De piekincidentie van acute appendicitis treedt op in het tweede decennium van het leven, terwijl het ongebruikelijk is om appendicitis te zien bij kinderen jonger dan 3 jaar. De incidentie is ongeveer 2,3% van alle kinderen met acute appendicitis in deze jonge leeftijdsgroep . Het onvermogen van een jong kind om te communiceren met de ouders of clinici, atypische presentatie, en andere geassocieerde ziekten kunnen de diagnose vertragen. Dus, geperforeerde appendices kunnen reeds aanwezig zijn in 60-100% wanneer de diagnose wordt gesteld bij jonge kinderen. Sommige chirurgen gaven de voorkeur aan onmiddellijke operaties, ook al waren de intra- en postoperatieve complicaties groter, omdat de anatomische onrijpheid en een ontoereikende omentalisatiebarrière van jonge kinderen zou kunnen leiden tot diffusie van appendiceale ontsteking. Sommige studies hadden echter gemeld dat het vermogen om intraperitoneale ontstekingsprocessen te lokaliseren goed ontwikkeld was. Een appendix massa wordt ontdekt op het moment van presentatie bij ongeveer 33 tot 50% van de jonge kinderen onder de 3 jaar.
Hoewel sommige reviews melden dat antibiotische therapie veilig en effectief is, blijft de eerstelijns behandeling van acute appendicitis appendectomie, vooral laparoscopische appendectomie. De beste behandelingsstrategie voor APA is zeer omstreden. Onmiddellijke appendectomie kan technisch veeleisend zijn omwille van de vervormde anatomie en de moeilijkheden om de appendiceale stomp te sluiten omwille van de ontstoken weefsels. Het is zeldzaam, maar het komt voor dat de exploratie moet eindigen in een ileocaecale resectie of een rechtszijdige hemicolectomie vanwege de technische problemen of een vermoeden van maligniteit vanwege de vervormde weefsels. Niet-operatieve behandeling wordt dus voorgesteld wegens een goed en uitvoerig gedocumenteerd succespercentage. De nadelen van niet-operatieve behandeling zijn dat de eigenlijke pathologie onduidelijk blijft en dat appendicitis kan “terugkomen” na een succesvolle niet-operatieve behandeling. Veel onderzoeken gaven aan dat de risico’s van recidief en onopgemerkte ernstige ziekten zeer laag waren en ondersteunden de niet-operatieve behandeling . In 2015 suggereerde de World Society of Emergency Surgery Jerusalem-richtlijnen ook dat niet-operatief beheer een redelijke eerstelijnsbehandeling was voor APA . Weber en Di Saverio pleitten voor een klinische aanpak die is afgestemd op de omstandigheden van de individuele patiënt en die de situationele realiteit van elke patiënt weerspiegelt . Deze onderzoeken richten zich echter voornamelijk op volwassenen en oudere kinderen. Er bestaat weinig ervaring met de niet-operatieve behandeling van APA bij kinderen jonger dan 3 jaar.
Het succespercentage voor niet-operatieve behandeling van APA was 94% tijdens de eerste 3 levensjaren in ons onderzoek. Dit is vergelijkbaar met eerdere onderzoeken dat het slagingspercentage varieerde van 84 tot 98% bij volwassenen en kinderen. De postoperatieve complicaties van onmiddellijke appendectomie waren duidelijk hoger, en laparoscopische appendectomie kwam significant minder voor bij kinderen jonger dan 3 jaar. Hieruit bleek dat de niet-operatieve behandeling van APA superieur is aan onmiddellijke appendectomie bij kinderen jonger dan 3 jaar.
Drie kinderen met APA reageerden niet op de niet-operatieve behandeling. Twee van hen keerden terug naar het ziekenhuis en hadden intraveneuze antibiotica en een opname van 5 dagen nodig vanwege recidiverende pijn. Eén kind verslechterde tijdens de antibioticatherapie en moest vroegtijdig worden geapendectomeerd. Het percentage vroegtijdige appendectomie was slechts 2% tijdens de niet-operatieve behandeling bij jonge kinderen jonger dan 3 jaar. Ons hoge succespercentage van niet-operatieve behandeling zou verband kunnen houden met onze niet-operatieve strategie. Gegeneraliseerde peritonitis of duidelijke darmobstructie was uitgesloten van de niet-operatieve behandeling van APA. Onder deze klinische omstandigheden was het volgens onze ervaringen moeilijk om APA bij oudere kinderen te behandelen.
Een appendicoliet, of fecaliet, bestaat uit geïnsisserd fecaal materiaal, slijm met ingesloten calciumfosfaat, en anorganische zouten. De appendicoliet wordt al lang gezien als een belangrijke oorzaak van APA. Wanneer een appendicoliet aanwezig was bij APA, werd aangenomen dat dit het falen van niet-chirurgische therapie voorspelde en werd onmiddellijke appendectomie voorgesteld. Echter, sommige onderzoeken geven aan dat APA met een appendicolith niet-operatief kan worden behandeld en dat onmiddellijke appendectomie niet nodig is bij oudere kinderen. Voor zover wij weten, is niet-operatief beheer van APA met een appendicoliet niet systematisch gerapporteerd bij kinderen jonger dan 3 jaar.
Met betrekking tot de invloed van appendicolieten op de niet-operatieve behandeling van APA, waren het percentage diarree en CRP-niveaus hoger in de appendicolietgroep in vergelijking met de geen appendicolietgroep; deze hebben echter geen invloed op de niet-operatieve behandelingsresultaten, waaronder de ziekenhuisopname en het algehele succespercentage. Het niet-operatieve succespercentage van de appendicolietgroep was 96,3%. Vandaar dat APA met een appendicoliet niet-operatief kan worden behandeld en dat de aanwezigheid van een appendicoliet geen invloed heeft op het therapeutische effect bij jonge kinderen jonger dan 3 jaar.
Het is toegestaan om appendicitis bij kinderen te diagnosticeren met CT-scan in ons land en Simanovsky N et al. hadden gemeld dat niet-diagnostische of equivocale US bij de evaluatie van acute buikpijn bij kinderen jonger dan 10 jaar waarschijnlijk voldoende is om de extra CT-stralingsbelasting te rechtvaardigen. Bij de meeste jonge kinderen werd een CT-scan gedaan omdat de ultrasonische diagnose onzeker was, er weinig ervaring bestond met de niet-operatieve behandeling van APA, en het effect van een appendicoliet op de klinische resultaten onduidelijk was. De diagnostische prestaties van US hangen af van de techniek van de onderzoekers, en het is niet altijd gemakkelijk om de aan- of afwezigheid van een appendicoliet bij APA te detecteren. Nu was het gebruik van CT-scan duidelijk verminderd in ons ziekenhuis vanwege het hogere succespercentage voor niet-operatieve behandeling en geen correlatie tussen klinische resultaten en de aanwezigheid van appendicolith als APA kon worden gediagnosticeerd door US.
Deze review heeft enkele beperkingen. Het was een single-center onderzoek. Het aantal patiënten was klein vanwege de lagere morbiditeit en de hogere preoperatieve misdiagnose. Een andere beperking was dat de gegevens retrospectief werden verzameld. Dit kan hebben geleid tot een zekere mate van bias. Aanvullende prospectieve studies met een groter aantal proefpersonen zijn nodig om onze conclusies over het optimale beheer van APA bij jonge kinderen te valideren.