OB-GYN CMU

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominale hysterectomie)

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominale hysterectomie)

พญ. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

Adominale hysterectomie เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ไดั้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก keizersnede (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ uterus leiomyoma (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometriose/adenomyose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynaecologische maligniteit (มะเร็งทางนรีเวช) Abdominale hysterectomie เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginale hysterectomie) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดชองทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องสองช่องท้อง (laparoscopische hysterectomie) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-geassisteerde hysterectomie) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobiditeit) , อัตราการตาย (beweeglijkheid) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominale hysterectomie ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ abdominale hysterectomie ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginaal และ laparoscopisch hysterectomie abdominale hysterectomie ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด abdominale hysterectomie ที่มากท่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Bdominale Hysterectomie (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Vaginale Hysterectomie (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoscopische hysterectomie (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robotische hysterectomie (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Totale hysterectomie (การตัดอกั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervicale hysterectomie (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radicale hysterectomie (การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosacraal ligament , cardinaal ligament และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Benaardige ziekte

1. Uterus leiomyoom(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometriose/Adenomyose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Ongewoon bloedverlies in de baarmoeder (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Baarmoederverzakking (มดลูกหย่อน)

Preventieve en invasieve ziekte

1. Endometriumhyperplasie met atypie
2. Adenocarcinoom in situ van de baarmoederhals
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ baarmoeder, baarmoederhals, epitheliaal ovarium, eileidercarcinoom

Acute aandoening

1. Postpartum bloeding (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-eierstokabces (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไ่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotica

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี abdominale hysterectomie?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครัภ์ 12 สัปดาห์
2. Cervicale vleesboom of cervicale vergroting (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexale massa (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Extensieve endometriose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Afzetting door vorige buikoperatie of bekkenontsteking (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Supracervicale hysterectomie (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (preoperatieve evaluatie)

1. คำแนะนำกอ่นการผ่าตัด (preoperatieve counseling)

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (risico-evaluatie)

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.3 การตัดปากมดลูก (supracervicale/totale hysterectomie)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (preoperatieve voorbereiding)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (preventie van infectie van het operatiegebied)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (intraveneuze antibiotica)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาีท่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (eerstelijns-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากว่า 120 กิโลกรั ในกรณีที่ผู้ปวยแพ้ยากลุ่ม cephalosporine, penicilline แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (tweede-lijns geneesmiddel) คือ การรวมกันระหว่าง clindamycine หรือ metronidazol กับ gentamicine หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารงที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม tweede-lijn จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperatieve dosis) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dosis แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (overmatig bloedverlies >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง antibiotische profylaxe regimes ในผู้ป่วยที่ีม onmiddellijke overgevoeligheidsreacties op penicilline

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (huidpreparaat)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (elektrische tondeuse) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% chloorhexidinegluconaatoplossing ร่วมกับ 70% isopropylalcohol พบว่า การใช้ chloorhexidine-alcohol ดีกว่าการใช้ povidon-jodium และ jodium-alcohol

3. Vaginaal preparaat

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% chloorhexidinegluconaat และ povidon-jodiumoplossing การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ steriele zoutoplossing แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิมเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (veneuze trombo-embolie profylaxe)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( veneuze trombo-embolie; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (diep veneuze trombose; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (longembolie; PE) gynaecologische chirurgie ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด veneuze trombo-embolie ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด thrombo-embolie ใน gynaecologische chirurgie โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mechanische maatregel) ได้แก่ compressiekous, intermitterende pneumatische compressie (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (farmacologisch) ได้แก่ laaggedoseerde ongefractioneerde heparine (UFH), heparines met een laag molecuulgewicht (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด thromboembolisme ใน gynaecologische chirurgie

