg te garanderen,” zeggen ze.
In de Verenigde Staten zijn meer dan 3.000 antistollingsklinieken actief om met warfarine behandelde patiënten met A-fib, veneuze trombo-embolie en mechanische klepververvanging te ondersteunen met voortdurende laboratoriummonitoring en dosisaanpassingen als dat nodig is. Het is aangetoond dat het systeem bezoeken aan de spoedafdeling, ziekenhuisopnames en trombo-embolische complicaties voorkomt.
Sinds 2009 zijn vierDOAC’s goedgekeurd-dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim),rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals), apixaban (Eliquis;Bristol-Myers Squibb), en edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo). Deze geneesmiddelen vereisen geen INR-controle en frequente dosisaanpassingen, waardoor velen de voortdurende noodzaak van antistollingsklinieken in twijfel trekken, schrijven de auteurs.
“In plaats van het belang van antistollingsklinieken te verminderen, denken wij echter dat het groeiende aantal DOAC’s een dringende behoefte creëert aan uitbreiding van de traditionele rol van de antistollingskliniek,” zeggen zij.
Een nieuwe trombosedienst zou kunnen helpen bij de beslissing over het meest geschikte geneesmiddel en de meest geschikte dosis voor een specifieke patiënt, door gebruik te maken van de expertise van de gespecialiseerde apothekers en verpleegkundigen die daar al werken, zeggen Barnes en collega’s.
Diezelfde gespecialiseerde kennis zou dan kunnen worden gebruikt tijdens langdurige monitoring om ernstige bloedingsrisico’s te beperken die zich kunnen ontwikkelen als gevolg van een verslechterende nierfunctie en om te navigeren in de noodzaak om de antistolling te stoppen wanneer patiënten procedures nodig hebben. “De tijd die nodig is om een antistollingsmiddel te stoppen voor en na een procedure varieert sterk, afhankelijk van de medicatie, de nierfunctie van een patiënt en het bloedingsrisico van de voorgestelde procedure,” merken de auteurs op.
En ten slotte zou de bijgewerkte kliniek de therapietrouw aan het gekozen behandelingsregime kunnen aanmoedigen door te dienen als een centrum waar vragen en zorgen van patiënten continu worden behandeld, zeggen ze.
Belemmeringen voor de overgang
Het veranderen van de rol van trombosediensten zou aanpassingen van de gebruikelijke praktijkpatronen vereisen en mogelijk een herziening van het institutionele beleid “om gespecialiseerde verpleegkundigen en apothekers in staat te stellen deze specifieke klinische scenario’s te beheren,” wijzen Barnes en collega’s erop.
Maar de belangrijkste uitdaging is van financiële aard. “Met het toenemende gebruik van DOACs, kunnen gezondheidszorgsystemen en verzekeraars in de verleiding komen om het gebruik van antistollingsklinieken te ontmoedigen en niet voor deze diensten te betalen,” schrijven de auteurs. “
Het overwinnen van deze economische belemmering kan afhangen van het omvormen van trombosediensten tot bredere medicatieveiligheidsklinieken die een breder spectrum van patiënten met cardiovasculaire aandoeningen behandelen die worden behandeld met risicovolle geneesmiddelen. Dat zou bijvoorbeeld patiënten omvatten die mineralocorticoïdreceptorantagonisten gebruiken voor hypertensie of hartfalen of die amiodarone gebruiken voor de beheersing van hartritmestoornissen.
“Een medicatieveiligheidskliniek zou gebruikmaken van de bestaande infrastructuur van de antistollingskliniek van verpleegkundige en apothekersdeskundigen die zijn ontworpen voor longitudinale medicatiebewaking om complicaties van een verscheidenheid van effectieve, maar potentieel gevaarlijke, cardiovasculaire medicijnen te verminderen,” zeggen de auteurs. “Op deze manier zou de zakelijke rechtvaardiging ter ondersteuning van een medicatieveiligheidskliniek nog groter zijn dan die van een meer eng gerichte antistollingskliniek.”
Bron:
Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB.Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epubahead of print.
Gerelateerde verhalen:
- Pharmaceuten kunnen substantiële variatie in Dabigatran-trouw helpen verbeteren
- Slechte therapietrouw bij Dabigatran gebruikelijk, gekoppeld aan slechtere klinische uitkomsten
- Nonvalvulaire A-fib-patiënten blijven vaker op Dabigatran dan op Warfarin