Risico-inschatting	Aanbeveling
zeer laag risico op VTE (0.5%) Rogers score 7; Caprini score 0	vroeg ambulant
laag risico voor VTE (1.5%) Rogers score 7-10; Caprini score 1-2	mechanische profylaxe (bij voorkeur met IPC)
gematigd risico op VTE (3.0%) Rogers score 10; Caprini score 3-4 geen hoog risico op grote bloedingen	LMWH of LDUH of mechanische profylaxe (bij voorkeur met IPC)
gematigd risico op VTE (3.0%) Rogers score 10; Caprini score 3-4 hoog risico op grote bloedingen	mechanische profylaxe (bij voorkeur met IPC)
hoog risico op VTE (6.0%) Caprini score 5 geen hoog risico op grote bloedingen	LMWH of LDUH plus compressiekous of IPC
hoog risico op VTE (6.0%) Caprini score 5 hoog risico op grote bloedingen	mechanische profylaxe (bij voorkeur met IPC) totdat het risico op bloedingen afneemt en met farmacologische profylaxe kan worden begonnen
hoog-risicoVTE-risicopatiënten die een operatie voor kanker ondergaan geen hoog risico op grote bloedingen	LMWH verlengde duur (vier weken) indien geen risico op grote bloedingen

LMWH: heparine met laag moleculair gewicht LDUH: laaggedoseerde ongefractioneerde heparine (UFH) IPC: intermitterende pneumatische compressie

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด trombo-embolie ใน gynaecologische chirurgie

	LMW heparine (laag moleculair gewicht heparine) 40 mg enoxaparine	Lage-dosis UFH (lage-dosis ongefractioneerde heparine) 5,000 eenheden
เวลาท่ให้	– ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง	-ให้ 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด แต่ถ้ากังวลเรื่องของ intraoperatieve bloedingen สามารถให้ 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดได้ – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด gematigd risico: ให้ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 วัน hoog risico: ให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 3 วัน
ข้อดี/ข้อสีย	– ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง – มีราคาแพง	– ราคาถูก – -ทำให้เกิด heparine-geïnduceerde trombocytopenie ต้องเฝ้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Chirurgische technieken voor abdominale hysterectomie)

1. Positie จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Vagina en perineum voorbereiding ใช้ antiseptische oplossing ทำความสะอาดบริเวณ vagina en perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Buikpreparaat ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง voorste dij ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptische scrub และตามด้วย antiseptische oplossing โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Huidincisie การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ abdominale hysterectomie voor goedaardige ziekte จะลงแผลผ่าตัดแบบ lage transversale incisie (Pfannenstiel incisie) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น kwaadaardige ziekte มักลงแผลผ่าตัดแบบ lage middellijn incisie เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Abdominale exploratie เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะี่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ lever, galblaas, milt, nier, darm, retroperitoneale lymfeklier ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (trendelenburgligging) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Retractor keuze en plaatsing retractor (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ύท่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominale hysterectomie คือ Balfour และ de O’connor-O’ sullivan retractors ส่วน Bookwalter retractor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Hysterectomietechniek

Stap 1 Elevatie van de baarmoeder ใช้ Kocher-klemmen จับ ronde ligamenten en utero-eierstokbanden บริเวณใกล้กับ cornu van baarmoeder ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก bekken (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Elevatie van de baarmoeder

Stap 2 Ronde ligament ligatie en transectie ดึง baarmoeder ไปด้านตรงข้ามกับข้างท่ีจะทำ rond ligament ligatie en transectie เพื่อทำให้ rond ligament ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin klemmen ตัวแรก จับ rond ligament และใช้ Zeppelin-klemmen ตัวที่ 2 จับ rond ligament บริเวณใกล้กับ baarmoeder โดยแยก eileider, utero-eierstokbanden ออกไป และทำการผูก rond ligament ด้วย hechting ligatie โดยใช้ nummer 0 vicryl (vertraagd resorbeerbare hechtdraad ) และใช้ Metzenbaum schaar ตัดระหว่าง klemmen ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ breed ligament เป็น 2 ส่วนคือ voorste en achterste blad van breed ligament (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Ligamentum rond en transectie

Step 3 Dissectie van vesicouterine peritoneum เมื่อ rond ligament ถูกตัด จะเห็นแนว vesicouterine plooi ระหว่าง blaas และ baarmoeder ใช้กรรไกรตัด peritoneum ไปตามแนว vesicouterine plooi ซึ่งเป็น bloedarme ruimte และแยก peritoneum ทั้งสองออกจากกัน (รูปที 3) ต่อไปคือการแยก blaas ออกจาก voorste baarmoederhals โดยทำได้ 2 วิธี คือ stompe dissectie และ scherpe dissectie โดย stompe dissectie ทำได้โดยการใช้ spons tang ดัน blaas ลงไปด้านล่างต่อ cervix หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี stompe dissectie มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บตอ blaas ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค scherpe dissectie หลังจากนั้นกลับไปทำ stap 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissectie peritoneum van vesicouterine plooi

Step 4 Ureter identificatie ต่อไปทำการ dissecteren anterieur en posterieur blad van breed ligament ซึ่งข้างใต้ต่อ breed ligament เป็น los areolair weefsel เมื่อ dissect เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateraal เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvic ligament en iliacale vaten, externe iliacale slagader จะวางตัวอยู่ mediaal aspect ต่ psoasspier สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ stompe dissectie los alveolair weefsel เมื่อไล่ตาม externe iliacale slagader ขึ้นไปจะพบกับ gemeenschappelijke iliacale slagader โดยมี ureter ข้ามผ่าน common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ mediaal blad van het brede ligament (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Ureter identificatie

Step 5 Utero-eierstokvat en eierstokvat (infundibulopelvische ligament) ligatie

ในกรณีท่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (behoud van de eierstokken) ใช้ gebogen Heaney of Ballantine klemmen จับบริเวณ utero-ovariële ligament en eileider และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก dubbele ligatie โดยใช้ nummer 0 vicryl ในกรณีท่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ gebogen Heaney- of Ballantine-klemmen จับบริเวณ infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก dubbele ligatie โดยใช้ nummer 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนี้คือเนื่องจากตำแหนง anatomie ที่ใกล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ verwonding ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ ureterisch letsel ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ ligatie van de baarmoederslagader และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginale fornix

รูปที่ 5 Utero-ovariumligament transectie

รูปที่ 6 A Het infundibulopelvische ligament wordt dubbel afgeklemd, en de eierstokvaten worden tussen de klemmen doorgesneden.
B De proximale pedikel wordt afgebonden met hechtdraad

Stap 6 Blaasmobilisatie ใช้ Metsenbaumschaar of Bovie ตัดเลาะแยก blaas ออกจาก onderste baarmoedersegment en baarmoederhals ให้ blaas vrij และสามารถ bewegen ได้ง่าย

Stap 7 Baarmoedervat ligatie ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ baarmoedervat ligatie เพื่อยืด onderste ligament van baarmoeder ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolair weefsel บริเวณ baarmoederslagader จะสามารถมองเห็น baarmoederslagader ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ intern cervicaal os และมองเห็น ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateraal เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, of Masterson klemmen หนีบบริเวณ baarmoederslagader ที่อยู่บริเวณ knooppunt ของ baarmoeder en baarmoederhals ตัดและทำการผูกด้วย nummer 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A De baarmoedervaten zijn geskeletonneerd.
B Een gebogen Heaney-klem wordt gebruikt om het aan de baarmoeder grenzende bloedvat af te klemmen. Ze worden afgebonden met een dubbele hechting.

Stap 8 Incisie van het achterste peritoneum ตัดบริเวณ achterste peritoneum ซึ่งเพื่อทำให้ achterste baarmoedersegment หรือ cervix แยกออกจาก rectum ในกรณีท่ีมพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง onderste baarmoedersegment/baarmoederhals กับ blaas/rectum โดยจำเป็นต้องทำ scherpe dissectie เพื่อแยกสองส่วนอกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ bloeding ตามา อาจจะต้องพิจารณาทำ supracervicale hysterectomie (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incisie van het peritoneum achteraan

Stap 9 Kardinaal ligament ligatie เมื่อ baarmoeder ส่วนด้านหน้าแยกจาก blaas และด้านหลังแยกจาก rectum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด kardinaal ligament โดยใช้ rechte Heaney of Zeppelin klemmen จับบริเวณ kardinaal ligament ห่างจาก uterus ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ baarmoeder ตัด และผูกด้วย nummer 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginale junctie (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนน้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างอกมาทางด้าน lateraal เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Kardinaal ligament transectie

Step 10 Uterosacrale ligament ligament ligation ใช้ klemmen จับ uterosacraal ligament ใกล้กับ uterus ตัด และผูกด้วย nummer 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosacraal ligament transectie en ligatie

Stap 11 Verwijdering van de baarmoeder ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervix ใช้ bocht Heaney klemmen หนีบบริเวณใต้ตอ cervix ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด korte vagina โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ klemmen ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ curve schaar ตัดเหนือ klemmen และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incisie vaginaal gewelf dicht bij baarmoederhals en verwijdering van de baarmoeder

Step 12 Vaginabuff sluiting เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ vaginabuff ด้วยเทคนิค figuur van acht (รูปที่ 12) และเย็บเชือม cardinal และ uterosacraal ligament กับ vagina manchet ด้วยเทคนิค Heaney suture ligature ซึ่งช่วย ondersteuning vaginale apex มีการศึกษาพบว่า twee-laagtechniek vaginale manchet sluiting ลดอัตราการเกิด vaginale manchet dehiscentie และ mesh exposure หลังจาก sacrocolpopexy

รูปที่ 12 De vaginale manchet wordt vervolgens gesloten met een achtvormige hechting in het midden

Stap 13 Irrigatie en hemostase ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normale zoutoplossing ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedikel ถ้ามี actieve bloeding ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย resorbeerbare hechtdraad 3-0 หรือ electrocautery เช็ค blaas, rectum และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Step 14 Buiksluiting ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ weefseltrauma ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค running locking โดย monofilament vertraagd resorbeerbare hechtdraad พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลือนบริเวณแผลผ่าตัด (chirurgische hernia) และเย็บปิดผิวหนังแบบ subcuticulaire hechting

การดูแลหลังการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominale hysterectomie

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperatieve complicatie)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (blaasletsel) พบได้บ่อยี่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (darmletsel) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (letsel aan de dunne darm)
• การบาดเจ็บต่อไต (letsel aan de urineleider) พบ 0.1-0,5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ baarmoederslagader และ eierstokslagader (infundibulopelvische ligament)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (postoperatieve complicatie)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (operatiewondinfectie) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (bekkeninfectie) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urineweginfectie) และปอดอักเสบติดเชื้อ (longontsteking )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesicovaginale fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมการบาดเจ็บของ nervus ilioinguainalis และ iliohypogastrische zenuw โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstiel incisies

เอกสารอ้างอิง

• (2009). “ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease.” Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). “ACOG Praktijkbulletin Nr. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures.” Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). “Preoperative Mechanical Bowel Preparation for Abdominal, Laparoscopic, and Vaginal Surgery: A Systematic Review.” J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. en M. M. Karram (2011). Atlas van bekkenanatomie en gynaecologische chirurgie. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. and E. Novak (2012). Berek & Novak’s gynaecology. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. and Gynecologists (2007). “ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.” Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. and F. A. Valea (2011). “Perioperative bowel management for gynecologic surgery.” Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). “Peritoneale sluiting versus geen peritoneale sluiting voor patiënten die niet-obstetrische abdominale operaties ondergaan.” Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). “Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.” Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). “Abdominale vaginale manchetsluiting: tweelagige techniek en klinische implicaties.” American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. en J. A. Rock (2015). Te Linde’s operatieve gynaecologie. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). “Nr. 109-Hysterectomie.” J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). “Chloorhexidine-Alcohol Vergeleken Met Povidon-Iodium voor Preoperatieve Topische Antisepsis voor Buikhysterectomie.” Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

• < Prev